PDF Információk az otthoni parenterális táplálkozásról - Ingyenes letöltés PDF
Rövid leírás
1 Információk az otthoni parenterális táplálkozásról Néhány szó útmutatásként Ismeri a helyzetet: péntek, nem sokkal előtte.
Leírás
Információk az otthoni parenterális táplálkozásról Néhány útmutatás
Az otthoni parenterális táplálkozás (HPE) szervezése és gondozása lásd a DGEM parenteralis táplálkozásra vonatkozó útmutatójának 8. fejezetét. Különleges kihívást jelent a HPE-ben szenvedő betegek kórházból történő kiszállítása. Itt biztosítani kell a mentesítés előtt, hogy • • • • •
tájékoztatják a kezelőorvost, rendelkezésre állnak a szükséges segédeszközök, a tápláléktermékek szállítását gyógyszertárban szabályozzák, a beteget és/vagy hozzátartozóit utasították, és járóbeteg-ápolási szolgáltatást is igénybe vettek.
Kritikusan meg kell vizsgálni a költségigényes egyedi recept szükségességét. A piacon elérhető sokféle késztermék azt jelenti, hogy a betegek többségét ezekkel a termékekkel lehet ellátni.
Az indikációkat lásd a DGEM parenteralis táplálkozásról szóló iránymutatásának 8., 12., 15., 16., 17., 19. fejezetében. A parenterális táplálás (PE), valamint az otthoni parenterális táplálás (HPE) indikációjának a következőkön kell alapulnia: A feltételek össze vannak kapcsolva: • • • •
Megfelelő orális vagy enterális táplálás nem lehetséges, a PE várható időtartama vagy a beteg várható élettartama legalább 4 hét, van kilátás arra, hogy a betegség állapotát vagy legalábbis az életminőséget a PE javíthatja és ez megfelel az akaratnak, ill. a beteg feltételezett akarata
A parenterális táplálkozás a következő esetekben jelölhető: • • • • •
A táplálék átjutásának akadályozása, pl. Gyomor-bélrendszeri daganatok, sipolyok, bélszűkület, rövid bél szindróma, alultáplált májcirrózis, csak akkor, ha a megfelelő orális vagy enterális táplálkozás nem lehetséges, krónikus veseelégtelenség alultápláltsággal, csak akkor, ha a megfelelő orális vagy enterális táplálás nem lehetséges és sugárzási enteritis.
Az energiafelhasználás és az energiaellátás lásd a DGEM parenteralis táplálkozásról szóló iránymutatásának 3. fejezetét. Az egészséges emberek energiafelhasználása a beteg emberek energiaellátásának tervezésének referenciaértéke. A teljes energiafelhasználás a következő összetevőkből áll: • nyugalmi energiafelhasználás (REE), • a fizikai tevékenységek során átalakult energia és • a szállított élelmiszer-szubsztrátok metabolizmusához szükséges energia (élelmiszer-indukált termogenezis, NIT).
A teljes energiafelhasználás mérése nem célszerű a járóbeteg-ellátásban. Az alap metabolikus sebességet vagy a nyugalmi energia-anyagcserét ezért először a Harris és Benedict képlet segítségével számítják ki. Ezzel a képlettel ± 20% -os pontossággal megbecsülhető az egészséges emberek alapanyagcseréje. Harris és Benedict képlete: • REE férfiak = 66,5 + 13,8 x súly (kg) + 5,0 x hosszúság (cm) - 6,8 x életkor (év) • REE nők = 655 + 9,6 x Súly (kg) + 1,8 x hosszúság (cm) - 4,7 x életkor (év) Az alábbiak durva irányértékként is alkalmazhatók a nyugalmi energiafelhasználásra: • 20 - 30 év: 25 kcal/testtömeg kg/nap • 30 - 70 év: 22,5 kcal/testtömeg-kg/nap •> 70 év: 20 kcal/testtömeg-kg/nap A beteg emberek összes energiafelhasználása általában csak 0–7% -kal haladja meg az alapanyagcserét. Egyes akut betegségek, különösen a szepszis, a trauma és az égési sérülések a nyugalmi energiafelhasználás 40-80% -kal növekedhetnek. Táplálkozási állapotától függően a járóbetegek energiaellátása a következő ajánláson alapul: • •
túlnyomórészt táplálkozás nélkül mozdulatlan: a pihenő energiafogyasztás 1-1,2-szerese. túlnyomóan alultápláltsággal mozgásképtelen: lassan nő a nyugalmi energiafelhasználás 1,2-1,3-szorosára.
Az aminosavakról (AS) lásd a DGEM parenterális táplálkozási útmutatójának 4. fejezetét. A kiegyensúlyozott nitrogén-homeosztázis fenntartása érdekében az aminosav-oldatok a teljes parenterális táplálás nélkülözhetetlen részei. A standard aminosav-oldatok beadásának ellenjavallata az aminosavak veleszületett anyagcserezavarai és az aminosav-felhasználás súlyos rendellenességei. Ezekben a helyzetekben speciálisan adaptált aminosav-oldatok használhatók. Kiegyensúlyozott anyagcserével és normális szervműködéssel rendelkező, teljesen parenterálisan táplált felnőtt betegek esetében napi 0,8 g/testtömeg-kg aminosav bevitel ajánlott. Az anyagcsere szükségleteitől függően napi 1,2-1,5 g/testtömeg-kg-ra növelhető. Normális anyagcsere esetén nitrogén-kalória arány 1: 130 - 1: 170 g N/kcal vagy 1:21 - 1:27 g AS/kcal ajánlott (lásd a termékáttekintésekben található információkat a (z).
Szénhidrátok (KH), lásd a DGEM parenteralis táplálkozási útmutatójának 5. fejezetét. A szénhidrátokat minden parenterális táplálékkal együtt kell beadni. A szénhidrátok még manifeszt diabetes mellitus esetén is a parenterális táplálás szerves részét képezik, egyidejű inzulinbevitel mellett. A szénhidrátok fő feladata az energiaellátás. Általános szabály, hogy a nem fehérje energia körülbelül 60% -át szénhidrátként kell ellátni. A felső határ 4 g/testtömeg-kg/nap. A legtöbb esetben a bevitel 3,0-3,5 g/testtömeg-kg/nap legyen. A glükózt standard szénhidrátoldatként kell infundálni. A xilit és fruktóz oldatok nem ajánlottak. Akut betegségben szenvedő betegeknél bebizonyosodott, hogy a normálishoz közeli vércukorszint-szabályozásnak előnyei vannak a mortalitás és a morbiditás szempontjából. HPE-ben szenvedő, akutan nem beteg betegeknél a terápia célját az egyéni prognózistól függően kell meghatározni. Korlátozott élettartam mellett sem szabad meghaladni a 200 mg/dl (11 mmol/l) vércukorszintet.
A zsírokról lásd a DGEM parenteralis táplálkozásról szóló útmutatójának 6. fejezetét. A lipid emulziók parenterális tápláláshoz való hozzáadása a következő célokat szolgálja: • • •
Nagy energia sűrűségű ellátás izoosmoláris oldatokkal, a magas glükóz infúziós sebesség elkerülése és ezáltal a hiperglikémia megelőzése, valamint az esszenciális zsírsavak ellátása.
A lipid emulziókat legkésőbb egy hét parenterális táplálás után kell beadni. Általában a parenterális lipidbevitelnek a parenterális nem fehérje-energia körülbelül 25-40% -ának kell lennie. Felnőtteknél ez 0,7–1,3 g triglicerid/testtömeg-kg/nap értéknek felel meg. Ha az energiaigény növekszik, a bevitel 1,5 g triglicerid/testtömeg kg/nap értékre növelhető. Parenterálisan táplált, hiperglikémiára hajlamos betegeknél mérlegelni kell a lipid- és glükózbevitel arányának megváltoztatását a lipidek javára. Előnyösen alacsony foszfolipid-triglicerid arányú lipid emulziókat kell használni. Ennek alapját a szójaolajon alapuló emulziók, valamint a szójaolaj és a közepes láncú trigiceridek (MCT) vagy az olívaolaj keverékei képezik. 400 mg/dl (4,6 mmol/l) alatti szérum triglicerid értékre kell törekedni. Ha a triglicerid koncentrációja meghaladja az 1000 mg/dl (11,4 mmol/l) értéket, a lipidellátást le kell állítani.
A folyadékról lásd a DGEM Parentereral Nutrition Guideline 7. fejezetét. A normál térfogatú felnőttek folyadékigénye 30-40 ml/testtömeg-kg/nap. Életkoruktól függően a gyermekek folyadékigénye testtömeg-kilogrammonként magasabb. Láz esetén minden 1 ° C-os 37 ° C feletti hőmérséklet-emelkedés esetén a szükséglet általában 10 ml/testtömeg-kg/nap-kal nő. A folyadékbevitel mellett (parenterális táplálás, orális, enterális, infúziók révén) a kivételes folyadékveszteségeket is figyelembe kell venni.
Elektrolitok, lásd a DGEM Parenterális táplálkozási útmutató 7. fejezetét. Ha a folyadék- és elektrolitegyensúly normális, az elektrolitokat az általános ajánlásoknak megfelelően szállítják. Felnőtt betegek szokásos napi elektrolitadagjai: nátrium-kálium-magnézium-kalcium-foszfát
- 150 mmol - 100 mmol - 12 mmol 7,5 mmol - 30 mmol
Normál esetben az elektrolitellátást standard tápoldat adagolása biztosítja. Ezek különböző elektrolit tartalommal kaphatók. Az adott oldat hozzáadását követően a különböző elektrolitok maximális mmol-száma megtalálható a háromkamrás tasakok műszaki információiban, standard táplálkozási oldatként. Ha ennél nagyobb szükség van, az elektrolitokat külön kell beadni, például káliumot (1 mmol/ml) vagy 20% -os NaCl-ot rövid intravénás infúzió formájában. Az elektrolitellátást a parenterális táplálás során a rendszeresen elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek megfelelően kell beállítani.
Vitaminok/nyomelemek, lásd a DGEM parenteralis táplálkozási iránymutatásának 7. fejezetének 5. és 6. táblázatát. Egy hetes időszaktól kezdve vitaminokkal és nyomelemekkel kell ellátni a parenterális táplálást. A napi bevitelt szabványosítani kell. A megfelelő kész gyógyszerek napi használatra rendelkezésre állnak, és használatuk előtt a lehető leghamarabb hozzá kell adni.
Néhány használatra kész multivitamin-termék nem tartalmaz K-vitamint, ezért szükség lehet további K-vitamin-adagolásra - hetente kétszer.
Termékek és költségek A felhasznált termékektől függően a parenterális táplálás költségei nagymértékben változhatnak. A termékválasztást úgy kell elvégezni, hogy naponta egy tasak kerüljön beadásra. A. Kész termékek Iparilag előre csomagolt táplálkozási megoldások két- és háromrészes zsákokban kaphatók. Ezek külön rekeszekben tartalmazzák a makrotápanyagokat, a szénhidrátokat, a fehérjét és a zsírt. Alkalmazás előtt az egyes alkotórészeket el kell keverni az őket elválasztó korlátok eltávolításával. Az ár kiszámításakor 3% plusz 8,10 € plusz ÁFA hozzáadódik ezen - általában vényköteles - termékek vételárához. 2 példa a késztermékekre (az ár 2008. július 1-jei állapot szerint): 1. Nutriflex Lipid Plus® aminosavak: Szénhidrátok: Zsír: Térfogat: AS-KH-zsír aránya:
48g 150g 50g 1250ml 20 - 60 - 20
Továbbá: Cernevit® 1 amp. (Vitaminok) és Addel® 1 amp. (Nyomelemek) Táska/nap költség: 110,01 € Vitamin-napi költség: 24,61 € Elektrolit-napi költség: 16,30 € Összes költség: 150,92 € 2. Kabiven® aminosavak: Szénhidrátok: Zsír: Térfogat: AS-KH-zsír arány:
51g 150g 60g 1,540ml 20 - 57 - 23
Ezenkívül: Cernevit® 1 amp. (Vitaminok) és Addel® 1 amp. (Nyomelemek)
Zsákonkénti vagy napi költség: 105,08 € Vitaminok napi költsége: 24,61 € Napi elektrolitköltség: 16,30 € Teljes költség: 145,99 € B. Receptkészítmények Parenterális alkalmazásra szánt egyedi tápoldat elkészítésekor a A gyógyszertár az egyes komponenseket steril körülmények között keverte össze (speciális munkapadok). A recept már elkészült, amikor egy további komponenst injektálnak a kész gyógyszerkészítmény tartályába. Az ár kiszámításakor a gyártási folyamatonként (tételenként) szükséges kész gyógyszerek/anyagok mennyiségének vételárához legfeljebb 30% -os pótdíj kerül. Az előkészítésért egységenként további 32,00 eurós munkadíjat számítanak fel. Ezután az áfát a teljes ár után kell megfizetni. 2 példa a receptkészítéshez (ár 2008. július 1-jétől): 1. Egyéni receptkészítés: glükóz 50% Aminoven® 10% Lipovenös® MCT 20% Omegaven® NaCl 5,8% KCL 7,45% Ca-glükonát 10% Mg Verla 50% glicerofoszfát Aqua ad injectabilia Térfogat: AS-KH zsírarány:
280ml 550ml 240ml 60ml 23ml 33ml 36ml 4ml 16ml 258ml 1500ml 22 - 56 - 21
Szénhidrátok: Aminosavak: Zsír: Hal testolaj:
Ezenkívül: Cernevit® 1 amp. (Vitaminok) Egy táska vagy nap költségei: 186,74 € Vitaminok napi költségei: 24,61 € Teljes költségek: 211,35 € 2. Szabványosított receptkészítés: Aminosavak (pl. Aminoplasmal® néven): szénhidrátok (pl. Glucose Braun® néven): zsír (pl. Lipofundin MCT® néven): térfogat: az AS-KH zsír aránya:
90g 120g 76g 1230 ml 31 - 42 - 27
Továbbá: Cernevit® 1 amp. (Vitaminok) és Addel® 1 amp. (Nyomelemek) Táska/nap költség: 166,95 € Vitaminok napi költség: 24,61 € Elektrolit napi költség: 16,30 € Összes költség: 207,86 € Különösen az iparilag előállított késztermékek előnyben részesített felhasználása az egyedileg előállított tápanyag-keverékekkel szemben korlátozhatja a költségeket. Az iparilag gyártott késztermékek ma már nagy számban kaphatók a piacon, így ezeket a legtöbb indikációhoz fel lehet használni. Ha kivételes esetekben nem áll rendelkezésre megfelelő késztermék, és egyedi gyártmányú megoldást jeleznek, szabványosított készítmény-készítményeket kell használni. A parenterális táplálkozáshoz szükséges receptkészítményeket legfeljebb 4 egység tételenként állítják elő. Ezért az előírt zsákok számát el kell osztani négyel. Az alacsonyabb költségek mellett a késztermékek további előnyöket kínálnak, mint például: • szobahőmérsékleten történő tárolás, • hosszabb eltarthatóság és • a szennyeződés csökkentett kockázata.
Termékáttekintés háromkamrás táskák (2008. július) Nem tudjuk garantálni, hogy az információk teljesek
Fresenius - Kabiven összetétel Aminosavak nitrogén nitrogén/kalória kb.
Kabiven perifériás ml/táska 1440 g/táska 34 g/táska 5,4 g N/kcal 1: 185