Orális antikoagulánsok
Kiváló minőségű újságírói tartalmat kínálunk online ajánlatunkban. A jó újságírás pénzbe kerül, és a miénkhez hasonló ajánlatot meg kell finanszírozni, hogy tarthasson. Annak érdekében, hogy elolvashassa a DAZ.online tartalmát anélkül, hogy közvetlenül fizetne érte, hirdetési partnerekkel és nyomon követéssel keressük meg a pénzünket.
A követés jelentése: Az eszközén tárolt információkkal, például cookie-kkal vagy eszközazonosítókkal vagy hasonlóval, a hirdetések és a tartalom a felhasználói profil alapján adaptálható. Ezekből az információkból a célcsoportra vonatkozó ismeretek levezethetők és felhasználhatók a termék fejlesztésére.
Az ajánlatunkban használt nyomkövetők részletei megtalálhatók adatvédelmi nyilatkozatunkban. Weboldalunk csak a sütik használatának hozzájárulásával használható.
kedves felhasználó,
megértjük, hogy az adatvédelem az Ön prioritása. Kérjük, értsen meg minket is, munkánkkal pénzt kell keresnünk, hogy fenntartani tudjuk ajánlatunkat.
A lehető legérzékenyebbek vagyunk, amikor ügyfeleink adatait kezeljük.
Az intézkedések többek között a teljes, modern titkosítást HTTPS-en keresztül, a legújabb szoftverek és hardverek használatát, valamint hirdetési partnereink gondos kiválasztását tartalmazzák.
Ezért ajánlatunk jelenleg nem tekinthető meg a fent leírt hirdetési és nyomonkövetési intézkedésekhez való hozzájárulás nélkül. Jelenleg is dolgozunk egy alternatív előfizetéses megoldáson digitális tartalmainkhoz. Ezen a ponton szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a nyomtatott előfizetés nem egyben digitális előfizetés.
Antikoaguláns
Manar Abu Abed, T. D. Hua, J.-F. Chenot és S. V. Vormfelde
Az orális antikoagulánsokat leggyakrabban Németországban használják a trombózisok és az embólia megelőzésére. A megfelelő véralvadáshoz szükséges K-vitamin antagonizálásával gátolják a véralvadást. Az INR bevezetése a hatékonyság és az önkontroll terjedésének figyelemmel kísérésére a betegek körében biztonságosabbá tette a terápiát. Kevéssé ismert olyan vizsgálatok, amelyek megkérdőjelezik a korábban elterjedt alacsony K-vitamin-tartalmú étrendet, vagy alacsonynak tartják az intramuszkuláris injekció kockázatát orális antikoaguláció alatt. A farmakokinetikai megfontolások arra utalnak, hogy van értelme az elfelejtett adag "felzárkóztatásának", bár a termékismertető nem javasolja.
Valamennyi orális antikoaguláns 4-hidroxi-kumarin-származék, ezért szerkezeti kapcsolatban áll egymással. Németországban a fenprokumon vezet többek között. piacon van a Marcumar ® és a Falithrom ® termékekkel. Az acenocoumarolt (Sintrom ®) elsősorban Svájcban, a warfarint (Coumadin ®) az USA-ban és Ausztráliában használják. Mindhárom hatóanyagnak ugyanaz a hatásmechanizmusa, de felezési ideje eltér:
- Fenoprokumon 150 óra
- Warfarin 36 óra
- Acenocoumarol 10 óra
Hatásmechanizmus és indikációk
Az X, IX, VII és II véralvadási faktorok, valamint a C és S fehérje γ-karboxilezettek, és így aktiválódnak a K-vitamin epoxidáz segítségével, a K-vitamin mint kofaktor oxidációjával. Az orális antikoagulánsok versenyeznek a K-vitaminnal a K-vitamin epoxidáz kötődési helyéért, így a γ-karboxiláció és az alvadási faktorok aktiválódásának mértéke a két antagonista anyag arányától függ. Minél több antikoaguláns kötődik a K-vitamin epoxidázhoz, annál erősebb az antikoaguláns, azaz H. minél hosszabb a protrombin idő és annál magasabb az INR értéke.
Az orális antikoagulánsokat főleg vénás tromboembólia, pitvarfibrilláció és mechanikus szívbillentyűk esetén alkalmazzák. A krónikus pitvarfibrilláció a leggyakoribb javallat. Minden esetben megnő a vérrögképződés kockázata; antikoaguláció segítségével megelőzhető.
Phenprocoumon kölcsönhatások
A következő gyógyszerek egyidejű alkalmazása fokozza a fenprokumon hatását és növeli a vérzés kockázatát:
Egyéb antikoagulánsok: heparin
Nem szteroid gyulladáscsökkentők: ASA, ibuprofen, diclofenac és mások.
Antiaritmiás szerek: amiodaron, kinidin, propafenon
Antibiotikumok: klóramfenikol, tetraciklinek, ko-trimoxazol, kloxacillin, makrolidok, cefalosporinok
Metiltesztoszteron és egyéb anabolikus szteroidok
Citosztatikumok: Tamoxifen, kapecitabin
A következő gyógyszerek egyidejű alkalmazása csökkenti a fenprokumon hatását:
Kölcsönhatások másodlagos növényi anyagokkal ...
A véralvadás számos tényezőtől függ, amelyek szintén befolyásolják az antikoagulációt. Ez magában foglal bizonyos másodlagos növényi anyagokat is. A vörös gyökérzsálya (Salvia miltiorrhiza) antitrombin-III-szerű aktivitással rendelkezik és gátolja a véralvadást. Johannis gyógynövények (Hypericum perforatum) és az amerikai ginzeng (Panax quinquefolium) beavatkozhat az antikoaguláns anyagcseréjébe [1].
Megfigyelték, hogy a ginkgo levélkivonatok (Ginkgo biloba) növelheti az antikoagulációt. Még akkor is, ha más vizsgálatok nem erősítik meg ezt, a ginkgo hatását figyelembe kell venni [2]. Ezért az orális antikoagulánsok használóinak kerülniük kell a ginkgo készítményeket.
A számos növényi termékben található E-vitamin K-antagonista hatással bír, míg a Q10 koenzim K-vitamin-szerű hatással rendelkezik [1].
... és szintetikus drogok
Nemcsak a természetben előforduló termékek, hanem számos szintetikus úton előállított gyógyszer is kölcsönhatásba lép az orális antikoagulánsokkal.
Egy brit tanulmány megállapította, hogy a warfarint szedő 631 beteg közül 170 továbbra is extra gyógyszert szed. Ezen esetek 58% -ában kölcsönhatás fordulhat elő warfarinnal. A kölcsönhatások elkerülhetők egy gyógyszeres profil fenntartásával [4].
A Sintrom ® tabletták (acenokumarol) szakemberek számára közölt információ szerint új receptek készítésekor vagy az egyidejű gyógyszeres kezelés leállításakor gyakoribbak az alvadási ellenőrzések, pl. B. hetente kétszer kell elvégezni.
Kölcsönhatás NSAID-okkal
A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-k), például az acetilszalicilsav (ASA), az ibuprofen és a diklofenak növelhetik a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatát. A ciklooxigenáz 1 (COX-1) gátlásával csökkentik a tromboksán A2 vérlemezke termelését, ami a vérlemezke aggregáció gátlását eredményezi. Az ASA az összes NSAID közül a legerősebb és a leghosszabb, mivel irreverzibilisen acetilálja és inaktiválja a COX-1-et. Ezért az antikoagulált betegeknek mindenképpen kerülniük kell az ASA-t mint fájdalomcsillapítót. A paracetamol a legbiztonságosabb fájdalomcsillapító orális antikoaguláns betegeknél; nincs bizonyíték arra, hogy kölcsönhatásba lépne a fenprokumonnal [5].
Kölcsönhatás zöldségekkel
Eddig azt állították, hogy a megnövekedett K-vitamin bevitel gyengíti a fenprokumon hatékonyságát, mivel mindkét anyag verseng a K-vitamin epoxidáz kötődési helyéért. A klinikai vizsgálatok ezt látszólag megerősítik [6]. A legújabb vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a megnövekedett K-vitamin bevitel stabilizálja az antikoagulációt; Ezeket a vizsgálatokat azonban csak kis számú tesztelővel végezték, és nagyobb csoportokban kellett őket ellenőrizni a pontosabb állítások érdekében [7, 8, 9, 10].
Jelenleg a következők érvényesek: Az orális antikoaguláns betegeknek nem kell nélkülözniük a K-vitaminban gazdag ételeket, például zöldségeket, de ha lehetséges, hétről hétre azonos mennyiségű K-vitamint kell fogyasztaniuk az állandó K-vitamin-szint fenntartása érdekében. hogy a Phenprocoumon-terápia leállítható.
Az alkohol befolyásolhatja az antikoagulációt is. Gátolja a vérlemezkék aggregációját, és csökkenti a fibrinogén, a van Willebrand faktor és a VII. Véralvadási faktor plazmaszintjét, ami orális antikoagulánsokkal kombinálva növeli a vérzés kockázatát [11]. A mérsékelt alkoholfogyasztással azonban nincs semmi baj.
Steinhilber/Schubert-Zsilavecz/Roth-tól, orvosi kémia, 2. kiadás, Stuttgart 2010.
Kumarin és származékai - a kis különbség
A sajtó többször rámutatott a fahéjas tekercs egészségügyi kockázataira. Az élelmiszeripar által leggyakrabban használt kasszi fahéj (Cinnamomum aromaticum) a hivatalos Ceylon fahéjat (C. zeylanicum) Kumarin. Ez a vegyület, amelyet szintén tartalmaz a fatermék, nagy mennyiségben károsnak tekinthető, de itt meg kell különböztetni magát a kumarint és egyes kumarin-származékokat.
A kumarinszármazékok antikoaguláns hatását akkor találták meg, amikor borjak, akiket szénával etettek nagy mennyiségű penészes mézzel vagy édes lóhere (Melilotus spp.) belső vérzésben halt meg ("édes lóhere-betegség"). Bebizonyítható, hogy ez benne van Melilotus tartalmazott kumarint a penészedés során dicoumarolra bontják, ami vérzést okoz [12].
A fenprokumonhoz és a warfarinhoz hasonlóan a dicoumarol is egy 4-hidroxi-kumarin-származék (1. ábra). A 4. helyzetben lévő hidroxilezés meghatározó a protrombin idő meghosszabbítása szempontjából [13]; ezért a (nem hidroxilezett) kumarinnak nincs ilyen hatása. Egy olyan vizsgálatban, amelyben 231 krónikus vénás elégtelenségben szenvedő beteg vett részt, egy kumarintartalmú fitofarmakon hatékonyságát és biztonságosságát vizsgálták. Az eredmények alapján kizárható a véralvadási rendszerre hasonló hatás, mint a fenprokumoné [14].
lehetséges mellékhatások
Nagyon kicsi annak a lehetősége, hogy a fenprokumon és a warfarin májkárosító hatású legyen, mint a szerkezetileg rokon kumarin. Ritka esetekben a transzamináz szint emelkedhet. Az antikoaguláns abbahagyása után a májfunkciós értékek ismét normalizálódnak. Ilyen esetben ajánlott terápiás kísérlet egy másik hatóanyagcsoport antikoagulánsával.
A hajhullás, amely alkalmanként csak néhány hét múlva jelentkezik a kezelés megkezdése után, ritka, de különösen kellemetlen a beteg számára. Néha a haj növekedése a folyamatos kezelés ellenére visszatér.
Az intracerebrális vérzések különösen súlyos szövődmények, amelyek orális antikoagulánsokkal történő kezelés során jelentkezhetnek. Az idősebb betegek viszonylag gyakrabban érintettek [15].
Legtöbbször komplikációk jelentkeznek, ha az antikoagulánsokat túl alacsonyan vagy túl magasan adagolják. Alul adagolva az ischaemiás stroke, a láb vénás trombózisának és a tüdőembólia kockázata megnő, míg a túladagolás növeli a belső vérzés kockázatát (2. ábra).
Szerint Dr. H. Körtke,
Bad Oeynhausen
Az orális antikoagulánsokat a citokróm P450 CYP2C9 enzim metabolizálja. A CYP2C9 gén polimorfizmusa (SNP) miatt ennek az enzimnek a aktivitása személyenként nagyon változhat. Azok a betegek, akiknek alacsony a CYP2C9 aktivitása, lassabban bontják az orális antikoagulánsokat, és csökkenteniük kell az adagot, hogy a gyógyszerszint a kívánt tartományban maradjon. Különösen a warfarin és az acenocoumarol a szokásos adagban növeli a vérzés kockázatát [16].
Afrikai és többnemzetiségű populációkban, például Brazíliában, a CYP2C9 csökkent aktivitása széles körben elterjedt, így a warfarin (a Brazíliában általánosan alkalmazott orális antikoaguláns) lassabban bomlik le, és a standard dózis túl magas [3].
Quickwert és INR
A véralvadás rendszeres ellenőrzése elengedhetetlen a szükséges gyógyszeradag meghatározásához. A korábban erre a célra mért Quick érték azonban az egyes tromboplasztintartalmú reagensek tételenként változó. Például az egymástól eltérő Gyors értékeket meg lehet mérni egy és ugyanazon betegnél egy bizonyos időpontban különböző laboratóriumokban, amelyek különböző tromboplasztint tartalmazó reagenseket használnak. Szükség volt tehát a szabványosításra.
A mai standard INR (International Normalized Ratio) alapján a megfelelő mérőrendszer tromboplasztin idejét (TPZ) összehasonlítjuk a WHO referencia tromboplasztinnal kapott TPZ értékkel. A mért gyorsértékeket ennek megfelelően alakítjuk át táblázatok segítségével. Az indikációtól függően különböző INR tartományok vannak megcélozva (2. ábra):
- Vénás tromboembólia: 2-3
- Pitvarfibrilláció: 2-3
- Mechanikus szívszelepek: 2,5-3,5
- Mech. Szívszelepek + hozzá. Kockázat: 3,5–4,5
A Marcumar ® szakorvosi tájékoztatása három-négy hetente rendszeres INR-ellenőrzést javasol. Ha vannak ingadozások, akkor gyakrabban kell ellenőrizni. Mivel a páciensnek valószínűleg egy életen át kell szednie az antikoagulánsokat, érdemes önmérésre szolgáló eszközt vásárolni. Tanulmányok kimutatták, hogy azok a betegek értékei, akik maguk ellenőrzik véralvadásukat, sokkal gyakrabban vannak a céltartományban [17].
Legyen óvatos a műveletek és az IM között Injekciók
Az orális antikoaguláció növeli a vérzés kockázatát a műtétek és az injekciók során. A szakértők úgy vélik, hogy az orális antikoaguláns betegeknél bármikor lehetséges a szubkután injekció beadása, míg az intramuszkuláris injekció ellenjavallt a vérzés lehetősége miatt. Ha a betegnek intramuszkuláris injekcióra van szüksége (pl. Oltás), akkor időben le kell állítania az orális antikoaguláns szedését, és helyette heparint kell használnia. Két új tanulmány azonban megkérdőjelezi ezt a megközelítést:
Egy vizsgálatban 104 stabil antikoaguláns terápiában szenvedő beteg kapott vagy adjuváns influenza vakcinát, majd placebót, vagy fordítva, először a placebóval, majd az IM oltással. beoltva. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a stabil antikoagulációval küzdő betegek határozottan IM-k. be lehet oltani [18].
A másik vizsgálatban az orális antikoagulánsokat szedő betegeknek i.m. (n = 129) vagy s.c. (n = 100) szezonális, nem adjuváns influenza vakcinával beoltva. Az eredmény az volt, hogy az intramuszkuláris alkalmazás nem vezetett a nemkívánatos mellékhatások növekedéséhez. Épp ellenkezőleg, az i.m. A nem adjuváns vakcina injekciója jobban tolerálható volt, mint az s.c. Ajándék [19].
E két kiadvány nyomán azonban nem lehet általános ajánlást adni, ellentétben a Marcumar ® termékinformációk kifejezett figyelmeztetéseivel.
Elfelejtettem bevenni - mit kell tenni?
Az orális antikoagulánsok szűk terápiás tartománya miatt a betegnek rendszeresen szednie kell gyógyszerét. Ha elfelejtette bevenni, akkor problémás. Eddig azonban nem végeztek tanulmányokat arról, hogy mit kell tenni ilyen esetben. Ezzel a problémával nem foglalkoznak a Marcumar ® vagy a Sintrom ® szakembereknek szóló tájékoztatói. A szakértők azt javasolják, hogy 12 órán belül vegyenek be egy elfelejtett fenprokumon adagot. A Coumadin® (warfarin) betegtájékoztatójában az áll, hogy ha az adag elfelejtődött, ne vegyen be kétszeres adagot, és erről a lehető leghamarabb tájékoztatni kell az orvost.
Hasonló állítás található a Sintrom ® tabletták (acenokumarol) szakembereknek szóló tájékoztatásában is. Ha a beteg elfelejt egy adagot, akkor a lehető leghamarabb vegye be ugyanazon a napon. Ha azonban a nap már elmúlt, másnap ne vegyen be kétszeres adagot.
Egy megfigyelési vizsgálatban (n = 158) a betegek 30,4% -a nyilatkozott úgy, hogy a következő adaggal pótolja az elfelejtett adagot [20]. Mivel a fenprokumon felezési ideje nagyon hosszú, 150 óra, ennek értelme van. A dupla adag bevétele után 24 órával a plazmakoncentráció csak valamivel magasabb, mint ha az adagot nem felejtették volna el, de lényegesen alacsonyabb, ha a kihagyott adagot nem veszik be. Ezt a megközelítést azonban nem fedik le a klinikai vizsgálatok vagy a termékinformációk ajánlásai.
További olvasmányként
Gyógyszer-logikai!
Véralvadási rendellenességek: A véráramlás a torlódások és a túlzott sebesség között.
Manar Abu Abed, Zimmermannstrasse 13, 37075 Göttingen