Orális antikoaguláció

Frissítés az antikoagulációról K-vitamin antagonistákkal és nem K-vitamin-függő orális antikoagulánsokkal

Orális antikoaguláció - frissítés a K-vitamin antagonistákkal és a K-vitamintól nem függő orális antikoagulánsokkal végzett antikoagulációról

Altiok, Ertunc; Marx, Nicholas

Aacheni Egyetemi Kórház

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Az elmúlt években az orális antikoagulációra vonatkozó adatok sok szempontból megváltoztak. A nem K-vitamintól függő orális antikoagulánsok (NOAC) kifejlesztése utat nyitott a terápiában. Ez az áttekintő cikk a K-vitamin antagonistákkal (VKA) és a NOAC-kal végzett antikoaguláció jelenlegi adataival foglalkozik a különböző indikációs területeken.

Módszer: Szelektív szakirodalmi kutatást végeztek a PubMed-ben (antikoaguláció, pitvarfibrilláció, protézisszelep, trombózis, tüdőembólia), figyelembe véve a szakosodott társaságok ajánlásait és a 2000–2018 közötti időszakra vonatkozó iránymutatásokat.

Eredmények: Az orális antikoaguláció javallata túlnyomórészt pitvarfibrilláció, vénás tromboembólia és a szívbillentyű pótlása után jelentkezik. Nem szelepes pitvarfibrilláció esetén antikoaguláció ajánlott, ha a CHA2DS2-VASc pontszám férfiaknál ≥ 1, nőknél pedig ≥ 2 (1. osztályú ajánlás). Ez alacsonyabb, 3,5% -os, alacsonyabb stroke-os arányt mutat a NOAC-nál, szemben a VKA-nál mért 3,8% -kal ("a kezeléshez szükséges szám" [NNT] = 333), ugyanakkor csökken a súlyos vérzések előfordulása (5,1%, szemben 6,2% -kal).; NNT = 91). A NOAC-k ellenjavallt mechanikus szívbillentyűvel rendelkező betegeknél. A VKA-val végzett antikoaguláció kiszámítható módon antagonizálható. A NOAC értelmében a dabigatrán antikoaguláns hatását ellenszerrel biztonságosan antagonizálhatjuk, míg az apixaban, rivaroxaban és edoxaban esetében még nem áll rendelkezésre specifikus antidotum.

Következtetés: Több év alatt nincs elegendő adat az antikoagulációról; Nincsenek közvetlen összehasonlító adatok az egyes NOAC-ok között.

Meg kell jegyezni, hogy más, kevésbé megállapított kockázati tényezők, például a gyenge és instabil INR-beállítás a K-vitamin antagonisták (VKA) alatt vagy egy rövid idő a terápiás tartományban („idő a terápiás tartományban”, TTR) jelenleg is a pontszámban vannak nem lehet figyelembe venni. Ez vonatkozik más tényezőkre is, mint például az alkoholfogyasztás, a krónikus veseelégtelenség vagy az elégtelen tapadás (2).

A HAS-BLED pontszámot jelenleg a vérzés egyéni kockázatának becslésére használják (1. táblázat) (9). Elvileg a ≥ 3 értékű HAS-BLED pontszám a vérzés fokozott kockázatát jelzi, bár ez általában nem azt jelenti, hogy a betegek pitvarfibrilláció miatt nem kapnak orális antikoagulációt. Különösen ajánlatos meghatározni a kezelhető és módosítható vérzési kockázati tényezőket.

Elvileg ugyanazok az antikoagulációs ajánlások vonatkoznak a pitvari flutterben szenvedő betegekre (2).

Antikoaguláció az első pitvarfibrillációhoz

Az új pitvarfibrillációt néha először diagnosztizálják más klinikai események, például műtétek, intenzív osztályon maradás vagy hyperthyreosis részeként. Elvileg ezeket a betegeket a CHA2DS2-VASc pontszámnak megfelelően kell antikoagulálni. Azonban, ha a kiváltó esemény megoldódott (pl. Az euthyroid metabolikus helyzet helyreállítása), vagy ha az esemény egyértelműen más klinikai betegséghez/művelethez/beavatkozáshoz rendelhető, megfontolható az antikoaguláció leállítása, ha a folyamat során további pitvarfibrilláció nem történt (10).

Vénás tromboembólia javallata

A vénás tromboembólia (VTE) magában foglalja a mély proximális vénás trombózist (DVT) és a pulmonalis artériaembóliát (LAE). A VTE a harmadik leggyakoribb szív- és érrendszeri betegségek közé tartozik, férfiaknál 114-100 000, nőknél 105-100 000 előfordulási gyakorisággal (12). A kezdeti akut parenterális kezelés mellett (frakcionálatlan heparin [UFH], kis molekulatömegű heparin [LMWH] vagy fondaparinux) az első öt-tíz nap során további orális antikoagulációra van szükség a szekunder profilaxishoz. Az antikoagulációt három hónapig javasoljuk olyan vénás tromboembóliában szenvedő betegeknél, amelyek átmeneti vagy reverzibilis kockázati tényező (például műtét, trauma, immobilizáció, terhesség, orális fogamzásgátlók vagy hormonterápia) miatt merültek fel (13, 14). A heparin parenterális alkalmazásának át kell fednie a VKA-kezelés megkezdését, amelynek cél INR értéke 2,0-3,0 (B bizonyítékszint, az eseményarány 20,0% -ról 6,7% -ra csökken) (13, 15).

Az orális antikoagulációt legalább három hónapig javasoljuk azoknál a betegeknél is, akiknél a nem provokált VTE első epizódja van, bár ebben a csoportban az elhúzódó antikoagulációt figyelembe kell venni, ha a vérzés kockázata alacsony. További kritériumok, amikor az antikoagulációt meg kell hosszabbítani, a korábban jó antikoagulációs minőség, a terápia befejezése után megnövekedett D-dimerek, férfi nem, hosszú trombus tágulás, proximális trombus lokalizáció, meglévő maradék trombus, súlyos trombofília (például antifoszfolipid szindróma) a beteg előnyben részesíti az antikoaguláció folytatását (14). Határozatlan időre szóló antikoagulációt ajánlunk legkésőbb, amikor a nem provokált VTE második epizódja következik be (13).

A K-vitamin antagonisták alternatívájaként NOAC-k alkalmazhatók. A VTE esetében különbségeket kell figyelembe venni a kezdeti terápiában. Ha a dabigatránt vagy az edoxabant fenntartó terápiának szánják, az UFH, LMWH vagy fondaparinux kezdeti beadása után, átfedés nélkül, az orális antikoagulánst az 5. nap után folytatják. Ha a beteget apixabannal vagy rivaroxabannal kívánják kezelni, akkor ezeket a gyógyszereket azonnal meg lehet kezdeni a diagnózis felállítása után, de megnövelt kezdő dózissal egy vagy három hétig (13, 16–18).

Anyagbeli különbségek

A vénás tromboembólia indikációjában a NOAC-k összehasonlítható hatékonyságot mutattak a VKA-hoz képest (visszatérő VTE 2,0% NOAC alatt, 2,2% VKA alatt), egyidejűleg csökkent vérzési szövődmények aránya, bár ez az előny kevésbé volt kifejezett („a kezeléshez szükséges szám "[NNT]: 149 súlyos vérzés esetén és 1 111 halálos vérzés esetén) (21, 22).

A K-vitamin antagonisták (VKA) csoportjának képviselői a fenprokumon, az acenokumarol (Németországban nem engedélyezettek) és a warfarin. Németországban általában fenprokumont és ritkábban warfarint írnak fel. A legtöbb tanulmány warfarinon alapul, a többi anyag esetében hasonló hatékonyságot feltételeznek. A különbség különösen a felezési időkben nyilvánvaló (fenprokumon 72–270 óra, warfarin 36–42 óra és acenokumararol 8–24 óra). Számos gyógyszerkölcsönhatás lép fel a VKA hatásának fokozásával, például nem szteroid gyulladáscsökkentők, tetraciklinek, eritromicin, szulfonamidok (például szulfonilureák), valproát, allopurinol és levotiroxin, valamint rifampicin, szénhidrát és az glükokortikol hatásának gyengülésével. . Ezenkívül meg kell figyelni az étrend miatti kölcsönhatásokat, például az alkohol és a K-vitamint tartalmazó ételek miatt a VKA hatásának gyengülését.

A VKA fő hátránya az a korlátozott terápiás tartomány és idő, amelyben a betegek a terápiás INR tartományban vannak (TTR, "terápiás időtartam"). A VKA és a NOAC közötti jól lefolytatott összehasonlító vizsgálatokban is az átlagos TTR csak 55 és 65% között volt (23–26). A betegek INR-önkezelése növelheti a TTR-t, és a VKA alatt a thromboemboliás események alacsonyabb arányával jár (abszolút esemény csökkenése 5,2% -ról 3,7% -ra) (27.

Nem K-vitamin-függő orális antikoagulánsok

A nem K-vitamintól függő orális antikoagulánsokat (NOAC) a VKA alternatívájaként fejlesztették ki orális antikoaguláció céljából a nem szelepes pitvarfibrilláció és a vénás tromboembólia indikációira. A fő előny a VKA-val szemben a rögzített dózis, anélkül, hogy rendszeres koagulációs kontrollra lenne szükség. Ezért a betegek különösen alkalmasak NOAC-terápiára, akik hajlamosak erősen ingadozni az INR értékeket a VKA alatt a megfelelés ellenére, akiknek gyógyszerkölcsönhatásai vannak a VKA-val, vagy akik számára az INR érték rendszeres ellenőrzése logisztikai okokból nehéz. A négy jóváhagyott NOAC közül a közvetlen trombin (IIa koagulációs faktor) gátló dabigatrán különböztethető meg a közvetlen Xa faktor inhibitoroktól, a rivaroxabantól, az apixabantól és az edoxabantól (3. táblázat) (2, 28, 29). A VKA-ban szenvedő és a NOAC-terápiában részesülő betegeknek betegbérletet kell kapniuk, és rendszeresen ellenőrizni kell őket (30).

A dabigatrán antikoaguláns hatása megbízhatóan meghatározható az "Ecarin alvadási idő" alapján, vagy alternatív módon megbecsülhető a széles körben elérhető trombin idővel (érzékeny a teljes koncentrációs tartományban). Az aPTT ("aktivált parciális thromboplastin idő") növekszik a fogyasztással, de az antikoaguláns hatással nincs lineáris összefüggés. Az Xa faktor inhibitorok esetében megbízható monitorozás csak egy specifikus anti-faktor Xa aktivitás teszt komplex meghatározásával lehetséges. A standard koagulációs paramétereket a Quick/INR érték és az aPTT befolyásolja a bevitel (a terápiás tartomány kicsi vagy változó növekedése), de az antikoaguláns hatás kvantitatív értelmezése egyik értékkel sem lehetséges.

Károsodott vesefunkciójú betegeknél a rivaroxaban, az apixaban és az edoxaban elvileg 15 ml/perc glomeruláris szűrési sebességig (GFR) írható fel. A mind a négy NOAC-ra vonatkozó releváns vizsgálatokban azonban csak azok a betegek voltak, akiknek GFR-értéke ≥ 30 ml/perc (apixaban ≥ 25 ml/perc vagy kreatinin (2. ábra)) (32).

A következő ajánlások érvényesek a NOAC alatt: NOAC-szünet alatt nincs áthidalás frakcionálatlan vagy alacsony molekulatömegű heparinnal - még magas tromboembóliás kockázattal rendelkező betegeknél sem. Pontosan hány napot kell szüneteltetni a műtét előtt, meg kell határozni a vesefunkciót, az életkort, az operatív és az egyéni vérzés kockázatát, valamint az esetleges kísérő terápiát, például acetilszalicilsavval (4. táblázat). Teljes és azonnali vérzéscsillapítással járó eljárásokban 6–8 óra elteltével ajánlott a NOAC-terápia folytatása. A magas vérzésveszéllyel járó eljárásokban 48–72 óra elteltével ajánlott a NOAC-terápia folytatása, trombózis-profilaxissal, pl. Kis molekulatömegű heparinnal, a műtét után 6–8 órán keresztül. Jelenleg nincsenek adatok a csökkent NOAC-dózis hatásáról. A VKA-terápiát nem szabad NOAC-szal áthidalni (38).

A vérzés kockázatát gyakran alábecsülik az áthidalással járó tromboembóliás kockázathoz képest. Az áthidaló terápia javallt, ha magas a tromboembóliás kockázat. Mérsékelt tromboembóliás kockázat esetén gondos kockázat-haszon értékelést kell végezni; alacsony kockázatú és antikoaguláns NOAC esetén nem szabad áthidalni.

Összeférhetetlenség
Dr. Az Altiok megtérítette a konferencia látogatási, utazási és szállásköltségeit, valamint előadási díjakat kapott a Daiichi Sankyótól. A Bayertől kapott klinikai vizsgálatok elvégzésének díját az Aacheni Egyetemi Kórházra utalták.

Marx professzor előadásokat tartott és konzultált a Bayer, a Bristol-Myers Squibb, a Boehringer Ingelheim és a Daiichi Sankyo munkatársaival. Az Aacheni Egyetemi Kórház ezért minden díjat megkapott. Felelős volt továbbá az Aacheni Egyetemi Kórház kutatási projektekhez kapott harmadik felek általi finanszírozásáért Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo és Pfizer részéről.

Kéziratos dátumok
Készült: 2018. március 27, felülvizsgált változat 2018. július 22-én elfogadott

A szerző címe
PD Dr. med. Ertunc Altiok
Kardiológiai, angiológiai és belső intenzív terápiás klinika

(I. orvosi rendelő)
RWTH Aacheni Egyetemi Kórház
Pauwelsstrasse 30, 52074 Aachen
[email protected]

Hogyan kell idézni
Altiok E, Marx N: Orális antikoaguláció - frissítés az antikoagulációról K-vitamin antagonistákkal és nem K-vitamin-függő orális antikoagulánsokkal. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776