Patogén immun komplex pikkelysömör és krónikus hepatitis HBV-vel
Komplex immunpatogenezis: pikkelysömör és krónikus hepatitis B
Első közzététele: 2018. január 9
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Pedi.47.4.2017.1372
Absztrakt
A krónikus hepatitis még a gyermekkori fertőzés összefüggésében is gyakori oka a szövődményeknek, például a májcirrhosisnak és a hepatocelluláris carcinomának. A máj érintettségével egyidejűleg a vírusfertőzés az extrakepatikus megnyilvánulások széles skálájával is társulhat, amelynek oka elsősorban a keringő immunkomplexek kialakulása, valamint a szövetekben és szervekben történő tárolás. Gyermekeknél ezek az extrahepatikus megnyilvánulások polimorf jellegűek, néha súlyosak és befolyásolhatják a beteg hosszú távú prognózisát. A szerzők egy két, immunpatogenezissel járó betegségben: krónikus B hepatitisben és pikkelysömörben szenvedő tinédzser esetét mutatják be, megbeszélve a közöttük fennálló komplex összefüggést.
Összegzés
A krónikus hepatitis még a gyermekkori fertőzés összefüggésében is gyakori oka a szövődményeknek, például a májcirrhosisnak és a hepatocelluláris carcinomának. A máj parenchyma károsodásával egyidejűleg a vírusfertőzés számos extrahepatikus megnyilvánulással társulhat, amelynek oka elsősorban a keringő immunkomplexek kialakulása és tárolása a szövetekben és szervekben. Gyermekeknél ezek az extrahepatikus megnyilvánulások polimorf jellegűek, időnként rokkantak és befolyásolhatják a beteg hosszú távú prognózisát. A szerzők egy két, immunpatogenezissel járó egyidejű betegségben szenvedő serdülő esetét mutatják be: krónikus hepatitis HBV-vel és pikkelysömör, tárgyalva a köztük fennálló komplex összefüggéseket.
A 17 éves Iași megyei vidéki térségből származó S.A. beteg kórházba kerül a Gyermekgyógyászati Sürgősségi Kórház második gyermekklinikáján „St. Maria ”, Jászvásár, a pozitív HBsAg kimutatásának klinikai-biológiai értékeléséhez, biológiai egyensúly alkalmával, figyelembe véve az egyidejűleg fennálló dermatológiai állapotot (generalizált vulgáris pikkelysömör).
A heredo-familial előzményekből emlékszünk a szülőkre és két kijelentően egészséges testvérre és egy 25 éves nővérre pikkelysömörben. A személyes fiziológiai előzmények jelentéktelenek, a kóros előzmények között szerepel a bőrgyógyászati állapot - generalizált pikkelysömör -, a beteg szerepel az Iași Bőrgyógyászati Klinika nyilvántartásában. Az életkörülmények és a környezeti feltételek megfelelőek, a 10. osztályban tanult tinédzser tagadja az alkohol, a dohány, a drogok fogyasztását, mivel az alkalmazott kezelés aktuális, keratolitikus gélekkel és Daivobet®-vel.
A klinikai vizsgálat jó általános állapotot, megőrzött ismereteket, megfelelő táplálkozási állapotot (BMI = 21 kg/m 2) tár fel, a bőrt jellegzetes elváltozások borítják, mások pikkelyekkel, mások véreznek, tiszteletben tartva a növényeket és a tenyereket (1. ábra). Az ízületekben enyhe funkcionális impotencia is tapasztalható (a hiperkeratotikus bőrelváltozások által korlátozott mozgások). Ellenkező esetben a klinikai vizsgálat a normális határokon belül van (kiegyensúlyozott szív-pulmonáris, az emésztőrendszer, a reno-vizelet és az idegrendszer változása nélkül).
A stádiumos diagnózisok tehát generalizált vulgaris pikkelysömör és krónikus hepatitis B vírus (HBV) fertőzés. A biológiai vizsgálatok célja a HBV-fertőzés megerősítése és a betegség aktivitásának értékelése a vírusellenes kezelés megalapozása érdekében, krónikus dermatológiai betegség összefüggésében. A hematológia normális paramétereket tár fel, biológiailag minimális a gyulladásos szindróma (ESR = 20 mm/h), hiányzik a kolesztázis-szindróma, a hepatopriv-szindróma és a minimális máj-citolízis (TGP = 63 U/l, a normál érték körülbelül 1,5-szerese) ). Szerológiailag a beteg aktív vírusreplikáció szakaszában van (Ag HBs = pozitív, Ag Hbe = pozitív, Ac anti-Hbe = negatív, HBV-DNS = 1 milliárd NE/ml felett), anti-HCV és VHD Ac hiányában. Az ultrahang homogén felépítésű, normál méretű, lépes májat ír le - nincs változás, alithiasicus epehólyag, normál hasnyálmirigy, szabad folyadék hiánya a peritonealis üregben.
A bőrgyógyászati újraértékelés megerősítette a plakkos pikkelysömör diagnosztizálását, általánosított, néha pustulált (súlyos forma), PASI-pontszám = 22, a biológiai kezelés indikációjával, de jelenleg nem alkalmazható (adott HBV-fertőzés). Az ajánlott helyi kezelés tartalmazott bőrpuhító kenőcsöket karbamiddal, Daivobet® gélt, esetleg UVB fényterápiát. A bőrelváltozásokból származó tenyészet objektivizálta a polimorfonukleáris sejtek hiányát, a bakterioszkópia negatív volt, a natív flórához tartozó koaguláz-negatív staphylococcus kimutatásával. Bőrbiopsziát nem végeztek, ez invazív vizsgálat volt, amelyet meggyőző klinikai diagnózis esetén indokolt alkalmazni.
A Psoriasis vulgaris krónikus bőrbetegség, amely az általános populáció 1-2% -át érinti, negatív hatással van a betegek életminőségére. A krónikus gyulladásos dermatózisok genetikailag meghatározott osztályába tartozik, amely egy hajlamosító mezőben fordul elő, gyakran környezeti tényezők hatására, és szükségessé teszi a gyors, hatékony kezelés lehetőségét, a lehető legkevesebb hosszú távú mellékhatással.
A betegséget enyhe, közepes és súlyos formákba sorolják, ehhez a besoroláshoz különböző pontszámokat használnak: BSA (testfelület), PASI-pontszám (Psoriasis Area Severity Index), DLQI score (Dermatology Life Quality Index).
Az etiopatogenezis magában foglalja az autoszomális domináns transzmissziót, számos környezeti kiváltó tényezővel, amelyek közül a leggyakrabban fizikai és mentális stressz jár.
A pikkelysömör megjelenésében fontos szerepe van néhány sejtrendszernek (keratinociták bazális hiperproliferációval), és az immunrendszer antigéneken (HLA Cw6, B17, B27) és T-limfocitákon keresztül jár epidermotropizmussal. A lipid mediátorok (leukotriének, PAF) fontos helyi proinflammatorikus szerepet játszanak, míg egyes fehérje mediátorok (C rendszer, citokinek) kemoattraktánsok.
A legújabb tanulmányok bizonyos sejtes tényezőket is inkrimináltak, a megnövekedett kalmodulin és az alacsony foszfokinázszintek olyan elemek, amelyek elősegítik az epidermális proliferációt. Az alapvető hisztopatológiai változások a parakeratosisos hyperkeratosis (klinikai kifejezése többrétegű mérleg), papillomatosis (a dermis papilláinak megnyúlása); értágulat a felszíni dermisben, polimorf gyulladásos perivaszkuláris infiltrátummal, valamint a felületi rétegekben PMN-lel kialakuló mikroabessziók (3. ábra).
A differenciáldiagnózis tulajdonképpen magában foglalta a hepatitis B aktivitásának stádiumának meghatározását, a D-vírussal való koinfekció vagy superinfekció kizárását, valamint a hepatocytolysis egyéb okait (vírusos, autoimmun, toxikus és metabolikus). A súlyos pikkelysömör differenciáldiagnózisa kizárta a terv zuzmóját, a másodlagos szifilisz egyes formáit (pszoriázisos papuláris szifilisz), seborrheás dermatitist, Gibert rózsaszínű pityriasisát, rubeolaoszlopos pityriasis Devergie-t, cirkadián herpesz, köszvényes parapsoriasis.
Pozitív diagnózisok voltak: krónikus HBV hepatitis (az aktív replikáció fázisában), generalizált pikkelysömör súlyos forma.
A pikkelysömör enyhe formájú kezelése helyi, ebbe a terápiás osztályba tartoznak a helyi kortikoszteroidok, a D3-vitamin-analógok (kalcipotriol), a helyi kortikoszteroidok és a kalcipotriol kombinációi, a kátrányok, a keratolitikumok, a bőrpuhító szerek, fototerápiával társítva. A mérsékelt vagy közepesen súlyos formák fototerápiát (UVB, UVA, PUVA) és/vagy szisztémás kezelést igényelnek. A szokásos, klasszikus szisztémás kezelés a metotrexát, az acitretin, a ciklosporin és a fumársav. Az elmúlt években a psoriasis vulgaris mérsékelt, súlyos vagy súlyos formáinak kezelésére egyre inkább alkalmazzák a biológiai terápiát, Romániában jelenleg adalimumab, etanercept, infliximab és ustekinumab áll rendelkezésre. Ebben az esetben a relatív ellenjavallatokat kell figyelembe venni: PUVA-terápia 200 szekció alatt, különösen, ha ciklosporin terápia követi; HIV-pozitív beteg; hepatitis B vagy C vírusfertőzés (a kezelést gasztroenterológus vagy fertőző betegség szakorvos tanácsával végzik).
A krónikus hepatitis B kezelését nukleozid analógokkal végzik, figyelembe véve a beteg jellemzőit. Az antivirális kezelésbe való felvétel kritériumai a következők:
- 3 évnél idősebb
- ≥ 32,6 kg testtömegű gyermekek entekavir kezelésre
- 12-18 éves serdülők, testsúlyuk ≥35 kg tenofovir-terápia céljából
- biokémiai: ALT ≥2 x N.
- HBsAg pozitív - két egymást követő meghatározásnál, több mint 6 hónapos időközönként a meghatározások között, függetlenül a HBsAg jelenlététől vagy hiányától;
- Negatív anti-HVD IgG;
- HBV-DNS ≥ 2000 NE/ml.
A nekro-gyulladásos aktivitás értékelését az Actitest-en keresztül végezzük, a vírusellenes gyógyszer megindításakor. A nekro-gyulladás mértékétől függetlenül a krónikus HBV hepatitisben és 2000 NE/ml-nél nagyobb virémiában szenvedő betegek jogosultak vírusellenes gyógyszeres kezelésre. Az entekavir-terápia megkezdéséhez a transzaminázoknak legalább 6 hónapig tartósan meg kell emelkedniük a kezelés megkezdése előtt HBV-pozitív HBV-kompenzált májbetegségben szenvedő gyermekeknél, és legalább 12 hónapig HBV-negatív HBV-kompenzáló májbetegségben szenvedő gyermekeknél. Az ajánlott adag 1 tabletta 0,5 mg/nap, és a kezelés időtartama nincs rögzítve; ajánlott a terápia időtartama addig, amíg a HBs rendszerben szerokonverziót nem kapnak, és a szerokonverziót követően további 6 hónapos konszolidációig (anti-HBe Ac megjelenése, HBeAg negációja, transzaminázok normalizálása, kimutathatatlan virémia).
Az evolúció és a prognózis kedvező, a bőrelváltozások javulásával a kezelés összefüggésében, azonban fennáll a gyakori visszaesések veszélye (tekintettel a többszörös kiváltó tényezőkre). A hosszú távú vírusellenes kezelésnek való megfelelés és a válasz a krónikus HBV-fertőzés szempontjából meghatározó elem a páciens evolúciójában. Ezért multidiszciplináris gyógyszertárra van szükség (dermatológus, hepatológus, esetleg reumatológus, tekintettel arra, hogy a pikkelysömör ízületi gyulladása gyakori állapot, különösen a férfiak esetében).
Az eset sajátossága két krónikus immunológiailag aktív betegség együttélésében rejlik, de a HBV-fertőzés véletlenszerű felderítésében is, anélkül, hogy szuggesztív anamnéziás adatok vagy a fertőzés nyilvánvaló oka lenne.