PDF DIPLOMA TÉZISEK
Rövid leírás
1 DIPLOMA TÉZISEK A diplomamunka címe A lisztérzékenységben és a diabetes mellitusban szenvedő betegek táplálkozási magatartása.
Leírás
DIPLOMA TÉZISEK A diplomamunka címe
A lisztérzékenységben és az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek táplálkozási magatartása
kívánt tudományos fokozat
Természettudományi Mester (Mag. Rer. Nat.)
Szerző: Érettségi száma: Tanulmány száma tanulmánylap szerint: Tanulmányi terület tanulmányi lap szerint: Témavezető: Intézet:
Melanie Steinmair 0407929 A474 táplálkozástudomány Dr. Ass. - Prof. Petra Rust táplálkozástudományi intézet
Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani mindenkinek, aki segített a diplomamunka elkészítésében. Nagyon köszönöm az illetékes technikai támogatást, a motivációt és a türelmet a témavezetőmnek, Dr. Ass. - Prof. Petra Rust. Mr. Ao.Univ.-Prof. Dr. Nagyon szeretnék köszönetet mondani Harald Vogelsangnak az értékes tanácsokért a kérdőív elkészítésekor
Kérdőíves felmérés. Ebben az összefüggésben szeretnék köszönetet mondani az Univ.-Prof. Dr. Köszönöm Edith Schober. A cégnél Dr. Schär, különösen Jacqueline Pante asszony és Dott.ssa Kathrin Vantsch asszony, őszinte köszönetemet szeretném kifejezni az együttműködésért és az aktív támogatásért a résztvevők toborzásában. Az osztrák celiaciás munkacsoport mellett a német Celiac Society is jelentősen hozzájárult az empirikus tanulmány sikeréhez - köszönöm szépen. Köszönöm segítőkészségét Marlies Grubernek, Dr. Harald Steiner, Dr. Karin Schindler, Ms. Edburg Edlinger (BSc) és Mag. Michael Zechmann.
Nagy köszönet illeti a kérdőíves felmérés minden résztvevőjét.
Köszönettel tartozom, hogy idáig eljutottam kedves családomnak, aki tanulmányaim során támogatott és hitt bennem. Nagyon köszönöm minden barátomnak is, akik mindig is motiváltak, és akiknek tanácsát nem szeretném kihagyni.
Rövidítések listája ACI 25./75.P AI AKH ARGE BMI CCR 3 CD DA-CH DGE DMT1 DRV DZG ELISA EMA-Ak ESPGHAN FFQ GA-Ak GAD-Ak GdB GFD GI HbA1c HLA HR IA-2-Ak IBS ICA IEL Ig IL KHK LADA LDL MW NK ÖGE OGTT PVA SD SPSS SVA TNF tTG-Ak WHO
Associazione Italiana Celiachia 25./75. Percentilis autoimmun betegség Általános Kórház Munkacsoport Testtömeg-index CC kemokin receptor 3-as típusú celiakia Táplálkozástársaság (Németország, Ausztria, Svájc) Német Táplálkozási Társaság Diabetes mellitus 1. típusú napi referenciaérték Deutsche Zöliakiegesellschaft enzimmel kapcsolt immunszorbens assay Endomysium Antitestek Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság, Hepatológia és táplálkozás Élelmiszer-frekvencia kérdőív gliadin antitestek glutamát dekarboxiláz antitestek fogyatékosság mértéke gluténmentes étrend Glikémiás index glikozilált hemoglobin vörösvértestekben emberi leukocita antigén veszélyességi arány tirozin antitestek irritábilis bél szindróma szigetsejt antitestek intraepithelialis limfociták alacsony sűrűségű autoimmunimmun szívbetegség Átlagos értékű természetes gyilkos sejtek Osztrák Táplálkozási Társaság Orális glükóz tolerancia teszt Partial villous atr ophy standard deviation Statistic Package for Social Sciences súlyos villous atrophia tumor nekrózis faktor szövet transzglutamináz antitestek Egészségügyi Világszervezet
Tartalmi köszönetnyilvánítás. II A rövidítések listája. III tartalom. IV Az ábrák felsorolása. VII 1. BEVEZETÉS ÉS KÉRDÉSEK. 1 2. IRODALOM ÁTTEKINTÉS. 2 2. 1 Celiac betegség. 2 2.1.1 A lisztérzékenység meghatározása. 2 2.1.2 A lisztérzékenység kórtörténete. 2 2.1.3 A lisztérzékenység epidemiológiája. 3 2.1.4 A lisztérzékenység etiopatológiája. 6 2.1.5 Diagnosztika. 11 2.1.6 Terápia. 13 2.1.7 A terápia alternatív formái. 14 2. 2 1. típusú cukorbetegség. 16 2.2.1 Definíció. 16 2.2.2 Epidemiológia. 16 2.2.3 Etiopatológia. 16 2.2.4 Kiváltó tényezők. 18 2.2.5 Diagnosztika. 19 2.2.6 Terápia. 20 2. 3 A lisztérzékenység társulása az 1-es típusú diabetes mellitusszal. 22 2.3.1 Genetikai hajlam és immunológiai szempontok. 22 2.3.2 A társulás elterjedtsége. 23 2.3.2.1 Prevalencia a gyermekgyógyászatban. 24 2.3.2.2 Prevalencia felnőtteknél. 26 2.3.3 Az asszociáció etiológiája. 26 2.3.3.1 A bél permeabilitása. 27 2.3.3.2 Kisgyermekkori táplálkozás. 27.
2.3.4 A gluténmentes étrend (GFD). 29 2.3.4.1 A gluténmentes étrend és más autoimmun betegségek. 29 2.3.4.2 A gluténmentes étrend hatása a glikémiás kontrollra. 30 2.3.5 Kiegyensúlyozott étrend lisztérzékenység esetén. 31 2.3.5.1 Táplálkozási állapot. 31 2.3.5.2 Diétás ajánlások celiakia esetén. 36 2.3.5.3 Az étrend betartása. 38 2.3.6 Krónikus betegségek kezelése. 38 2.3.7 Kiegyensúlyozott étrend 1-es típusú diabetes mellitusban. 39 2.3.8 Celiacia és 1-es típusú diabetes mellitus. 41 2.3.9 Étkezési rendellenességek. 42 2.3.10 Életminőség. 42 2.3.11 Pszichoszociális szempontok. 43 2.3.12 Neurológiai szempontok. 44 3. ANYAG ÉS MÓDSZEREK. 46 3.1 Kérdések. 46 3.2 Tanulmányterv. 47 3.2.1 Kérdőív. 47 3.2.2 Résztvevők toborzása. 48 3.2.3 Statisztikai módszer. 49 3.2.4 A minta leírása. 50 3.2.4.1. Felvételi kritériumok. 50 3.2.4.2 Kizárási kritériumok. 50 3.2.4.3. A véletlenszerű minták köre. 50 3.2.4.4 A csoport leírása: cöliákiás és 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek. 50 3.2.4.5 A csoport leírása: cöliákia betegek. 51 3.2.4.6 A csoport leírása: 1. típusú cukorbetegek. 52 3.2.4.7 A testsúly összehasonlítása a három felmérési csoportban. 53 4. EREDMÉNYEK ÉS MEGBESZÉLÉS. 46 4.1 A lisztérzékenység és az 1-es típusú diabetes mellitus kombinációjában szenvedő betegek táplálkozási magatartása. 56
4.2 A felmérési csoportok táplálkozási viselkedésének összehasonlítása. 62 4.2.1 Az élelmiszer-gyakoriság kérdőív összehasonlítása a felmérési csoportok között. 62 4.2.1.1 Gyümölcs- és zöldségfogyasztás. 65 4.2.1.2 Gabonatermékek fogyasztása. 66 4.2.1.3 Tej- és tejtermékfogyasztás. 69 4.2.1.4. Húsfogyasztás. 70 4.2.2 Az étkezési magatartást befolyásoló tényezők. 73 4.2.2.1. Az önsegítő csoport tagságának hatása az étkezési magatartásra. 74 4.2.2.2 Az életkor hatása az étkezési magatartásra. 75 4.2.3 Az élelmiszer-fogyasztás gyakoriságának változása a lisztérzékenység és/vagy az 1-es típusú diabetes mellitus diagnózisa (i) miatt. 79 4.2.3 A táplálkozási összetétel megismerése. 84 4.2.4 Házon kívüli fogyasztás és társadalmi helyzet. 87 4.2.5 Gluténmentes diétás ételek választéka. 89 5. ZÁRÓ MEGFONTOLÁS. 93 6. ÖSSZEFOGLALÓ. 97 7. ÖSSZEFOGLALÓ. 99 8. IRODALOMJEGYZÉK. 101 9. FÜGGELÉK. 120 önéletrajz. 137
Ábra lista 1. ábra
A lisztérzékenység okozó tényezői
Zöldségek és gyümölcsök fogyasztásának gyakorisága
Hús és kolbásztermékek, hal, gabonafélék és gabonatermékek, tej és tejtermékek fogyasztásának gyakorisága
Gluténmentes gabonafélék, burgonya és pszeudokerák fogyasztási gyakorisága
Az ételfogyasztás gyakoriságának változása a lisztérzékenység és az 1-es típusú diabetes mellitus diagnózisa miatt
Az ételfogyasztás gyakoriságának változása a lisztérzékenység diagnózisa miatt
Az élelmiszer-fogyasztási gyakoriság változásai az 1-es típusú diabetes mellitus diagnózisa miatt
Az étrend változásának megbirkózása
A lisztérzékenységben szenvedők hozzáállása a gluténmentes diétás ételek választékához
Táblázatok felsorolása 1. táblázat
Életkor, BMI és életkor a diagnózis felállításakor cöliákiás és 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél
Életkor, BMI és kor a celiakia diagnózisának felállításakor
Kor, BMI és az 1-es típusú diabetes mellitus diagnosztizálásakor betöltött életkor
Szöveti transzglutamináz-Ak tTG stb.) Kimutathatóak. Ezek az eredmények autoimmun insultitisre utalnak. Ha a GADA és az IA-2-AK autoantitestek egészséges emberben pozitívak, akkor a következő öt évben a DMT1 kialakulásának kockázata 20% [HEROLD, 2009]. Ennek az autoimmun betegségnek a jellemzői közé tartozik a szigeti sejtek gyulladásos beszivárgása (insultitis),
Autoantitestek, megnövekedett előfordulás a családokban és összefüggés más autoimmunopátiákkal, például celiakia, Addison-kór és Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása. Az inzulinhiány intracelluláris glükózhiányhoz, elégtelen intracelluláris energiaellátáshoz vezet,
Proteolízis, glikogenolízis, túlzott lipolízis, ketontestképződés és ezáltal gyengeség, ozmotikus diurézis és ketoacidózis [HIEN és BÖHM, 2007]. A betegek
Az olyan általános tünetek, mint a fáradtság és a csökkent teljesítmény, a hiperinzulinizmus, a sóvárgás, az izzadás és a fejfájás tüneteként jelentkeznek. A hiperglikémia és a glükózuria poliúriához, szomjúsághoz, polidipsziához és fogyáshoz vezet. Az elektrolit és a víz egyensúlyának zavara éjszakai görcsökhöz vezet a borjaknál és romlik a látás. Különböző bőrtünetek, merevedési zavar és amenorrhoea is előfordulnak [HEROLD, 2009]. Ha az anyagcsere gyengén szabályozott, makroangiopathiák, mikroangiopathiák, diabéteszes retinopathia (az 1. típusú cukorbetegek 90% -ában 15 év után), neuropathia, glomerulosclerosis, diabéteszes nephropathia, korai arteriosclerosis és szívkoszorúér-betegség, végpontjaként miokardiális infarktus, amelyből a cukorbetegek 55% -a meghal jön. Ide tartozik a diabéteszes láb szindróma és a diabéteszes kardiomiopátia is,
A lipid anyagcserezavarok, a zsírmáj, a hipoglikémiás sokk és a diabéteszes kóma a betegség lehetséges szövődményei [HEROLD, 2009]. 2.2.4 Kiváltó tényezők A genetikai hajlam (HLA-DQ2/DQ8) mellett az 1-es típusú diabetes mellitus kialakulásának különböző kiváltó tényezőit tárgyalják. Feltételezzük, hogy a fokozott higiénia elősegíti az immunrendszer egyensúlyhiányát, amely megkönnyíti az autoimmun reakciókat vírusfertőzés vagy tejfehérje vagy glutén hatása után. A gyors testnövekedés vagy a stressz, fertőzések vagy pubertás miatti inzulinrezisztencia miatt megnövekedett inzulinigény a ß-sejtek stresszéhez és antigének megjelenéséhez vezet. Ez autoimmun reakcióhoz vezethet genetikailag hajlamos egyéneknél vagy inzulinhiányhoz vezethet ß-sejtfunkcióval nem rendelkező embereknél
amelyek 1-es típusú diabetes mellitus kialakulásához vezetnek. A vitaminok modulálhatják az immunrendszer működését. Erre a hatásra vonatkozóan azonban még nem lehet egyértelmű ajánlásokat megfogalmazni. Biztosnak tartják, hogy az alacsony fizikai aktivitás, az elhízás, a stressz és a megnövekedett inzulinigény elősegíti az inzulinhiányt [LUDVIGSSON, 2006]. A tanulmányok bizonyítékokat szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy az optimális D-vitamin státusz csökkentheti az 1-es típusú diabetes mellitus kockázatát. Egy 10 000 gyermeken végzett nagyszabású finn tanulmányban a D-vitamin-kiegészítés (a D-vitamin bevitele 50 µg/nap vagy 2000 NE/d) 88% -kal csökkentette az 1-es típusú cukorbetegség kockázatát, összehasonlítva a tesztalanyokkal, akik nem szedtek semmilyen kiegészítést [ HYPPÖNEN et al., 2001]. A 10µ/d (400IU/d) vagy annál kevesebb ajánlás szintjén történő kiegészítések nem mutattak hatást a cukorbetegség kockázatára [HARRIS, 2005]. 2.2.5 Diagnosztika A
Alkalmi vércukorszint ≥200mg/dl és a cukorbetegség tünetei, mint például a poliuria, a polydipsia és a fogyás vagy az orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) 2h értéke ≥200mg/dl. Az éhomi vércukor meghatározó a diagnózis szempontjából, mivel értelmes,
Az ismételt meghatározásnak biztosítania kell az értéket. Egy étkezés nélküli nyolc órás időszakot üres gyomornak tekintenek. Az alkalmi cukormérés a nap bármely szakában, étkezéshez nem kapcsolódó mérés. A vizeletben lévő glükóz (reggeli vizeletben, napi adagokban és a 24 órás vizeletben) meghatározása szintén felhasználható a diagnózis felállításához. Ha a vizeletben ismételten megtalálható a glükóz, akkor a vese kb. 180 mg/dl glükózszintet túllépte a vérben. Kevesen
A vércukorszint meghatározásához ketontest-meghatározás is alkalmazható (ß-hidroxi-butirát mint ólomanyag) [HEROLD, 2009]. Az éhomi vércukorszint mérése formájában végzett szűrővizsgálatokat háromévente kell elvégezni 45 évesnél idősebb embereknél. Korábban jelezték őket a kockázati tényezők szempontjából
Az eritrociták glikozilezett hemoglobinját (HbA1c) használják az elmúlt két hónap vércukorszintjének minőségének felmérésére. C értékek) Genotípus [MYSLIWIEC et al., 2008] a celiakia kockázatának fokozott jelzése a DMT1-ben szenvedő embereknél. Egy lengyel esettanulmány-tanulmány immunológiai és biokémiai tényezőket vizsgált a DMT1 és a lisztérzékenység összefüggésében, aminek eredményeként a kombinációval rendelkező betegeknél szignifikánsan magasabb volt a glikozilezett hemoglobin, a szérum tumor nekrózis-alfa (TNF-alfa) és az interleukin 6 (IL- (6), de alacsonyabb volt a szérum IL-10 szintje, mint a diabéteszes kontrollcsoportnál. Az 1-es típusú diabetes mellitusban a gyenge anyagcsere-kontroll, a gyulladáscsökkentő és a gyulladáscsökkentő citokinek magasabb szintje elősegítheti a lisztérzékenység kialakulását [MYSLIWIEC et al., 2008].
típusú cukorbetegség esetén 2,3%. A szerológiai vizsgálatok csak alacsony (4,8%) prevalenciát mutattak ki a ß-sejtes autoimmunitásban (3,7% GADA, 1,1% IA-2A, 0% IAA). Egyik gyerek sem pozitív
Az autoantitestek három évig tartó követés során fejlesztették ki a cukorbetegséget. A HLA-tipizálást a kilenc pozitív antitest-kimutatásban szenvedő beteg közül nyolcban követték. Hat gyermeknek volt HLA-DQ2 (75%) és egy HLA-DQ8 vagy mindkét HLA génje (mindegyik 12,5%). Az eloszlás a pozitív, cukorbetegséggel társult autoantitest nélküli populációban 95,8% HLA-DQ2, 2,7% HLA-DQ8 és 1,4% mindkét HLA allél volt. A β-sejtes autoimmunitás megállapított alacsony prevalenciája miatt a gyermeki coeliakia esetében a tanulmány szerzői nem javasolták a cukorbetegség rutinszűrését glutén intoleranciában szenvedő gyermekeknél [D´Annunzio et al., 2009]. Laadhar és mtsai. felszólalt a cöliákiás gyermekek cukorbetegségének rutinszűrése ellen, miután nem találtak szignifikáns különbséget a cukorbetegséggel összefüggő autoantitestek előfordulásában a lisztérzékeny betegek és az egészséges kontrollcsoport között [LAADHAR et al., 2006]. A lisztérzékenység előfordulása 1,6% volt egy francia vizsgálatban, amelyen 950, 1-es típusú cukorbetegséggel rendelkező gyermek vett részt. A hároméves gluténmentes étrend a testtömeg növekedéséhez vezetett,
eltűnt. A tanulmány szerzői hangsúlyozták a lisztérzékenység szempontjából a szerológiai szűrés fontosságát [POULAIN et al., 2007]. Schober és mtsai. 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő osztrák gyermekeket és serdülőket vizsgáltak celiakia miatt, és 2,98% -os prevalenciát találtak. A HbA1c értékek nem különböztek celiakia antitesttel rendelkező és nem rendelkező betegek között, és a gluténmentes étrend nem vezetett változáshoz ebben a metabolikus paraméterben [SCHOBER et al., 2000]. Ezzel szemben az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekeken végzett egyéb vizsgálatokban a lisztérzékenység előfordulási adatai viszonylag magasak (4,75%, 9%, 10%), amelyek alapján a szerzők a cukorbetegség kezdetén és a betegség folyamán ismételten javasolják a szűrést. A magasabb prevalencia arány egyrészt a nőkkel és a cukorbetegség hosszabb időtartamával, másrészt a cukorbetegség korai diagnózisával társult. Ezen túlmenően nem volt szignifikáns különbség a magasságban, a testsúlyban, a HbA1c-szintben és a hipoglikémia vagy a hiperglikémia gyakoriságában a cöliákiához kapcsolódó antitestekkel (EMA) rendelkező 1. típusú cukorbetegek és a kontrollcsoport (1. típus) között.
Endomysium antitestek (EMA-Ab), ezért celiakia. Az antitest átlagértékeket retrospektíven (1987-1993) és prospektíven (1994-2004) határoztuk meg az ismételt szerológiai vizsgálatokból. Ennek eredményeként 1994 után lényegesen nagyobb volt a lisztérzékenység (10,6%), mint az azt megelőző időszakban
(3,3%). A tanulmány szerzőit az 1990-es évek közepén a prevalencia gyors változása vezette
szoptatott, késleltetett és a klinikai képet általában nem a tipikus emésztőrendszeri tünetek jellemzik [GUANDALINI, 2007]. A szoptatás hatása az autoimmun betegségek kockázatára ellentmondásos az irodalomban. Az anyatej citokineket, antioxidánsokat, nukleinsavakat és egyéb bioaktív anyagokat, például immunglobulinokat (IgA), probiotikumokat (Lactobacillus bifidus), laktoferrint, laktalbumint és glikánokat tartalmaz, amelyek megvédik a babát a fertőzéstől és esetleg hosszú távú védőhatást mutatnak az autoimmun betegségek ellen [LOLAND, 2007, NEWBURG, 2005, 2009]. A tanulmányok a kiegészítő élelmiszerek bevezetését az autoimmun betegségek kialakulásának kockázati tényezőként azonosították
SKRODENIENE et al., 2009, VAARALA et al., 1999,]. Savilathi és Saarinen nem erősítette meg ezt a hatást a DMT1-re, sőt a tehéntej korai elfogyasztása révén még a betegség csökkenését is megfigyelték nyolcéves kor alatt [SAVILATHI és SAARINEN, 2009]. Az optimális tápanyag-összetétel és az anyatej jelentős védőhatása miatt az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az élet első hat hónapjában kizárólagos szoptatást javasol, és a kiegészítő táplálékkal párhuzamosan kétéves koráig folytatja [WHO, 2002]. 2.3.4 A gluténmentes étrend (GFD) 2.3.4.1 A gluténmentes étrend és más autoimmun betegségek A gluténmentes étrend (GFD) más autoimmun betegségek (AI) kialakulásának kockázatára gyakorolt hatását ellentmondásos módon tárgyalja az irodalom [COSNES et al., 2005, SATEGNA és mtsai, 2001, VILJAMAA és mtsai, 2005]. Cosnes és mtsai. a GFD védőhatását találta. A lisztérzékenységgel járó autoimmun betegség kialakulásának kockázata alacsonyabb volt azoknál az egyéneknél, akik megfelelõ étrendnek voltak megfelelõek (5,4%) azokhoz képest, akik nem tartották be a szigorú GFD-t (11,3%). A lisztérzékenység korai diagnózisa (