Paradigmaváltás a gasztroenterológiában - PDF ingyenes letöltés
1 Paradigmaváltás a gasztroenterológiában Akut hasnyálmirigy-gyulladás Prof. Dr. med. Christian Löser Vöröskereszt Kórház Kassel Bad Wilhelmshöhe
2 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - diéta A hasnyálmirigy dogmájának immobilizálása teljes parenterális táplálás
3 bél - táplálkozás kritikusan beteg bél legnagyobb kapcsolódási pont a külvilág legnagyobb immunszervének legnagyobb idegrendszerével a központi idegrendszer fiziológusa mellett. A baktériumok 5-7 napos teljes parenterális táplálkozás (TPN) 50% -kal csökkentik a bél súlyát, felhasználják vagy elveszítik TPN = bél hipotrófiája, - atonia Souba et al. (1988) Baskin és mtsai. (1992), Sigurdsson és mtsai. (1997)
4 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - terápiás fogalmak Eddig pusztán parenterális táplálkozás révén "elhanyagoltuk" a belet, mint központi interfészt, és ezzel tudattalanul felgyorsítottuk a hasnyálmirigy-nekrózis/szepszis fertőzését
5 súlyos ANP - táplálkozási nekrózis + AB parenterális n = 43 nekrózis + AB enterális n = 44 nekrózis fertőzés 74% 20% ** 74% p 6 akut hasnyálmirigy-gyulladás - táplálkozás metaanalízisek FERTŐZÉSEK MORTALITÁS Marik et al. (2004) Br. Med. J RCT 0,45 ** 0,66 (0,26 0,78) 0,66 (0,32 1,37) McClave és mtsai. (2006) JPEN 30 7 RCT 0,46 ** (0,29 0,74) 0,88 (0,43 1,79) Aliment. Pharmacol. Ther 11 RCT 0,41 ** Petrov és mtsai. (2008) (0,30 0,57) 0,60 (0,32 1,14) Al-Omran és mtsai. (2010) Cochrane Database Syst Rev. 8 RCT 0,39 ** (0,23 0,65) 0,50 ** (0,28 0,91) Quan és mtsai. (2011) Gasztroenterol. Res. Prac. 6 RCT Yi és mtsai. (2012) Gyakornok Med. 8 RCT 0,55 ** (0,43 0,70) 0,42 ** (0,23 0,76) 0,46 ** (0,27 0,78) 0,37 ** (0, 21, 0.68)
7 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - táplálkozás META-ELEMZÉS Al - Omran és mtsai. Cochrane Database Syst Rev. (2010) 8 randomizált kontrollált vizsgálat; 348 beteg Halandóság 0,50 ** (95% CI: 0,28-0,91) Halandóság 0,18 ** (95% CI: 0,06-0,58) - súlyos ANP - több szervi elégtelenség Fertőzések Műtéti szükségszerűség 0 0,55 ** (95% CI: 0,37-0,81) 0,39 ** (95% CI: 0,23-0,65) 0,44 ** (95% CI: 0,29-0 .67)
8 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - diéta Nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél (9 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - diéta A korai enterális táplálkozás alacsonyabb mortalitáshoz, alacsonyabb fertőző szövődményekhez, rövidebb kórházi tartózkodáshoz és alacsonyabb hyperglykaemia előforduláshoz vezet. AS 3 iránymutatás DGEM akut hasnyálmirigy-gyulladás jelenlegi táplálkozása Med. 39 (2014)
10 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - nasogastricus táplálkozás nasojejunal vagy nasogastral Jiang et al. (2007) Metaanalysis World J Gastroenterol 13: (2007) Metaanalysis Petrov et al. (2008) J Pancreas 9: (2008) metaanalízis Chang és mtsai. (2013) Kritikus gondozás, doi:/cc12790 (2013)
11 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - táplálkozás Enyhe, akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek nincs szükségük semmilyen célzott táplálkozási beavatkozásra, és a lipázszinttől függetlenül korai stádiumban könnyű, teljes étrendet kell kapniuk. Speciális étrend nem szükséges. A S 3 - Útmutató DGEM Acute Pancreatitis Aktuel. Táplálkozási med. 39 (2014)
12 Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás - Diéta Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás Ranson 3 APACHE II 10 Elsősorban gyomor (NGS) (A) Étel, könnyű gyomor-intoleranciájú ételek fogyasztása: a nasojejunális cső órákon belül elkezdődik (A) Tápanyag által meghatározott cső-diéta (A) intoleranciával: alacsony molekulatömegű SK (CDD) ) Kombináció parenterális táplálással (kettős táplálkozási stratégia) TPN csak akkor, ha az enterális táplálkozás nem hajtható végre (A) S 3 - Útmutató DGEM akut hasnyálmirigy-gyulladás áram. Táplálkozási med. 39 (2014)
13 Akut hasnyálmirigy-gyulladás - Nutrition International Consensus Guidelines for Nutrition Therapy in Pancreatitis - 11 jelenlegi irányelv összeállítása - Mirtallo et al., J Parenteral Enteral Nutr 36: (2012) NT általában nem szükséges enyhe vagy közepesen súlyos AP (A fokozatú) korai enterális a táplálkozás súlyos AP esetén javallt (A fokozat). EN általában előnyben részesíti a PN-t (A fokozat), és nem szükségtelenül szükséges a postpylorus tubus elhelyezése (B fokozat)
14 Enterális táplálkozás - klinikai jelentőség A korai enterális táplálkozás napjainkban a kritikus betegek kezelésének szerves részét képezi
15 Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
16 Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - diéta Nincs specifikus hasnyálmirigy-étrend kiegyensúlyozott teljes étel egyéni intolerancia! Tartsa testtömegét kalóriatudatos (kezdetben) zsírtudatos!
17 Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - táplálkozási terápia Az italokkal kiegészített enterális táplálkozási terápia, valamint az egyéni táplálkozási tanácsok javíthatják a táplálkozási állapotot, csökkenthetik a zsír emésztését és pozitívan befolyásolhatják a fájdalmat. I b S 3 Irányelv DGVS Krónikus Hasnyálmirigy-gyulladás Z. Gasztroenterol. 50 (2012)
18 Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - a kezelés sikertelensége Nem megfelelő válasz az enzimterápiára Helytelen diagnózis Nem megfelelő megfelelés Gyógyszeres időzítés Túl alacsony lipázaktivitás Gasztro-duodenális szállítási rendellenességek Hyperaciditás (PPI) Nem megfelelő táplálkozás (étkezés közben) (növekedés!) Chr. Löser Z. Gastroenterologie 33 (1995) Chr. Megoldó DMW 121 (1996)
19 Nincs specifikus étrend, kiegyensúlyozott, egészséges, teljes ételek, kerülje az intoleranciát