Percután aorta szeleppótlás 2011-ben az intervenciós kardiológus nézőpontja
összefoglaló
Kilenc évvel a perkután aorta szelep első beültetése után folyamatos technológiai fejlődés és egyszerűsítés történt. Két eszköz (Edwards SAPIEN valve és CoreValve) jelentős klinikai tapasztalatot tudott felhalmozni, mindegyikhez több mint 17 000 beültetéssel. A randomizált Partner-vizsgálat megerősítette a technika hatékonyságát és biztonságosságát. 2010 végén a TAVI (Transcatheter aorta szelep implantáció) válogatott betegek kezelésévé vált, életkora vagy társbetegségei alapján működésképtelennek ítélték, és mára elfogadható alternatívát jelent a nagy sebészeti kockázatú operálható betegek számára. Nem csak a betegek, hanem a technika (transzarteriális vagy transzapikális) kiválasztása multidiszciplináris megközelítést igényel, amely továbbra is elengedhetetlen a beavatkozás sikeréhez.
Bevezetés
A kalcifikált aorta-szűkület (ACR) a leggyakoribb szelepbetegség Európában, és jellemzően idős betegeket érint. A természetes túlélési görbe súlyos RAC jelenlétében egyértelmű áttörést mutat a tünetek megjelenésétől, különösen az erőkifejtési nehézlégzéstől (50% -os halálozás két éven belül). A műtéti aorta szeleppótlás (AVR) a választott kezelés, de nem ritka, hogy ezek az idős betegek jelentős társbetegségeket tapasztalnak, amelyek a műtét kockázatát magasá, vagy akár elutasítóvá teszik. Valójában számos regisztráció, köztük egy európai felmérés (Euro Heart Survey), 2 kimutatta, hogy a betegek 30-40% -át súlyos kóros tüneti RAC - az európai irányelvek szerint az 1a. Osztály műtéti indikációja miatt - kardiológusok követik. Ezért a műtét jó eredményei ellenére van hely a kevésbé invazív megközelítésnek: perkután aorta szeleppótlás vagy TAVI (Transcatheter aorta szelep beültetés). A cikk célja a szakirodalom legfrissebb adatainak megvitatásával frissíteni az ugyanebben a folyóiratban korábban 3,4 közölt információkat.
Perkután aorta szelep cseréje
Különböző eszközök
Az A. Cribier által 2002-ben Rouenben végzett első beavatkozás óta 5 két eszköz (Edwards SAPIEN valve és CoreValve a Medtronic cégtől) széleskörű klinikai tapasztalatot gyűjtött össze, máig több mint 30 országban eszközenként több mint 17 000 beültetéssel. Svájcban tizenkét központ indított el egy TAVI programot (kb. 230 eljárás) 2010-ben (1. ábra), és hamarosan létrehoznak egy nemzeti nyilvántartást.
46 TAVI a CoreValve-tól (44 operálhatatlannak ítélt és két magas kockázatú beteg).
30 napos halálozás 8,7%. Minden hónapban egy napot szánunk két eljárás elvégzésére.
TAVI: transzkatéteres aorta szelep beültetése.
Valve Edwards SAPIEN
Ennek a léggömb felfújásával beültetett szelepnek (2A. Ábra) (ballonnal bővíthető) előnyösek voltak a közelmúltbeli jelentős módosítások. Ez most 18 francia (F) érintézetet igényel a 23 mm-es szelephez és 19F a 26 mm-es szelephez, 22F és 24F helyett, ami lehetővé teszi az alkalmazási kör bővítését és az érrendszeri szövődmények csökkentését. Emlékeztetőül: a koszorúér-angiográfiát szokásosan 5-6F-vel (1F = 0,33 mm) végezzük. A bevezetõ átmérõjének ezen csökkentésének elérése érdekében két módosítást hajtottak végre: a sztent már nem rozsdamentes acélból, hanem könnyebben tömöríthetõ kobalt-krómból készül, és megváltozott a szelepterhelés koncepciója. A szelep most a léggömbön van elhelyezve, már nem a betegen kívül, hanem miközben már a leszálló aortában van. Ez a szelep transzapikusan is beültethető egy 26F katéterrel, amelyet mini-thoracotomiával vezetnek be a szívcsúccsal szemben. A transzapikus megközelítéshez van egy 29 mm-es szelep is a 25 mm feletti aorta gyűrűkhöz.
Medtronic CoreValve
A CoreValve egy önmagát kitágító, részben áthelyezhető eszköz, amelynek érrendszeri hozzáférési mérete 2006 májusa óta 18F. A szelep három sertés szívburok szórólapot tartalmaz, amelyek egy 55 mm hosszú nitinol keretbe vannak varrva, három részre osztva (BC 2. ábra). A szelep kioldását lehetővé tevő katétert továbbfejlesztették, hogy növeljék a szelep stabilitását a kioldás során. Korábban a kamra felé haladt előre, és arra kényszerítette az operátort, hogy húzza meg a katétert. Hamarosan elérhető lesz egy harmadik szelepméret is, a 27 mm-nél nagyobb gyűrűkhöz. Ha a combcsonthoz való hozzáférés nem megfelelő (6 Néhány központ közvetlen aorta megközelítést alkalmazott, mini sternotomiára volt szükség a felszálló aorta lyukasztásához legalább 6 cm-rel a natív szelep felett (a CoreValve mérete 55 mm). Ez utóbbi megközelítés hiányában hasznos femoralis vagy subclaviais hozzáférés. Másrészt a CoreValve adaptálása a transzapikus megközelítéshez soha nem volt sikeres a klinikán.
NÁL NÉL. Edwards SAPIEN szelep: szelep 14-16 mm magas stentre varrva, a szelep méretétől függően, és ballonra szerelve. B. NovaFlex Transfemoral Delivery System, amely a ballonra szerelt szelepet mutatja.
VS. CoreValve szelep: egy nitinol-sztentre szerelt szelep, amely három részre oszlik: az alsó rész (1) nagy sugárirányú erőt generál a natív szórólapok összetörésére. A középső rész (2) tartalmazza a szelepet (sertés perikardium és szupragyűrűs funkció), és konvex-konkáv alakja révén elkerüli a koszorúér-ostiót. A felső rész (3) a maga részéről a rendszer orientációjának fenntartását szolgálja.
A beteg kiválasztása és beültetési technikája
Ezt a két pontot ugyanebben a folyóiratban, 2009-ben részletesen leírta. 3 Röviden, növekvő tapasztalatokkal sikerült megerősíteni, hogy az STS (mellkasi sebészek társasága) pontszáma reálisabb, mint a Logistic EuroSCORE a 30 napos halálozás előrejelzésében. A beteg működőképességének meghatározása azonban továbbra is kihívást jelent, és a törékenységi index fogalma egyre fontosabbá vált. A pontszámok továbbra is rutinszerűen kerülnek kiszámításra, de irányításra és nem a vezetés diktálására szolgálnak. A klinikai ész és a multidiszciplináris megközelítés elengedhetetlen e betegek legjobb értékeléséhez.