Nyelvrák
Nyelvrák ez a szájüregi rosszindulatú daganatok leggyakoribb formája. Jelentős közegészségügyi probléma, fokozott halálozással és morbiditással. Az ilyen típusú rák előfordulása és prevalenciája a földrajzi területtől függően változik, a lakosság kockázati tényezőknek való kitettségének különbsége miatt. A férfiakat gyakrabban érinti, mint a nőket, a nők aránya: 2: 1 férfi. Az Egyesült Államokban a nyelvrák az évente diagnosztizált összes rák 2% -át teszi ki Európában az összes rák 5% -át teszi ki.
Ez az eltérés az e régiók közötti különböző társadalmi és kulturális szokásokhoz kapcsolódik, mint például a rágógumi, a dohányzás és az alkoholfogyasztás. Indiában világszerte a nyelvrák gyakorisága a legmagasabb, 50%, az emberek rágódási szokása miatt. bételdió, rákkeltő élelmiszer.
etiológiája
Dohányzó
Ez a legfőbb halálok az Egyesült Államokban és felelős 5-ből 1 nyelvi rákos haláleset. Az összes lehetséges etiológiai tényező közül a nyugati világban, A nyelvrák a dohány és a dohánytermékek fogyasztásával függ össze legerősebben. Számos tanulmány kimutatta, hogy a nyelvrákban és más szájüregi rákban szenvedő betegek körülbelül 90% -a dohánytermékeket használ, és ezeknek a daganatoknak a relatív kockázata növekszik a elszívott cigaretták mennyiségével és a dohányzás időtartamával együtt. A szájüregi daganatok előfordulása 6-szor magasabb a dohányzók körében, mint a nem dohányzóké. A tonhalnak való kitettség a szájnyálkahártya progresszív szövettani elváltozásait okozza. Hosszú dohányterhelés után ezek a változások neoplasztikus átalakulást okoznak, elsősorban a p53 antionkogén mutációi miatt, amelyek csökkentik aktivitását, ezáltal növelve a neoplasztikus sejtek szaporodási képességét.
A szájüreg szövetének neoplasztikus átalakulása lehet megállt, sőt visszafordítható ha a beteg leszokik a dohányzásról.
Egy másik tanulmány, amely megerősítette a dohányzás részvételét az ilyen típusú rák etiopatogenezisében, azt mutatta, hogy azoknak a betegeknek a 40% -ánál, akik a kezeléssel felszámolt orális rák kialakulása után folytatták a dohányzást, később ismét orális rák alakult ki. A kezelés után a dohányzást abbahagyó betegek között csak 6% -nál fordult elő ismét rák.
A fiatal felnőttek körében egyre növekvő szájüregi rák előfordulása összefüggésben áll hosszan tartó passzív dohányzás.
alkohol
Egyéb tényezők
Használat bétel dió rendkívül gyakori Indiában és az ázsiai kontinensen, ahol naponta emberek milliói fogyasztják ezt a gyümölcsöt, amely rendkívül irritálja a szájnyálkahártyát, ezért rákkeltő.
Nyelvrákos betegeknél számoltak be róla a tumor szupresszor gének deléciói és mutációi. A nitrozaminok a dohányban jelen lévő leggyakoribb rákkeltők, amelyek DNS-károsodást okozhatnak, amely pontmutációkhoz vezet. Ezek a pontmutációk a tumor szuppresszor gének aktivitásának zavarához vezetnek, amelyek a leggyakrabban érintettek a 17. kromoszómán található p53 gén. A laphámrákhoz kapcsolódó egyéb onkogének c-myc és erb-b1.
Humán papillómavírus epithelialis tropizmusú DNS-vírus, és a karcinogenezis másik etiológiai ágense azáltal, hogy az általa behatolt sejteket rosszindulatú fenotípusú sejtekké transzformálja. Humán papilloma vírust mutattak ki szájüregi dysplasia, leukoplakia és szájüreg rákos betegeknél.
Plummer-Vinson szindróma (hidroklorid, vashiányos vérszegénység és a szájüreg, a garat és a nyelőcső nyálkahártya-atrófiája) a szájüregi rák megnövekedett kockázatával járt.
Tanulmányok azt sugallják Az A- és C-vitamin karotinoidokkal történő együttes alkalmazása védelmet nyújthat a szájüregi hámrák ellen. A riboflavinhiány és a vashiány diszpláziás változásokat okoz a szájnyálkahártyában, ezt az alkoholistáknál előforduló nyelvrák magas gyakorisága magyarázza, az alkoholizmus riboflavinhiánnyal jár.
Kórélettan
A szájüregi daganatok 90% -a laphámrák. A nyálmirigy sejtjeiből származó más típusú karcinómák is léteznek. A limfómák, melanómák és szarkómák nagyon ritkán fordulnak elő a nyelvben.
Premalignus elváltozások
Leukoplakia és erythroplakia azok a elváltozások, amelyekben a legnagyobb a rosszindulatú átalakulás lehetősége. Határidő leukoplakie meghatározza a megjelenését fehér plakkok a nyelvnyálkahártyán. A leukoplakia általában 40 éves kor körül kezdődik, a legmagasabb előfordulási arány 50 év. Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél. Sok más szisztémás betegség és helyi gyulladás jelentkezhet leukoplakia esetén (candida, pemphigus, lichen planus, lupus), ezért szigorú differenciáldiagnózist kell végezni a rákos betegek időben történő felismerése érdekében.
A leukoplakia átalakulásának aránya, amely premalignus elváltozás a rákban, 1% és 17,5% között változik, átlagosan 4,5-6%. Az eróziós leukoplakia és a nodularis leukoplakia esetében van a legnagyobb a rosszindulatú transzformáció kockázata.
Eritroplakia egy vörös-lila lepedék, amely a száj nyálkahártyáján jelenik meg, és szintén rákot megelőző elváltozás, azonban néhány szerző szerint a tünetmentes nyelvi rák legkorábbi jele.
Laphámsejtes karcinóma
Klinikai kép
A nyelv rosszindulatú daganatai jelentősen megnövekedhetnek a tünetek megjelenése előtt. A daganatok körülbelül háromnegyede a nyelv mobil részén található és gyakran jól differenciáltak. A szövet belső síkjainak viszonylagos lazasága miatt, amelyek elválasztják a nyelv belső izmait a felszínes részektől, a rákos sejtek gyorsan terjedhetnek és a rák csak akkor válhat tünetessé, ha a daganat mérete zavarja a nyelv mobilitását. A pikkelyes sejtes karcinóma előfordulhat a nyelv normális megjelenésű területén, leukoplakiás területen vagy krónikus glossitis területén. Amikor a beteg orvoshoz fordul, a daganat általában több mint 2 cm hosszú, beszéd- és nyelési rendellenességek jelentkeznek. A fájdalom csak akkor jelentkezik, ha a daganat a nyelvi ideget (hypoglossus) is magában foglalja és sugározhat a fülrégióba.
A nyelvrák általában addig hallgat, amíg mélyen be nem hatolnak a nyelvi izmokba. Általában jól differenciáltak. A daganat közvetlen megjelenítésének nehézségei miatt, amikor normális megjelenésű nyelvi területen fordul elő, a tumor átterjedhet a nyelv gyökerére, és nyirokcsomó-metasztázisokat adhat a diagnózis felállítása előtt.
A nyelvi daganatos beteg értékelése a részletes történelem adatok elérése a következőkről:
- dohány- és alkoholfogyasztás
- fájdalom a szájüregben
- fogyás
- dysphagia és odynophagia
- hemoptysis
- otalgia
- diszfónia (rekedt hang)
- a szavak megfogalmazásának nehézségei.
A fogazat gondos vizsgálata szintén fontos, figyelemmel a fogak higiéniájára, figyeljen a fogazat állapotára és az állcsont integritására. A további orvosi problémákkal küzdő vagy gyanított szövődményekkel rendelkező betegeket egy belgyógyászhoz közelebbi értékelésre irányítják. Mivel a műtét az elsődleges kezelési lehetőség, megállapodást kell kötni egy belgyógyásszal, mivel a legtöbb beteg társbetegségben szenved, ami kockázatot jelent a műtétre nézve.
Nagyon fontos felmérni a beteg nyelési képességét és táplálkozási állapotát. Sokan olyan alultápláltságot mutatnak be, amely alkoholfogyasztással vagy alultápláltsággal jár együtt, ami a daganat okozta diszfágia következménye. A páciens hangjában bekövetkező bármilyen változás képes információt szolgáltatni a daganat helyéről és súlyosságáról. A daganat méretének növekedésével a szájüreg anatómiájának deformációját okozhatja, a daganat tömegének légzési problémákat, sőt a felső légutak kompromisszumát okozhatja, ha a beteg későn fordul orvoshoz.
Az anatómia elemei
A nyelv mozgékony része elöl a nyelvi fék és hátul a megkerült papilla határolja. A gyökér a nyelv és a szájpadlás találkozásánál helyezkedik el. Az elkerült papilla mögött a nyelv alapja az oropharynx részévé válik. A nyelvet körülmetélt, filiform és fungiform papillákból álló pikkelyes hám fedi.
A nyelv izmos része három pár belső izomból és három pár külső izomból áll. Külső izmok geniogloss, hiogloss és stylogloss, és meghatározzák a nyelv alakját és helyzetét. A belső izmok trilamináris csoportja amely az alsó nyelvi, függőleges és keresztirányú izmokból áll, felelős a nyelv alakjában bekövetkező változásokért nyelés, rágás és beszéd során.
A nyelvi artéria biztosítja a vérellátást. A külső nyaki artéria egy ága, amely a hyoid csontból indul ki, és mélyen eljut a rajta átfutó hypoglossalis izomba, és több apró ágra oszlik, amelyek vérellátást biztosítanak az ipsilaterális nyelv számára. A nyelvi artéria kontralaterális ágával anasztomizált. A vénás plexus az artériás utat követi, és a nyelv fő vénái a belső jugularis vénába engednek.
Hypoglossalis ideg (koponyaideg XII) elülső útja van a submandibularis mirigyből és a hypoglossalis izomból kiindulva, és idegszálakat küld a külső izmokhoz terminális ágakkal, amelyek eljutnak a belső izmokhoz. A hipoglosszális ideg tehát biztosítja a nyelv motoros beidegzését. A tapintható beidegzést a mandibuláris ideg biztosítja (a trigeminus ideg harmadik ága, amely a koponya V idege). A nyelv érzékszervi beidegzése, így az ízérzetet az akkord timpan ideg biztosítja, az arcideg egyik ága.
Mivel más embriológiai eredetűek, glossopharyngealis ideg (koponya-ideg IX) és felső gége- ideg biztosítja a nyelv tövének érzékeny, motoros és ízlelő beidegzését.
a nyálkahártya nyirokfonat biztosítja a nyelv nyirokelvezetését. Az összes nyirokér elvezet a nyaki nyirokcsomókba, amelyek a digasztrikus és a homohyoid izmok között helyezkednek el. A nyelvrák általában kétoldalúan áttétet ad a nyirokerek közötti meglévő kommunikáció miatt ezért ezen erek anatómiájának megértése kritikus fontosságú a sebész számára, aki a nyelvdaganatos beteg műtéti kezeléséről dönt.
A műtét ellenjavallatai
Laboratóriumi tesztek
Képalkotó tesztek
Diagnosztikai eljárások
Kóros anatómia
Laphámsejtes karcinómas változó makroszkopikus megjelenéssel rendelkezik, a daganat fellépésének szakaszától, a keratinizáció mértékétől és a szomszédos nyálkahártya érintettségétől függően. Az elváltozás általában szürke vagy vörös-szürke exofitikus megjelenésű, szabálytalan, papillómás felülettel.
Mikroszkóposan ezek a daganatok inaktívak és elpusztítják az ízlelőbimbókat. Jól differenciált laphámsejtekből állnak, ritka mitózisban. A tény, hogy a a mitózis ritka ez arra utal, hogy a neoplazma nagyon lassan fejlődik. Az elváltozás felületét általában keratinrétegek borítják, és gyulladással van jelen.
Verucoid carcinomák a pikkelysmr egy formja humán papillomavírus fertőzéssel jár. A kezdeti fázisokban a daganat lehet szubklinikai vagy tünetmentes, szemölcsös növekedésként jelentkezik a nyelvi felületen, amely több évig tart a tünetek megjelenéséig.
Sarcomatoid carcinomák ezek lehetnek pszeudoszarkómák, pszeudosarcomato laphámsejtes karcinóma, pleomorf karcinóma és metaplasztikus karcinóma. A tumor sokkal gyorsabban növekszik, mint az első két esetben, polipoid és gyakran előfordul olyan területeken, amelyeket korábban besugárztak.
A nyálmirigyek daganatai adenoid cisztákként és mucoepidermoid karcinómákként jelentkezhetnek.
A szájnyálkahártya melanómái viszonylag ritkák és általában a szájnyálkahártya más részein, például a szájpadláson és az ajkakon fejlődnek ki, de áttétet adhatnak a nyelvre.
színpadra állítás
Az Amerikai Rákellenes Vegyes Bizottság (AJCC) hozta létre 1998-ban.
Az elsődleges daganatot T. jelöli. és fejlődési szakaszai a következők: T
- T1 - 2 cm-nél kisebb daganat
- T2 - daganat nagyobb, mint 2 cm, de soha nem haladja meg a 4 cm-t
- T3 - daganat nagyobb, mint 4 cm
- T4 - daganatok, amelyek a szomszédos struktúrák inváziójával járnak. A T4 szakasznak két alállomása van:
- T4a - a daganat behatol a mandibula kéregébe, a nyelv izmaiba (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus,.
- T4b - a daganat behatol a rágóizmokba, a pterygoid plakkokba vagy a koponya aljába és/vagy a belső carotisba.
- N0 - nincs regionális lymphadenopathia
- N1 - Egyetlen ipsilaterális lymphadenopathia kevesebb, mint 3 cm
- N2a - metasztázis egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóba 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél kisebb.
- N2b - több ipsilaterális nyirokáttét 6 cm-nél kisebb.
- N2c - többszörös bilaterális vagy kontralaterális lymphadenopathia kisebb, mint 6 cm.
- N3 - bármilyen 6 cm-nél nagyobb limfadenopathia.
Orvosi kezelés
Általánosságban az egyes elváltozásokat egyetlen terápiás módszerrel kezelik (sugárkezelés vagy műtét) és az extenzív elváltozásokat többféle módon kezelik (műtét és sugárterápia). A nyaki lymphadenopathiát műtéti úton, besugárzással kezelik, és a túlélés nő, ha a nyirokáttéteket mikroszkopikus szinten tartják.
Egy fiatal beteget a lehető legteljesebben kezelnek anélkül, hogy a sok mutagén mellékhatás miatt sugárterápiát vennének be az ütemtervbe.
sugárkezelés a kicsi és felületes daganatok egyetlen kezelésére alkalmazzák. A T1 és T2 daganatok kontrollja és a prognózis egyaránt jó mind a műtéti, mind a sugárterápiában. A műtéttől eltérően a sugárkezelésnek az az előnye is, hogy megőrzi a nyelv normális anatómiáját és fiziológiai működését.
A fő sugárterápiás technikák a következők külső sugárterápia egyetlen ipsilaterális portállal vagy kétoldalú portálokkal a daganat anatómiai elhelyezkedésétől függően és brachyterápia a daganat kezelésével, vékony tűkkel ellátott radioaktív anyagok közvetlenül a daganat tömegébe történő beillesztésével.
Előrehaladott daganatok esetén, műtét utáni sugárkezelés adjuváns terápiának tekintik.
Sebészeti kezelés
A nyelvi daganatok műtéti megközelítése a daganat méretétől és a mögöttes szövetek érintettségétől függ. A nyelvre korlátozott kis T1 és T2 elváltozások esetén, a szomszédos területek bevonása nélkül, tumor kivágása antero-posterior metszéssel könnyen elvégezhető.
Mert nagyobb elváltozások csökkent nyelvmozgással és beszivárgó mély szövetekbe vagy a szájpadlóba radikálisabb megközelítésre van szükség. A nyelv a a segítségével érhető el laterális pharyngotomia és akár a mandibulotomie. Ha a daganat az ínyt is magában foglalja, akkor szükséges az állcsont egy részének reszekciója a glossectomia mellett (az érintett nyelvrész reszekciója).
Egy másik terápiás lehetőséget ca glossectomia és a brachyterápia kombinációja. Ebben az esetben a kivágási margók ellenőrzése sokkal jobban teljesül, mert a műtét után azonnal a beteget az onkológushoz küldik, aki a beavatkozás helyén 48-72 órán át brachyterápiát végez a radioaktív anyagok beültetésével.
Sebészeti technika
Az általános érzéstelenítés kötelező. Megteszi profilaktikus antibiotikum terápia a fertőzés megelőzése érdekében a műtét során antibiotikumokat adnak a szájflóra mikroorganizmusaira, különösen az anaerob mikroorganizmusokra hatásosak.
Kivágási terület magában foglalja a daganatot és az egészséges szövetek 5-10 mm-es kimetszési peremeit az onkológiai biztonság határainak biztosítása. A kimetszést a kontrollálandó elektrokauter és a vérzéssel végzik a szövet reszekciója során. Miután a reszekció befejeződött, a daganatot a patológushoz küldik.
Mert nagy daganatok a T3 és T4 szakaszban mandibulotómiát igényel, tracheotomia elvégzése a reszekció megkezdése előtt biztosítja a légutak biztonságát és védelmét a műtét után. A tracheotomia jó módszer a tumor pontosabb megjelenítésére, és segít pontosabban meghatározni az onkológiai biztonsági határokat és a reszekciós margókat.
Ha az alsó állcsont daganatos inváziója korlátozott, akkor csak marginális mandibulectomiát hajtanak végre, anélkül, hogy az inferolaterális állkapcsot bevonnák a reszekcióba.
A nyelv rekonstrukcióját bőroltásokkal végezzük. Az alsó állcsont rekonstrukciójára használják alkarcsont oltvány, de csak akkor, ha a mandibula reszekciója korlátozott.
szövődmények
Azonnali posztoperatív szövődmények magában foglalja a vért vagy a serózus szövetgyűjtemények képződését a graftokkal történő rekonstrukciós helyek szintjén. A vízelvezetés megtörténik. A műtét utáni varrat dehiszcenciája fertőzéshez, alultápláltsághoz, rossz metszésgyógyuláshoz és szöveti nekrózishoz vezethet.
Graft infarktus megelőzhető a donor aprólékos megválasztásával, az antikoagulánsok preoperatív alkalmazásával és a posztoperatív anastomosis gondos megfigyelésével Doppler ultrahanggal. A korai beavatkozás és a vaszkuláris anasztomózis helyreállítása megakadályozhatja a szívrohamot és a graftszövet halálát.
Késői posztoperatív szövődmények osteonecrosis és/vagy fistula képződés. Beszéd- és nyelési nehézségek léphetnek fel.