Pajzsmirigyrák a csernobil környéki gyermekeknél - a tudomány spektruma

Pajzsmirigyrák gyermekeknél Csernobil területén

Amikor az ukrajnai csernobili atomerőmű 4. blokkjában lévő reaktor kigyulladt 1986. április 26-án, robbanások is elpusztították a reaktor épületét; radioaktív anyag került a környezetbe. A következő tíz nap alatt a moderátor grafit tűz további nuklidokat bocsátott ki. A hivatalos nyilatkozatok szerint a radioaktív tartalom összesen 3-4 százaléka került szabadba, a kritikus becslések szerint ennek többszöröse. Az anyag radioaktív csapadékként szennyezte a környező területet és 25 000 négyzetkilométer területet szennyezett Ukrajnában, Fehéroroszországban és Oroszországban.

1990 óta a gyermekeknél a pajzsmirigyrák előfordulása jelentősen megnőtt Fehéroroszország és Ukrajna különösen érintett területein. Bár még nem tisztázott teljesen, hogyan működnek a felszabaduló radioaktív jód izotópok, pontosan milyen sugárterhelésnek voltak kitéve a gyerekek, milyen hosszú és rövid életű jód izotópok voltak érintettek, és milyen szerepet játszhatott az étrenddel kapcsolatos jódhiány, ez ma már több mint valószínű hogy közvetlen kapcsolat van a reaktorbalesettel. A csapadékban található egyik leggyakoribb radionuklid a jód-131 jód izotóp. A 127. tömegű stabil izotóphoz hasonlóan a pajzsmirigyben is erősen meggazdagodik, de a béta-bomlás révén károsítja a szövetet (egy neutron protonokká és egy energetikai elektronra szakad, ami károsíthatja a sejtek genetikai kódjában lévő kémiai kötéseket).

Korábbi megfigyelések

Az ötvenes évek elején először megállapították, hogy az ionizáló sugárzás a pajzsmirigy karcinómáját okozhatja gyermekeknél és serdülőknél. Abban az időben - e veszély ismerete nélkül - jóindulatú betegségeket kezeltek a fej és a nyak területén, viszonylag gyenge röntgensugarakkal; a dózis 0,1 és 1,5 szürke között volt (1 szürke dózis esetén egy joule energiát adtak egy kilogramm egyenletesen elosztott anyaghoz). A lehetséges indikációk közé tartozik a garat megnagyobbodása, a csecsemőmirigy duzzanata vagy a fejbőr gombás betegségei (tinea capitis). Évekkel később azonban e betegek egy részén rosszindulatú és jóindulatú daganatok alakultak ki a pajzsmirigyben. A minnesotai Rochesterben, a Mayo Klinikán végzett tanulmány szerint 15-szer nagyobb valószínűséggel fejlődnek jóindulatú daganatok, mint kezeletlen társaiknál, és 80-szor nagyobb valószínűséggel alakulnak ki rákos megbetegedések; ez volt a legmagasabb érték, amelyet akkoriban ilyen vizsgálatok találtak.

Az atombomba ledobásakor felszabaduló sugárzás (elsősorban a neutron sugárzás és a radionuklidok, például a jód-131 sugárzása) szintén ilyen hatással lehet. Míg a pajzsmirigyrák kockázata a Hirosimában és Nagasakiban érintett gyermekeknél és serdülőknél körülbelül négyszer nagyobb volt, mint társaiknál, akiket sugárzásnak nem tettek ki, a csendes-óceáni Marshall-szigetek lakóinak körülbelül négyszerese volt az ott végrehajtott amerikai atomfegyver-robbanások eredményeként. 30-szorosára nőtt; és jóindulatú pajzsmirigy daganatokat az érintett 117 marsallnál körülbelül hétszer gyakrabban találtak, mint amire normális körülmények között számítani lehetett. A kockázat különböző korcsoportokban eltérő volt, különösen a jóindulatú daganatok esetében: Ezek körülbelül háromszor gyakrabban fordultak elő 10 évesnél fiatalabbaknál, mint 10-18 éveseknél. A marsallok száma azonban kevés, és ezek a statisztikák csak részben értelmesek.

Az egyik kritérium annak meghatározására, hogy a csernobili reaktor katasztrófája okozhatja-e a pajzsmirigyrák növekedését, a sugárterhelés és a tünetek első megjelenése közötti késleltetési idő. Míg a fiatal marshallese-k utólagos vizsgálata minimális tízéves periódust mutatott, a megnagyobbodott nyirokcsomók miatt besugárzott amerikai gyermekeknél csak három év volt. A jelenlegi ismeretek szerint a karcinómák előfordulásának maximális időszaka körülbelül 40 év. Az átlagos késleltetési periódus 10-15 év.

Az Egyesült Államok Nemzeti Sugárvédelmi és Méréstanácsa Hirosima és Nagasaki 1985-ös tanulmányai alapján átlagosan 25 pajzsmirigyrák esetét számította ki Grey-ben 100 000 túlélő között, akiknél a 18 évesnél fiatalabbaknál kb. Kétszer nagyobb a kockázat, mint a felnőtteknél . Feltételezzük, hogy a pajzsmirigy sugárterhelése különösen kritikus a négy évesnél fiatalabb gyermekeknél, mert egyrészt a szerv még mindig alacsony tömegének köszönhetően a szövet grammjára jutó terhelés nagyobb, másrészt a pajzsmirigy különösen érzékeny a sugárzásra, amikor növekszik.

Valójában a jelenlegi ismeretek szerint a felnőtteket nem fenyegeti az említett sugárterhelés. A klinikai tapasztalatok mellett ezt megerősítik a Mayo Klinika és a Svéd Központi Ráknyilvántartás nagyszabású tanulmányai olyan felnőtt betegekről, akiket jód-131-gyel vizsgáltak vagy kezeltek.

A reaktor katasztrófája után

Az érintett területeken élő gyermekek körében a nem megfelelő véletlenszerű minták miatt a szakértők világszerte azt feltételezték, hogy a csernobili reaktorbaleset aligha vezet rákhoz. Már 1991-ben azonban Fehéroroszországból érkeztek az első jelentések nyugat felé, miszerint a baleset helyszínétől körülbelül 300 kilométerre fekvő területeken a gyerekek 1990-ben és 1991-ben körülbelül 20-szor gyakrabban fejlesztették ki a pajzsmirigyrákot, mint az előző években. A korábbiakhoz hasonlóan a szakértők is valószínűtlennek tartják a kapcsolatot, mert túl rövidnek tartották az csupán ötéves várakozási időt. Az említett tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a pajzsmirigy karcinóma gyakrabban fordulhat elő ilyen röviddel az expozíció után.

Minden korábbi tapasztalattal összhangban a jelenlegi doktrinális vélemény szerint a leukémia esetek számának először meg kellett volna növekednie, mert a csontvelő nagyon érzékeny a sugárzásra, és ennek a betegségnek az átlagos, mindössze ötéves késési periódusa meglehetősen gyakori. Fehéroroszországban és Ukrajnában azonban a leukémia előfordulásának statisztikailag megbízható növekedését még nem figyelték meg. Ez az eltérés valószínűleg azon a tényen alapul, hogy a pajzsmirigy erősen felhalmozza a jódot, így ebben a szervben rendkívül alacsony sugárzási dózisok is lehetségesek alacsonyabb általános szennyezettség mellett is. Ezzel szemben a csontvelőt nem érte hasonló stressz.

Gomel környéke

A Gomel városa környékét különösen erősen szennyezte az észak felé mozgó radioaktív felhő csapadékja. Ezt bizonyítják a cézium-137 talajszennyezettségének mérései, amelyek szintén nagyon gyakori nuklidok a csapadékban, amelyeket különböző szervezetek végeztek. Ez az eredmény azonban nem egyszerűen átvihető a jód-131-nek való kitettségbe: Egyrészt a jód-izotóp felezési ideje csak nyolc nap, a cézium-nuklidé 30 év; másrészt a jódot gázként, aeroszolként és szervesen kötött formában szállítják, de a céziumot csak aeroszolként; így mindkettő különböző módon jut el a földre.

Továbbá tisztázni kell, hogy a Gomel környéki régióban a jódhiány étrendje milyen szerepet játszik a karcinóma kialakulásában, mert ahol a természetes jód felhalmozódik a pajzsmirigyben, ott már nincs hely a radioaktív izotóp számára. Úgy gondolják, hogy egy jódprofilaxis program befejezése 1985-ben megduplázta vagy megháromszorozta a rák iránti fogékonyságot.

A katasztrófát követő első tizennégy nap során a moszkvai Biofizikai Intézet munkatársai dózismérő segítségével nagyszámú polgárnál próbálták meghatározni a pajzsmirigy sugárterhelését. Belarusz akkori kormánya csak 1991-ben jelentette be ennek a mérési kampánynak az eredményeit a Gomel-régióra vonatkozóan: gyermekeknél és serdülőknél átlagosan 3,1 szürke szervdózist találtak. A gyermekek 23 százaléka több mint 1 szürke színt kapott volna, ebből 12 százalék 1 és 2 között, 8 százalék 2 és 5 között, 2 százaléka 5 és 10 között, sőt 1 százaléka 10 szürke felett. A Nemzetközi Atomenergia Ügynökség (NAÜ) nemzetközi csernobili projektje az első tizennégy nap után végzett méréseket, és a gyermek pajzsmirigyének dózisértékét átlagosan 0,6–1,9 szürke értékre becsüli, szélsőséges értékek pedig legfeljebb 36 szürke színnel fordulnak elő. A NAÜ becslése szerint 160 000 7 év alatti, sugárterhelésnek kitett gyermek van. A két intézmény által becsült átlagértékek - a sugárzástechnikai szabványok szerint - viszonylag jó egyezésben vannak egymással, és így nagyon megbízható képet adnak.

Jelenlegi epidemiológiai adatok

Fehéroroszországban a pajzsmirigyrák abszolút előfordulása gyermekek és serdülők között 1986 és 1988 között évente 2–5 eset volt; az 1991–1993-as években azonban 59–79 esetre, azaz körülbelül húszszorosára nőtt (2. ábra). Az összes orvosi jelentést a minszki Pajzsmirigy Daganatok Központja gyűjti össze és gondosan feldolgozza. Valamivel több mint a fele a Gomel város körüli régióból származik.

Míg a 14 év alatti személyek relatív gyakorisága (minden esetben 100 000 gyermek alapján) 1986 és 1988 között 0,5 eset volt, addig 1993-ban elérte a 3,4, a Gomel régióban pedig még 9,4. Összehasonlításképpen, a Saarland ráknyilvántartás statisztikája felhasználható Németországra, amely 100 pajzsmirigyenként 0,5 pajzsmirigyrákot feltételez.

A minszki nyilvántartás adatai még tovább bonthatók: a beteg gyermekek 69 százaléka 6 évnél fiatalabb volt a reaktorbaleset idején; 58 százalékban a lányok valamivel jobban érintettek, mint a fiúk. A rákos szövetek finomszövetes osztályozásában a pajzsmirigyrák úgynevezett papilláris típusa messze meghaladja a 94 százalékot, a daganat az esetek 42 százalékában egyszerre több helyen nő (multicentrikus).

Jevgenyij Demidscsik, a minszki Gyermekkori Pajzsmirigyrák Intézet igazgatójának adatai és megállapításai szerint ezek a daganatok különösen agresszívnek tűnnek: a diagnózis felállításakor a felük már a pajzsmirigy kapszuláján túlra nőtt a lágy nyaki szövet környező szövetébe; Az esetek 66 százalékában áttét volt a szomszédos nyirokcsomókban, és a gyermekek legalább 31 százalékában a távoli testrégiókban. A távoli áttétek gyakorisága feltehetően még magasabb volt, mert a diagnózisuk diagnosztizálására alkalmas módszerek, például szcintigráfia jód-131-gyel ritkán álltak rendelkezésre.

Ismét egy összehasonlítás szemlélteti a katasztrófa mértékét. Az Essen Egyetemi Kórházban az elmúlt 20 évben ilyen típusú rákkal kezelt 23 16 év alatti gyermek adatai szerint a rákos megbetegedések 57 százaléka papilláris volt; A szerveken túli növekedés 39 százalékban, a nyirokcsomó áttétek gyakorisága azonos volt, távoli áttétek pedig a betegek 22 százalékában. Míg a nyirokcsomók és a távoli áttétek különböző gyakorisága a papilláris karcinómák alacsonyabb arányával magyarázható az esseni betegeknél, a fehéroroszországi szerveket keresztező multicentrikusan növekvő daganatok nagy gyakoriságára nincs más magyarázat, mint egy speciális sugárzási hatás.

Az ilyen adatok szisztematikus hibák általi téves értelmezése elleni védelem érdekében figyelembe kell venni az úgynevezett ellenőrzési torzítás lehetőségét is, vagyis az esetek számának nyilvánvaló növekedését a továbbfejlesztett és gyakrabban alkalmazott diagnosztikai eljárások eredményeként. Bár Fehéroroszország lakossága az elmúlt években éberebbé vált, és a nemzetközi támogatásnak köszönhetően ma már léteznek ultrahanggal történő korai észlelési programok, ennek azt kell jelentenie, hogy elsősorban láthatatlan vagy tapintható daganatokat és nyirokcsomó-áttéteket észlelnek gyakrabban. Arányuk csak 13 százalék; túlnyomó többségüket a szülők vagy a háziorvosok diagnosztikai segédanyagok nélkül látható vagy tapintható csomókként fedezték fel. A gyermekeknél a csernobil után megfigyelt pajzsmirigyrák növekedésének jelensége tehát nem magyarázható a korai felismerés nagyobb érzékenységével.

A kijevi Endokrinológiai Intézet (Ukrajna) szintén az ilyen betegségek észrevehető növekedéséről számolt be; az elmúlt három évben összesen körülbelül 50 esetet jegyeztek fel. Ez a növekedés nem olyan drámai, mint Fehéroroszországban, valószínűleg azért, mert a radioaktív felhő csak észak felé haladt Ukrajna kis részein.

A tudósok segítenek a csernobili gyerekeknek

Az elmúlt két évben különböző nemzetközi intézmények, például az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Európai Unió támogatni kezdték a gyermekkori pajzsmirigyrák korai felismerését az érintett területeken; a terápia nincs benne. Mivel a beteg gyermekek orvosi ellátása jelenleg nem garantált - különösen a rádiójód-terápia ott nem áll rendelkezésre - klinikánk 1993 áprilisában elindított egy megfelelő projektet, amelyet a Belarusz orvosokkal és tudósokkal együtt tudományosan támogatott a Sugárzáskutatás Vegyes Bizottsága (GAST). A GAST hét német tudományos társaság közös szervezete, amelyek sugárkutatással foglalkoznak; a "Tudósok segítenek a Tscher-nobyl gyerekeknek" projektet a belorusz egészségügyi minisztérium és a német környezetvédelmi minisztérium támogatja. Ebben az összefüggésben a németországi beteg gyermekeket addig vizsgálják és kezelik, amíg Fehéroroszországban nem lehetséges az ellátás.

A terápia a rákos szövet műtétével kezdődik; ezt Minszkben hajtják végre. Ezt követi a sugárterápia radioaktív jóddal Németországban. Első pillantásra úgy tűnhet, mintha megpróbálnánk elűzni az ördögöt a Belzebubval. Ugyanakkor magas, daganatot elpusztító, 500-as vagy annál nagyobb dózist adnak be (a rákot okozó sugárzási dózis átlagosan 1-3 szürke volt, ilyen dózisban a sejt csak károsodott, majd degenerálódhat).

1993. áprilisától 1994. augusztusáig 58 belorusz gyermeket kezeltünk a daganatos betegség többnyire előrehaladott stádiumában az Esseni Egyetem Nukleáris Orvostudományi Klinikáján; a radiojód-terápiát összesen 127 alkalommal hajtották végre. Ennek érdekében koordinációs irodát kellett létrehozni többek között Minszkben és Essenben, amelyben német és orosz ajkú orvosok dolgoznak. A németországi kezelésre és a belarusz utókezelésre kerülő gyermekek kiválasztása a Minszki Pajzsmirigy Daganatok Központjával szoros együttműködésben történik.

A 40 gyermek közül, akik többször voltak velünk kezelésre, ötöt eddig teljesen meggyógyítottak (3. ábra). A másik 35 esetben a terápia még nem fejeződött be; a daganatok azonban reagálnak, mert nem növekednek tovább.

A projekt részeként a belorusz orvosokat is képezzük erre a speciális kezelésre, hogy a megfelelő terápiás létesítményeket a lehető leghamarabb a helyszínen működtessék; az Európai Unió finanszírozza a szükséges felszereléseket és eszközöket. A GAST projekt részeként kétoldalú szinten is foglalkoznak radiobiológiai, dozimetriai és ökológiai kérdésekkel. Együttműködési partnerek a belorusz oldalon a Minszki Sugárgyógyászati Intézet és a német oldalon a München melletti Neuherberg Környezet- és Egészségügyi Kutatóközpont Sugárvédelmi Intézete és az Essen Egyetem Sugárbiológiai Intézete.