PDF diabéteszes láb szindróma - ingyenes letöltés PDF
Rövid leírás
Töltse le a diabéteszes láb szindrómát.
Leírás
Diabéteszes láb szindróma kialakulása · Diagnosztika · Terápia
A alginát A + Ag alginát X HydroBalance X + PHMB HydroBalance C kollagén P PU hab H hidrokolloid M PU membrán F fólia G gél
Tartalom 11. Definíció 12. Epidemiológia
13. Diabéteszes lábszindróma kialakulása 3.1 Polineuropátia 3.1.1 Szenzoros neuropathia 3.1.2 Motoros neuropathia 3.1.3 Autonóm neuropathia 3.2 Perifériás artériás okkluzív betegség 3.3 PNP egyidejű PAOD-val
14. Diabéteszes lábfekély kockázati tényezők
15. Diagnózis 5.1 A PNP klinikai jellemzői és megállapításai 5.2 A PAOD 5.3 klinikai jellemzői és megállapításai 5.3 A diabéteszes lábelváltozások osztályozása 5.4 Sebállapot
16. Terápia 6.1 Nyomáscsökkentés 6.1.1. Összesen Contact Cast (TCC) 6.2 A fertőzés megtisztítása 6.3 Az érbetegségek kezelése 6.4 Helyi terápia nedves sebkezeléssel 6.5 Kísérő intézkedések az alapterápia támogatására 6.6 Sebészeti intézkedések
1 A * szimbólummal jelölt szakkifejezésekhez további magyarázatokat a 17. oldalon talál. 2 szám a [] -ben a 18. és 19. oldalon található irodalmi hivatkozásokra utal.
1. Definíció A diabéteszes láb szindróma (DFS) a diabetes mellitus egyik legsúlyosabb szövődménye, a retina (retinopathia) és a vesebetegségek (nephropathia) mellett. A DFS magában foglalja a különböző okok és a betegség mechanizmusainak klinikai képeit. A két
A diabéteszes láb szindróma leggyakoribb formái a krónikus sebek és az úgynevezett Charcot láb *. Ha a cukorbeteg lábán sérülések vannak, a sebgyógyulási rendellenességek nem ritkák, ami a végtag amputációját eredményezheti. Három elsődleges kockázati tényező-
A diabéteszes láb szindróma kialakulásához meg kell különböztetni a következőket: DFS a polyneuropathia * (PNP *), a perifériás artériás okkluzív betegség (PAD *) vagy mindkettő vegyes formája következtében.
A diabéteszes lábelváltozások alapbetegségei [1]
2. Epidemiológia Világszerte jelenleg több mint 190 millió beteg szenved cukorbetegségben. 2025-re akár 333 millió beteg növekedését is előre jelzik [2]. Körülbelül minden tizedik cukorbetegnek számítania kell arra, hogy valamikor lábfekély érinti, és a diabéteszes láb szindróma még mindig egyhez vezet
nagyszámú amputáció. Németországban az alsó végtagok területén végzett összes amputáció körülbelül 70% -át cukorbetegeknél hajtják végre. Ez jelenleg évente körülbelül 30 000 amputációnak felel meg [1, 3]. A betegek 85% -a korábban szenvedett lábelváltozásban. A DFS társadalmi-gazdasági vonatkozása sem elhanyagolható-
alkalmi, mert a DFS és annak következményei már a cukorbetegség teljes kezelési költségeinek mintegy 25% -át teszik ki - emelkedő tendenciával [4].
mint tűk, bizsergő vagy szúró fájdalom, különösen nyugalomban vagy éjszaka. Másrészt a tényleges ingerek, például a hőmérséklet, a rezgés, az érintés, a nyomás, a mély érzékenység és a sebfájdalom észlelése csökkenthető vagy akár ki is oltható. Ez azt eredményezi, hogy ezeknek a betegeknek magas a lábsérülés kockázata. Ezek a hiányok növekvő módon terjednek a lábujjaktól az alsó lábszárig. A túl szoros cipőket, amelyeket a páciens szubjektíven gyakran érzékel kellemesnek a lábbal szembeni csökkent vagy hiányzó nyomásérzékelés, valamint a kisebb sebek miatt, vagy csak későn ismerik fel. Az érintett személy a nem fájdalmas sebeket könnyű sérülések közé sorolja. Ezért gyakran megfigyelhető a terápia késleltetett megkezdése vagy nem megfelelő együttműködés. A neuropátiás fekélyek előfordulásának tipikus helyei a sarok, a talp, az 1. és az 5. lábközépfej *, a lábujjak közötti tér és a lábujjak hegyei (lásd a grafikát).
3.1.2 Motoros neuropathia A láb és az alsó lábizom izmait beidegző idegek károsodása gyakran érzékeny károsodásokkal jár. Ebben az esetben szenzomotoros polineuropátiáról beszélünk *. Ez a láb kis izmainak görbületéhez, valamint a láb destabilizálásához és deformációjához vezet. A lábközépfejek * kidomborodnak a talpán. Hajlító kontraktúra fordul elő a lábujjak középső vagy végső ízületeiben, egyes esetekben a metatarsophalangealis ízület túlfeszülésével jár együtt (hallux valgus *, digitus malleus *). Ezek a lábdeformitások tartósan megváltoztatják a járás mintázatát és a talp nyomási profilját. A bőr fokozott kalluszképződéssel próbálja ellensúlyozni a lokálisan megnövekedett nyomást. Például a nyomásnak kitett területeken a lábfejen bőrkeményedés (kallusz *) vagy tyúkszem (clavus *) figyelhető meg, amelyek csökkentik a bőr párnázó képességét. A megnövekedett nyomásterhelés következtében hólyagok alakulnak ki a calluses alatt, amelyek ha a láb nincs védve, vérzéshez és fekélyesedéshez vezetnek. Ezek a tipikus fájdalommentes szövethibák korniás sebszélekkel fordulnak elő a metatarsalis fejben, ezeket ulcera malum perforans-nak hívják.
3.1 Polineuropátia * Idegkárosodás esetén megkülönböztetünk szenzoros, motoros és vegetatív neuropathiát. Mindegyikük különböző klinikai képeket mutat, és más prioritásokat igényelnek a kezelés és a következményes károsodás megelőzése terén. A mindennapi gyakorlatban gyakran találkozik e különböző formák kombinációjával.
3.1.1 Szenzoros neuropathia Az érzékeny idegrészek károsodása kellemetlen szenzoros zavarokhoz vezethet a cukorbeteg lábakban
Az idegkárosodás ezen formája az egész testben megnyilvánulhat. A cukorbetegség lábán a legszembetűnőbb változás a verejtékmirigyek megszűnt vagy csökkent aktivitása, amely száraz, pelyhes bőrben nyilvánul meg. Meg kell jegyezni, hogy a talp talpán, akárcsak a tenyéren, nincsenek faggyúmirigyek. A bőr nedvességtartalmát csak a láb verejtéke tartja fenn. A kiszáradt bőr elveszíti rugalmasságát és ezzel együtt a nyomás és a nyíróerők bizonyos mértékű kompenzálásának képességét; Ennek eredménye a bőrben lévő könnyek (rhagades *). A mikroorganizmusokkal szembeni gátfunkció károsodott.
3.2 Perifériás artériás elzáródásos betegség Az arteriosclerosis az artéria szűkülésével vagy elzáródásával a véráramlás (ischaemia *) csökkenését vagy megszakadását okozza. Ezek a változások gyakoribbak cukorbetegeknél, mint nem cukorbetegeknél. Az érintettek fiatalabbak, a betegség
Ha a láb artériás véráramlása olyan mértékben csökken, hogy a lábimpulzusok (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) tapintása már nem lehetséges, és a lábartér nyomásértékei a Doppler nyomásmérés alatt 50 Hgmm alatt vannak, akkor kritikus ischaemia * várható. Az elsődleges sebgyógyulás itt nem valószínű, a vérkeringést javító intézkedések nélkül. A sebgyógyulási folyamatok jelentősen zavartak, nagy a sebfertőzés és az amputáció kockázata [5].
3. ábra: Gangrén */lábujj nekrózis PAOD-ban *
A tünetek mentessége objektíven igazolt artériás elzáródásos betegség esetén
Erőfájdalom, szakaszos claudication * II a: gyalogolási távolság> 200 m II b: gyalogolási távolság = 200 m
Nyugalmi (legalább 2 hétig tartó) fájdalom az érintett végtagban vízszintes helyzetben az izmok elégtelen véráramlása, fekvéskor gyakran átmeneti megkönnyebbülés következtében
trofikus * rendellenességek nekrózis *, gangréna * formájában
1. táblázat: A keringési rendellenességek fokozata PAOD-ban * Fontaine szerint [6]
3.3 PNP * egyidejű PAD-vel * A diabéteszes láb szindróma ezen formája - polineuropátia * kombinációban és az alsó végtagok keringési rendellenességeivel - megnehezíti a korai diagnózis felállítását a pihenés és a stressz fő tüneteinek hiánya miatt-
fájdalom. A Fontaine szerinti rendezés (1. táblázat) itt nem használható. Emiatt a PNP * és PAD * betegek gyakran csak a IV. Stádiumban kezelik a seb nekrózisát.
a fiziológiai sebgyógyulási folyamatok és az ezzel járó fertőzésveszély miatt nagy az amputáció kockázata. A kezelés elsősorban a véráramlás helyzetén alapul.
A PAD * és a PNP * alatt felsorolt diagnosztikai intézkedéseket alkalmazzák. Értékvesztéssel
4. A diabéteszes lábfekélyek kockázati tényezői A német 2. típusú cukorbetegség - a láb szövődményeinek megelőzését és kezelését szolgáló német nemzeti gondozási útmutatóban a cukorbetegek lábelváltozásainak kialakulásához a következő kockázati tényezőket azonosítják [7].
Egyéb kockázati tényezők (kiválasztás)
¢ Időtartam, tanfolyam és rossz
A cukorbetegség metabolikus beállítása ¢ A szenzoros, motoros rendellenességek
és/vagy vegetatív idegrostok (neuropathia) ¢ artériás elzáródásos betegség ¢ a beteg kora
¢ korábbi amputációk ¢ bőrkeményedés
A lábápolás elégtelen vagy helytelen ¢ A láb alakjának megváltozása a
A lábfunkciók károsodása ¢ mezítláb járás ¢ elhízás (BMI *> 35) ¢ függőségek
(pl. dohányzás, alkoholizmus) ¢ látásromlás ¢ pszichoszociális tényezők, pl. B. Hiány
5. Diagnózis Az októl függően a diabéteszes láb szindróma megállapításai eltérően kerülnek bemutatásra: Ha a polyneuropathia * és a perifériás artériás okkluzív betegség * egyidejűleg létezik, akkor a klinikai kép vegyes.
5.1 A PNP * kórtörténetének klinikai jellemzői és megállapításai
nincs intermittáló claudication * a cukorbetegség gyenge kontrollja (hiperglikémia *, HbA1c> 7 *) alkohol diabétesz időtartama
vöröses, meleg, száraz, hajlam az ödéma kalluszképződésére, tyúkszem a nyomásnak kitett területeken korlátozott ízületi mozgékonyság csontos és izmos lábdeformitások (hallux valgus *, digitus malleus *, Charcot láb *)
¢ Parazita érzések, úgymint csípés, égés, bizsergés, tűk és/vagy ¢ fájdalommentes sérülések és sebek ¢ zokni alakú, éjszaka
A bőrhibák lokalizálása
¢ nyomásnak kitett területeken ¢ malum perforans (fájdalommentes fekély a talpon, keratinizáló seb szélével)
Alapvető diagnosztika ¢ Rezgésmérés (pl. Rydel-Seiffer szerint végzett 128 Hz-es villával) (mindig mindkét lábon végezze) ¢ Érintésérzékelés (pl. 10 g Semmes-Weinstein monofilnél) ¢ Hőmérséklet-érzékelés (pl. Tip-Therm-rel) ¢ Fájdalomérzés (pl. fogpiszkálóval, eldobható tűvel vagy neurotipussal) ¢ Izomreflexek (Achilles és patellaris ínreflex) A vizsgálatok eredményei számszerűsíthetők a neuropathia deficites pontszám * segítségével [8].
2. táblázat [8]: Polineuropátia *
5.2 A PAOD * korábbi kórtörténetének klinikai jellemzői és megállapításai
¢ inzulinrezisztencia, nikotin, hiperlipoproteinémia *, magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség (CHD),
Időszakos sántítás * Lábvizsgálat
¢ Bőr: halvány kékes, pergamenszerű, hűvös, száraz; Lábforma: vékony, atrófiás *
Fájdalom (nincsenek tünetek, ha érzékeny neuropathiával kombinálják)
¢ gyenge vagy nem tapintható
A bőrhibák lokalizálása
¢ A szövetkárosodás (nekrózis *, gangréna *) többnyire a lábujjaktól kezdődik
Angiológiai vizsgálatok orientálása
¢ A lábimpulzusok tapintása (A. tibialis posterior és A. dorsalis pedis) ¢ A perifériás erek Doppler-szonográfiája az artériás okkluzív nyomások meghatározásával
testmozgás vagy nyugalmi fájdalom alatt (szakaszos claudication *, lásd 1. táblázat, 6. oldal) Hideg érzés A gangrenous * lábujj mozgása rendkívül fájdalmas A seb felülete fájdalmas
és a boka-kar index kiszámítása [transzkután O2 parciális nyomás]
3. táblázat [8]: perifériás artériás elzáródásos betegség *
A Doppler-nyomásmérés könnyen használható módszer a PAD kimutatására *. A beteg fekve a bokán és a karon lévő szisztolés vérnyomás hányadosa olyan indexet eredményez, amely lehetővé teszi a PAD * (úgynevezett boka-kar index, ABI) értékelését. Normális esetben ez az index valamivel magasabb, mint 1. Az 1,3-as érték Mönckeberg szklerózist * jelez. Az angiográfia segítségével a lábartériák radiológiai ábrázolását kapjuk. Minden kritikus láb-ischaemia esetén szükséges, különösen amputáció előtt és a vérkeringést elősegítő operatív intézkedés előtt. A lábváz változásainak felmérése érdekében áttekintő röntgen kép készül, amelyet esetleg mágneses rezonancia képalkotással (MRT) kombinálnak (oszteolízis *, osteomyelitis *, DNOAP, törés, eltérés).
5.3 A diabéteszes lábelváltozások osztályozása A DFS-ben a nemzetközileg nem korlátozott egységes osztályozás a különböző lábelváltozásokra vonatkozóan. A Wagner-osztályozás széles körben elterjedt. A lábelváltozásokat mélységük alapján hat súlyossági fokra (0-5) osztja. Az 1996-ban bemutatott "Texasi Egyetem Sebosztályozási Rendszere", más néven "Armstrong osztályozás", figyelembe veszi az elváltozás mértékét, valamint a "fertőzést" és az "iszkémiát *" [9]. E két osztályozás, az úgynevezett Wagner-Armstrong osztályozás (4. táblázat) kombinációja egyre inkább megalapozott. A fertőzés és az ischaemia *, amelyek a terápia és a gyógyulás fontos tényezői, különböző súlyossági fokokhoz rendelhetők.
4. ábra: Doppler nyomásmérés
Osztályozás Wagner 0 fokozat szerint Nincs elváltozás, esetleg lábdeformáció vagy hyperkeratosis
1. fokozatú felszínes sebek
2. fokozat Az ízületi tok, az inak vagy a csontok mély fekélye
3. fokozat Tályoggal járó mély fekély, osteomyelitis *, az ízületi kapszula fertőzése 4. fokozat Korlátozott nekrózis a lábfej vagy a sarok területén
5. fokozat Nagy léptékű nekrózis, esetleg az egész láb
A fekély előtti vagy utáni láb
Seb az inak vagy kapszulák szintjéig
Seb a csontok és ízületek szintjéig