Perifériás artériás elzáródásos betegség - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista

A perifériás artériás betegség a végtagok artériás véráramlásának krónikus rendellenessége. A tünetek gyakran nagyon későn jelennek meg.

Perifériás artériás betegség: áttekintés

meghatározás

A perifériás artériás elzáródásos betegség (PAOD) az artériás véráramlás krónikus rendellenessége a végtagokban. A végtagokat ellátó artériák szűkületét vagy elzáródását okozza, ritkábban az aortát. A legtöbb esetben a medence és a lábak artériái érintettek. A keringési rendellenességek kényelmetlenséget okoznak járáskor, ami azt jelenti, hogy az érintetteknek egy bizonyos távolság megtétele után meg kell állniuk (szakaszos claudication). A szövetek pusztulása (lábinfarktus) az érintett végtag amputációjának veszélyével a PAOD legsúlyosabb formája. Az akut perifériás keringési rendellenességek ritkák, és a meglévő érelváltozásokban fellépő akut embolikus vagy aterotrombotikus elzáródások okozzák.

Németországban a tünetek alapján a PAOD klinikai osztályozása Fontaine stádiumán alapszik, míg az angol nyelvterületen és nemzetközileg a Rutherford osztályozást használják tudományosan.

Fontaine szerint rendezett színpad:

Járványtan

A PAOD előfordulása korfüggő, és az életkor előrehaladtával növekszik. A fiatalabb korcsoportokban a claudicáció gyakoribb a férfiaknál, az idősebb korcsoportokban alig vannak nemek szerinti különbségek. A PAD diagnosztizálásakor a nők idősebbek, gyakrabban túlsúlyosak és gyakrabban szenvednek CLI-vel (kritikus végtagi ischaemia) és érelzáródással; a férfiak nagyobb valószínűséggel dohányoznak.

Objektív vizsgálatok (ABI mérés) alapján feltételezzük, hogy a PAOD általános prevalenciája 3-10%. 70 éves kortól a prevalencia 15-20% -ra nő. Németországban a PAOD előfordulásának növekedése figyelhető meg az elmúlt években. Világszerte a PAOD előfordulását 2010-ben 202 millió emberre becsülik. A színes fajba (nem spanyol eredetűek) tartozóknak több mint kétszer nagyobb a PAOD kockázata. A cukorbetegség 3-4-szeresére növeli a PAD kockázatát, 2-szeresére pedig a claudicáció kockázatát.

okoz

Az esetek körülbelül 95% -ában a krónikus PAD-t az arteriosclerosis vagy annak tüneti formája, az aterotrombózis okozza. A szívroham, agyvérzés és a PAD csak egyazon betegség különböző megnyilvánulásai. Az érelmeszesedést elősegítik a nikotinfogyasztás, a diabetes mellitus, az artériás magas vérnyomás és a lipidanyagcsere rendellenességei. A gyulladásos, genetikai, traumás és ritka másodlagos okok (a PAOD-esetek összesen 5% -a) az életkor előrehaladtával egyre ritkábbak, de embolikus események (szív- vagy artériás) gyakrabban fordulnak elő.

Patogenezis

A mögöttes érelmeszesedés progresszív, generalizált betegség. Az ateroszklerotikus plakkok stabilból instabillá válhatnak, amely felszakadhat és vérlemezkékben gazdag trombusot képezhet. Ez teljesen vagy részben elzárhatja az artériát. Az ér lumenének szűkülete és a trombák képződése korlátozza a perifériás erek véráramlását. Ez ischaemia kialakulásához vezethet, ami fájdalommal, sejthalállal és fizikai fogyatékossággal jár.

Tünetek

Sok beteg számára a tünetek csak akkor jelennek meg, ha a szűkülés meghaladja a 90% -ot, mivel a test biztosítékokat képezhet a vérellátás biztosításában.

Az elégtelen véráramlás okozta ischaemia fájdalmas tüneteket okozhat, amelyek súlyosbodhatnak az izomaktivitással. A szűkület mértékétől és helyétől függően a PAOD zsibbadásként, hideg végtagokként, érzékenységvesztésként, trofikus rendellenességekként és késleltetett sebgyógyulásként is megnyilvánulhat. Fontaine szerint a PAOD négy szakaszra oszlik (lásd a "Definíció" szakaszt).

A tipikus claudicus fájdalom reprodukálható, terheléstől függő izomfájdalom, amely néhány perc nyugalom után gyorsan javul. Az érrendszeri elváltozás lokalizációjától függően előfordulhat a fenékrészben, a comb, a borjú és a láb izmaiban. A fájdalom befolyásolja a járás képességét. A Claudication leírja egyrészt a fájdalommentes és a maximális járási távolságot, másrészt a csökkentett járási sebességet is. A kritikus végtagi ischaemiával ellentétben claudikussal az érintett végtag nyugalmi vérárama elegendő.

A krónikus kritikus végtagi iszkémia a PAOD legsúlyosabb formája. Nyugalmi fájdalom vagy nekrózis vagy gangréna jellemzi.

Diagnózis

Általános klinikai vizsgálat

A klinikai vizsgálat magában foglalja az ellenőrzést, az összehasonlító tapintást, a végtagi artériák auszkultációját és a Ratschow-tesztet. Az alsó végtag pulzusspalpációja hibára hajlamos, ezért a pulzusszpalpáció önmagában nem elegendő a PAD kimutatásához. A bőr állapotának értékelése az integritás, a turgor, az izzadás, a szín, az izomsorvadás, a deformitás és a hőmérséklet értékelésére szolgál.

A klinikai vizsgálat során a bőr atrófiásnak, vékonynak, hűvösnek, halványan élénknek tűnik, magasan halvány elülső lábbal. Csiszolópapírszerű hiperkeratózisok, hyperonychia és acral elváltozások jelennek meg.

Gyakran a claudikációval vagy a végtagok kritikus iszkémiájával küzdő betegeknél neurológiai vagy ortopédiai társbetegségek vannak, amelyek megnehezítik az egyértelmű diagnosztikai besorolást. Az alsó végtag trofikus rendellenességei és fekélyei esetén egyéb okokat ki kell zárni.

Az alsó végtagok szűkületének és/vagy okklúziós artériás elváltozásainak okai, amelyek kiválthatják a claudikációt, a következők: B. vasculitis, veleszületett vagy szerzett érrendszeri rendellenességek, fibromuscularis dysplasia, cisztás adventikus degeneráció, kompressziós szindrómák, vaszkuláris daganatok vagy pseudoxanthoma elastica.

Boka-kar mutató

terápia

Általános kezelési célok

Az általános kezelési célok a következők:

A PAOD progressziójának gátlása
A perifériás vaszkuláris események kockázatának csökkentése
Kardiovaszkuláris és cerebrovascularis események csökkentése
A fájdalom csökkentése
az ellenálló képesség, a gyalogos teljesítmény és az életminőség javítása
A szöveti hibák gyógyulása.

A PAOD kezelése a Fontaine I - IV szerinti szakaszokon alapul.

A színpadtól függően a következőket használják:

Kockázati tényezők kezelése: dohányzásról való leszokás, cukorbetegség terápia, sztatinok, vérnyomás kezelés
Trombocitaellenes gyógyszerek: acetilszalicilsav vagy klopidogrel
Fizikoterápia: strukturált gyalogos edzés
Gyógyszeres kezelés: cilostazol vagy naftidrofuril
Strukturált sebkezelés
Intervenciós terápia
Operatív terápia.

Az alapkezelés részeként minden időszakos claudikussal rendelkező PAOD-betegnek strukturált gyalogos edzést kell kínálnia felügyelet mellett és rendszeres irányítás mellett. Az érrendszeri edzésnek legalább hetente háromszor kell megtörténnie, 3–60 perces edzésegységekben, legalább 3 hónapos időtartam alatt.

A revaszkularizáció endovaszkuláris és vaszkuláris sebészeti módszereit operatív intézkedésekként alkalmazzák, amelyek alkalmazása egyrészt a zárási folyamat helyétől, hosszától és összetettségétől, másrészt a szakember szaktudásától és felszereltségétől, valamint a beteg kívánságaitól függ. Teljes ischaemia esetén azonnal intervenciós kezelést vagy műtétet kell végrehajtani.

előrejelzés

Mind a kórosan csökkent, mind a patológiásan megnövekedett boka kar index (ABI) a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás előrejelzője: minél alacsonyabb az ABI, annál magasabb a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás.

A tünetek spontán javulnak a claudikussal küzdő betegek mintegy negyedénél. A betegség az összes páciens körülbelül harmadában és felében változatlan marad; a tünetek körülbelül negyedében súlyosbodnak. Végül a szív- és agyi események határozzák meg a claudikussal küzdő betegek sorsát.

Alig egy év elteltével a tünetekkel járó PAD-ben szenvedő betegek jelentős túlhalandóságot mutattak a koszorúér- vagy agyi érrendszeri betegségben szenvedőkhöz képest. A PAOD-betegek éves halálozási aránya 2,4%, szemben a CHD 1,8% -ával. Ezt évi 1,3% -os amputációs arány kíséri.

A kritikus végtagi iszkémiában szenvedő betegek rossz prognózissal rendelkeznek a lábak megőrzése, a mortalitás (kb. Évi 10-20%) és az amputáció nélküli túlélés tekintetében.

profilaxis

Elsődleges profilaxis

Az artériás betegségek elsődleges megelőzésének alapvető szempontjai a következők:

A dohányzás következetes abbahagyása
Konzisztens vérnyomáscsökkentő kezelés magas vérnyomás esetén
Minden anyagcserezavar (cukorbetegség, emelkedett vérzsírszint) következetes normalizálása étrenddel és ha szükséges, gyógyszeres terápiával
Fogyásra törekvés
Rendszeres testmozgás az állóképesség felé
Stratégiák kidolgozása a stresszkezelés javítására.
Agyi keringési rendellenességek esetén a rendszeres agyteljesítmény-edzés ("agy kocogás") a progresszív deficit megelőzésére szolgálhat.

Másodlagos profilaxis

A kardiovaszkuláris kockázati tényezők vagy a kardiovaszkuláris társbetegségek másodlagos megelőzésének javallata a konzervatív, gyógyászati, intervenciós és műtéti kezelési módszerek nyomon követése minden PAD-ban szenvedő betegnél.

Minden beteg: pre-, peri- és beavatkozás utáni acetilszalicilsav (100 mg)
Stent beültetéssel végzett infrainguinális endovaszkuláris terápia után: az ASA és a klopidogrel ideiglenes kombinációja az átjárhatósági arány javítása érdekében
Infrainguinalis, femoropoplitealis vagy distalis vénás bypass-ban szenvedő betegeknél: orális antikoagulánsokat nem szoktak használni
PAD-ban szenvedő betegeknél invazív vaszkuláris műtét után: rendszeres, nem invazív vizsgálatok.

Tippek

A perifériás artériás elzáródásos betegség (PAOD) az egyik leggyakoribb érbetegség a klinikákon és a praxisokban. A jelenlegi németországi adatok az érintett betegek csökkenő növekedését mutatják, és ezzel egyidejűleg bizonyítják az ellátás hiányosságait. Számos tanulmány beszámol a PAD-ban szenvedők alulkínálatáról, különösen a koszorúér-betegségben szenvedőkkel összehasonlítva. Németországban végzett vizsgálatok szerint háromból koszorúér-betegségben szenvedő beteg közül kettő kap vérlemezke-funkció gátlót, de csak körülbelül minden második PAD-s beteg. Még a sztatinok vagy a béta-blokkolók használata esetén is egyértelművé válik a PAD-ben szenvedők alulkínálata a CHD-vel összehasonlítva. Ezenkívül nagy tudatlanság és információhiány van a betegek és rokonok körében.