PDF Heidelberg veseközpont
Rövid leírás
1 Nefrológus irányelvek: DOI/s online közzététele: 2010. február 21. Springer-Verlag 2010, U. Heemann, München.
Leírás
T. R. Türk1 · O. Witzke1 · M. Zeier2 1 Nefrológiai Klinika, Essen Egyetemi Kórház, Duisburg-Essen Egyetem 2 Heidelbergi veseközpont
KDIGO irányelvek a veseátültetett betegek gondozásához
U. Heemann, München U. Kunzendorf, Kiel
Az alábbiakban a vesetranszplantáltak gondozására vonatkozó KDIGO irányelvek nem kommentált német fordítását mutatjuk be. Az angol nyelvű eredeti dokumentum, amelyet az „American Journal of Transplantation” kiegészítéseként tesznek közzé, részletes indoklásokat („indoklásokat”) tartalmaz, az ajánlásokat közvetlenül követő bizonyítékok részletes bemutatásával. Fordításukat itt kihagyták. A bevezetőket és a mellékleteket, valamint a hozzájuk tartozó tematikus háttér-áttekintéseket és a táblázatos tanulmányelemzéseket szintén nem fordították le. Az útmutató átfogó, angol nyelvű eredeti változata elérhető a KDIGO weboldalán (www.kdigo.org). Az egyes ajánlások utáni betű és szám jelzi a bizonyítékok fokozatát (A = erős, B = közepes, C = alacsony, D = nagyon alacsony) és az ajánlás erősségét (1. szint = erős, 2. szint = gyenge) (. 1., 2. tábla).
1. szakasz: Immunszuppresszió 1 Indukciós terápia 1.1 Javasoljuk az immunszuppresszív terápiát, amely több gyógyszer kombinációjából áll, mielőtt
hogy a vesetranszplantáció során kezdődjön. (1A) 1.2. A vesetranszplantált betegek kezdeti immunszuppresszív terápiájának részeként indukciós terápiát javasolunk egy "biológiai" kezeléssel. (1A) 1.2.1. Az első választott indukciós terápiaként egy interleukin (IL) -2 receptor antagonistát javasolunk. (1B) 1.2.2 Javasoljuk, hogy magas immunológiai kockázattal járó veseátültetett betegeknél a limfocita-csökkentő gyógyszereket részesítsék előnyben az IL-2 receptor antagonistákkal szemben. (2 B)
2 Kezdeti fenntartó terápia 2.1 Fenntartó terápiaként immunszuppresszív gyógyszerek kombinációjának használatát javasoljuk, beleértve a kalcineurin inhibitorot és a proliferáció gátlót, szteroidokkal vagy anélkül. (1B) 2.2 Javasoljuk a takrolimusz alkalmazását elsődlegesen alkalmazott kalcineurin inhibitorként. (2A) 2.2.1 Javasoljuk a takrolimusszal vagy a ciklosporinnal történő kezelés megkezdését a transzplantáció előtt vagy alatt, nem késleltetve a transzplantációs funkció kezdetekor (2D takrolimusz, 2B ciklosporin) 2.3 Javasoljuk a mikofenolát alkalmazását első választott antiproliferatív terápiaként használni. (2 B)
2.4 Javasoljuk a szteroidok abbahagyását a transzplantációt követő első héten alacsony immunológiai kockázatú betegeknél, akik indukciós terápiában részesültek. (1B) 2.5 Az mTOR-gátlók alkalmazása esetén javasoljuk, hogy ne kezdjék el őket a transzplantációs funkció kezdete és a seb gyógyulása előtt. (1B)
3 Hosszú távú fenntartó terápia 3.1 Javasoljuk, hogy az immunszuppresszió legalacsonyabb fenntartó dózisát a transzplantáció után 2–4 hónappal kell elérni, ha nem történt akut kilökődéses reakció. (2C) 3.2 Javasoljuk, hogy a kalcineurin gátlókkal folytatott terápiát folytassák, ne hagyják abba. (2B) 3.3 Javasoljuk a prednizonon folytatását ahelyett, hogy abbahagynánk, ha azt a transzplantáció után több mint egy hétig használták. (2C)
4 Költségcsökkentési stratégiák 4.1 Ha a gyógyszerköltségek gátolják a transzplantációhoz való hozzáférést, akkor a gyógyszerköltségek csökkentésére irányuló stratégia ésszerűnek tűnik, még akkor is, ha olyan gyógyszereket kell felírni, amelyek nem tartoznak az első vonalbeli eszközök közé a túlélés és az életminőség javítása érdekében.
Ballagási 1. szint "Azt javasoljuk" 2. szint "Azt javasoljuk"
Következmények a betegek számára Az Ön helyzetében lévő betegek többsége szeretné ezeket az intézkedéseket, csak kis része nem szeretné. Az Ön helyzetében lévő betegek többsége szeretné ezeket az intézkedéseket, de sokan nem
Orvosok számára A legtöbb betegnek meg kell kapnia az ajánlott intézkedést, a különféle lehetőségekről eseti alapon, és ha szükséges, másként kell dönteni. Minden beteget részletesen tájékoztatni kell, és értékeik és kívánságaik alapján közös döntést kell hozni az intézkedésről
Belső iránymutatások esetén az ajánlást általában a legtöbb esetben követhetjük, az alapeljárások meghatározása előtt valószínűleg az összes csapattagnak részletesen meg kell beszélnie az ajánlást
* A „besorolatlan” kiegészítő kategóriát általában a „józan ésszel” alapuló ajánlások megfogalmazására használták, ill
ahol nem lehet megfelelő bizonyítékot találni a témára. A leggyakoribb ajánlások a monitorozási intervallumokra vonatkozó ajánlások, magyarázatok és más szakemberekhez történő utalások. Az érettségi nélküli ajánlásokat általában egyszerű deklarációkként írják, és semmilyen körülmények között nem értelmezhetők erősebben, mint az 1. vagy 2. szintű ajánlásokat.
Érje el a transzplantációt a dialízissel szemben. (Nincs beosztás) 4.1.1 A költségek csökkentésére a következő stratégiákat javasoljuk: F Korlátozza a „biológiai anyagok” használatát indukciós terápiaként az akut kilökődés (2C) kockázatának kitett betegek esetében; F ketokonazol alkalmazása a kalcineurin inhibitor dózisának (2D) csökkentésére; F nem-dihidropiridin-kalcium-antagonista alkalmazása a kalcineurin inhibitor dózisának (2C) csökkentésére; Mikofenolát (2B) helyett azatioprin F használata; F A biológiai egyenértékűség szempontjából kellően tesztelt generikus gyógyszerek (2C) használata; F Prednizon alkalmazása hosszú távú fenntartó terápiában. (2C) 4.2 Ésszerűnek tűnik, ha nem használunk olyan generikus gyógyszereket, amelyeket egy független szabályozó hatóság nem tanúsított, hogy megfeleljenek a következő kritériumoknak a referenciaanyaghoz képest. (Nincs érettségi). A kritériumok a következők: Az F általános gyógyszer ugyanazt a hatóanyagot tartalmazza, az F azonos az erősségében, az adagolási formában és az alkalmazás típusában, az F ugyanazzal a jelzéssel rendelkezik, az F bioekvivalens a megfelelő bioekvivalencia vizsgálatokban, az F a hatóanyag azonosságának, erősségének, tisztaságának és minőségének ugyanazokat a tételeket teljesíti, F gyártása szigorú előírások szerint történik.
V: Kiváló minőségű bizonyíték. Biztosak vagyunk abban, hogy a valós hatás nagyon közel áll a becsült hatáshoz: B: A bizonyítékok mérsékelt minősége. A valós hatás valószínűleg közel áll a becsült hatáshoz, de valószínű, hogy jelentős különbség van C: Gyenge minőségi bizonyíték. A valódi hatás jelentősen eltérhet a becsült hatástól D: A bizonyítékok nagyon rossz minőségűek. A becsült hatás nagyon bizonytalan, és valószínűleg gyakran eltér a tényleges hatástól
4.3 Ésszerűnek és fontosnak tűnik, hogy a beteget és a kezelőorvost tájékoztassák az immunszuppresszív gyógyszerek bármilyen változásáról, beleértve a generikus gyógyszerre történő megváltozást is. (Nincs beosztás) 4.4 Miután átállt egy generikus gyógyszerre, amelynek adagját a szérumszint szabályozza, van értelme a szérumszintet annyiszor mérni, ahányszor szükséges, és az adagot addig kell beállítani, amíg a céltartomány stabil szintjét el nem éri. (Nincs érettségi)
5 Az immunszuppresszió ellenőrzése 5.1 Javasoljuk a kalcineurin-gátlók (1B) vérszintjének mérését, és javasoljuk a méréseket legalább a következő időpontokban: F minden másnap a közvetlen posztoperatív fázisban, amíg el nem éri a célszintet (2C); F a gyógyszeres kezelés vagy a beteg állapotának bármely olyan változása esetén, amely befolyásolhatja a vérszintet (2C); F minden alkalommal, amikor a vesefunkció romlik, ami Nephro-t jelez-
toxicitás vagy elutasítás (2C). 5.1.1 Javasoljuk a ciklosporin A monitorozását 12 órás völgyszinttel (C0), 2 órás szinttel (C2) vagy rövidített AUC („görbe alatti terület”) méréssel. (2D) 5.1.2 Javasoljuk a takrolimusz elleni védekezést a 12 órás völgyszint (C0) alkalmazásával. (2C) 5.2 Javasoljuk, hogy a mikofenolát-mofetilt a vér szintje szabályozza. (2D) 5.3 Javasoljuk az mTOR-gátlók vérszint-szabályozását. (2C)
6 Az akut elutasítás kezelése 6.1 Az akut kilökődés kezelése előtt javasoljuk a biopsziát, kivéve, ha a biopszia jelentősen késlelteti a kezelést. (1C) 6.2 Javasoljuk a határ- és szubklinikai elutasítások kezelését. (2D)
6.3 Az akut sejtek kilökődésének kezdeti kezelésére kortikoszteroidokat javasolunk. (1D) 6.3.1 Javasoljuk a prednizon (újra) felírását hosszú távú terápiaként olyan betegek számára, akik akut kilökődésben szenvednek, és akiknek nem volt szteroidja a hosszú távú gyógyszeres kezelés során. (2D) 6.3.2 Javasoljuk limfocita-kiürítő antitestek vagy OKT3 alkalmazását a szteroidrezisztens és az ismétlődő akut sejtes kilökődés ellen. (2C) 6.4 Javasoljuk az antitest által közvetített kilökődés kezelését a következő alternatívák közül egy vagy több alkalmazásával, kortikoszteroidokkal (2C) vagy anélkül: F plazma csere, F immunglobulinok IV, F anti-CD20 antitestek, F limfocitákat lebontó antitestek. 6.5 Azoknál a betegeknél, akiknél kilökődés tapasztalható, javasoljuk a mikofenolát hozzáadását a vényhez, ha a betegnek nem volt mikofenolát vagy azatioprin hosszú távú terápiájaként, vagy ha átáll az azatioprinról a mikofenolátra. (2D)
7 Krónikus transzplantációs károsodás kezelése 7.1 A veseátültetés biopsziáját javasoljuk minden olyan betegnél, akinek a vesefunkciója ok nélkül romlik, a potenciálisan reverzibilis okok meghatározása érdekében. (1C) 7.2 Krónikus allograft károsodásban szenvedő és szövettanilag igazolt kalcineurin inhibitor toxicitású betegek esetében javasoljuk a kalcineurin inhibitor dózisának csökkentését, abbahagyását vagy pótlását. (2C) 7.2.1 Krónikus allograft károsodásban szenvedő betegeknél, és a becsült glomeruláris szűrési sebesség (GFR)> 40 ml/perc/1,73 m2 és teljes proteinuria 3,0 g/g kreatinin vagy ≥3,0 g/24 óra. (2C)
8.3 Javasoljuk a szérum kreatinin (1B) mérését, legalább: F naponta az első 7 napban vagy a lemerülésig, amelyik korábban bekövetkezik (2C); F hetente 2-3 alkalommal a 2. és a 4. héten (2C) beleértve; F hetente a 2. és 3. hónapban (2C); F kéthetente a 4. és 6. hónap között (2C); F 2-3 hónaponként a 7. hónaptól kezdve. (2C)
10 Ismétlődő alapbetegség
8.3.1 Javasoljuk, hogy becsüljük meg a GFR értékét minden szérum kreatinin-mérésnél (2D) F a felnőttekre érvényes különféle becslési képletek egyikével (2C), vagy F a gyermekek és serdülők Schwartz-formulájával. (2C)
10.2 Javasoljuk, hogy azokat a vesetranszplantált betegeket, akiknél az egyik potenciálisan kezelhető alapbetegség IgA nephropathia, membranoproliferatív glomerulonephritis, antiGBM betegség vagy ANCA-pozitív vasculitis, rendszeresen vizsgálják meg az első hónapban legalább egyszer mikrohematuria (2C) miatt, Határozza meg az alapvonalat (2D); F minden harmadik hónapban az első évben (2D); F évente, a második évtől. (2D)
8.4 Javasoljuk, hogy a vese működésének felmérésébe vonják be a transzplantált vese ultrahangvizsgálatát. (2C)
9 Vesetranszplantációs biopszia 9.1 Vesetranszplantációs biopsziát javasolunk, ha a szérum kreatinin tartósan, megmagyarázhatatlanul emelkedik. (1C)
10.1 Javasoljuk, hogy a focalis segmental glomerulosclerosisban (FSGS) mint alapbetegségben szenvedő vesetranszplantáltakat rendszeresen ellenőrizzék a proteinuria (2C) szempontjából, legalább: F az első héten naponta (2D); F az első 4 hétben hetente (2D); F az első évben 3 havonta (2D); F évente, a második évtől. (2D)
10.3 Ha transzplantációs kudarc fordul elő primer hemolitikus urémiás szindrómában (HUS) szenvedő betegeknél, mint alapbetegség, javasoljuk a trombotikus mikroangiopathia vizsgálatát (pl. ThromboDer Nephrologe 2010
11 A meg nem felelés megelőzése, kimutatása és kezelése 11.1 Ésszerűnek tűnik minden vesetranszplantált beteg és családtagjuk képzése a terápia és a megelőzés elveire annak érdekében, hogy minimalizáljuk az immunszuppresszív terápia nem megfelelőségét. (Érettségi nélkül). 11.2 Ésszerűnek tűnik a vesetranszplantáltak megnövekedett nem megfelelőségi kockázatának átállítása gyakrabban a Non-re-
a megfelelés kivizsgálására. (Érettségi nélkül)
Forduljon az intézethez vagy az egészségügyi osztály kollégájához, hogy igazolható-e a megfelelő oltás. (Érettségi nélkül)
13.5.1 Javasoljuk, hogy a HCV-fertőzött vesetranszplantáltakat csak akkor kezeljék, ha a kezelés előnyei egyértelműen felülmúlják az interferon alapú terápia miatt a transzplantátum kilökődésének kockázatát (pl. Fibrózisos kolesztatikus hepa esetén)-
13.6.1 Javasoljuk, hogy HCV-fertőzött betegeknél alkalmazzanak minden hagyományos indukciós és fenntartó kezelési rendet. (2D) 13.6.2 Javasoljuk az interferonnal történő terápiát HBV-vel fertőzött vesékben-
általában a transzplantált betegek elkerülése érdekében. (2C) 13.6.3 Javasoljuk, hogy az összes HBsAG-pozitív veseátültetést megelőzően tenofovirral, entekavirral vagy lamivudinnal kezeljék. (2B) 13.6.3.1 Ésszerűnek tűnik a tenofovir és az entekavir előnyben részesítése a lamivudinnal szemben a rezisztencia kialakulásának lehetőségének minimalizálása érdekében, kivéve, ha a gyógyszerköltségek megkövetelik a lamivudin alkalmazását. (Fokozatmentesség nélkül) 13.6.3.2 Ésszerűnek tűnik a HBV-DNS és az ALT (GPT) három havonta történő mérése az antivirális terápia során a terápia hatékonyságának ellenőrzése és a rezisztencia felfedezése érdekében. (Osztályozás nélkül) 13.6.4 Javasoljuk a vesetranszplantált betegek lamivudinnal szembeni rezisztenciájának kezelését (a HBV DNS növekedése> 510 kópia/ml-rel) adefovirral vagy tenofovirral. (2D) 13.6.5 Logikus a HBsAG-pozitív betegek 12 havonta történő vizsgálata cirrhosis vagy hepatocellularis carcinoma szempontjából a máj ultrahangvizsgálatával és az α-fetoprotein mérésével. (Fokozatmentesség nélkül) (lásd a 19.3 ajánlást) 13.6.6 Javasoljuk, hogy emlékeztető oltást adjon HBsAg negatív és HBsAK titerű betegek számára