Petefészekdaganatok szemcsés sejtekkel
A petefészek granulosa sejtdaganata
Első közzététele: 2017. május 22
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine.17.2.2017.766
Absztrakt
A petefészek granulosa sejtdaganata (TCG) női felnőtteknél gyakran hormon alapú stromalis neoplazma, amelyet szexuális szteroidok, például ösztrogén előállítására képes. A TCG-ket hosszú távú fejlődés, valamint a megismétlődés lehetősége jellemzi. A gyakori tünetek az ösztradiol szintjére, a hüvelyi vérzésre és a korai pubertásra korlátozódnak. A TCG egy vaszkularizált daganat, amely hasi fájdalomhoz, hemoperitoneumhoz és alacsony vérnyomáshoz vezethet, gyakran fiatal nőknél méhen kívüli terhességre utalva vagy tévesen. A műtét ajánlott a szövettani, a stádiumos jelölési rendszer és a daganateltávolítási koordináták beállításához. A daganat lehetséges megismétlődésének előrejelzéséhez a legfontosabb tényező a stádiumú rák. A magas kockázatot jelentő betegek műtét utáni kezelésére nem vonatkoztak véletlenszerű prospektív klinikai vizsgálatok, mivel a daganat ritkasága miatt nehéz őket futtatni. Mégis, a kemoterápia vagy a sugárterápia néha hosszú távú túlélést eredményezett a magas kockázatú betegek számára, a betegség tünetei nélkül. A meglehetősen közeli megismétlődés miatt a hosszú távú vizsgálatok elengedhetetlenek.
Összegzés
A TCG-k bármely életkorban előfordulnak, de leggyakrabban reproduktív korú nőknél és menopauzás nőknél (1,9,10,11). Számos feltételezett kockázati tényező társult a GCT kialakulásához, bár ezek többsége nem reprodukálható és ismeretlen klinikai vagy biológiai jelentőséggel bír. Például úgy tűnik, hogy a menopauza és a paritás nem befolyásolja a kockázatot (1,12,13,14,15). Más tényezők, például a termékenységi gyógyszerek vagy az orális fogamzásgátlók alkalmazása, nincsenek összefüggésben magasabb kockázattal (16, 17). Az epitheliális petefészekrákkal ellentétben úgy tűnik, hogy nincs ismert örökletes hajlam a tumor kialakulására. Különösen az öröklött BRCA1 vagy BRCA2 csíravonal mutációk eddig nem jártak a GCT kialakulásának fokozott kockázatával (9) .
A posztmenopauzális vérzés gyakori jel (1,8, 11, 12, 13), és az endometrium tumorból származó ösztradiol-huzamosabb expozíciója okozza, ami endometrium hiperpláziát vagy endometrium adenocarcinomát eredményez (1,19,20). A reproduktív korcsoportban a betegek menstruációs rendellenességeket, menorrhagiát, intermenstruációs vérzést vagy amenorrhoát tapasztalhatnak (8,12). Előfordulhat, hogy az endometrium carcinoma véletlenül diagnosztizálható a GCT-vel végzett műtéti stádiumban. A TCG-asszociált endometrium carcinoma általában jól differenciált, korai és jó prognózissal jár (1,3,10) .
A betegek leírhatják a hasi fájdalmat vagy a tartós, lokalizált kismedencei fájdalmat, amely néha nagy petefészek-tömegből származik a hasi feszüléssel. A kismedencei fájdalom hevesebb megjelenése a petefészek torziójának eredménye lehet. Vaszkuláris jellege miatt a TCG alkalmanként a daganat vérzéses repedésével járhat a hasüregben, néha repedt méhen kívüli terhességet utánozva (11,12,20). Az ilyen módon megjelenő premenopauzás nőknél a hasi fájdalom, a hasi feszültség és az alacsony vérnyomás akut kialakulása tapasztalható a hemoperitoneum kialakulása miatt.
Az ultrahangvizsgálat a kismedencei tömegű nők következő ésszerű lépése a fizikai vizsgálat eredményeinek megerősítése és a tömeggel kapcsolatos minőségi információk megszerzése érdekében. A TCG-re végzett ultrahang nagy, szeptátos, echogén, cisztás tömeget mutathat ki, amely megjelenik a petefészekből (21,22), vagy a képződés szilárdnak tűnhet. A posztmenopauzás vérzésben szenvedő betegeknél méh biopsziára van szükség az egyidejű adenokarcinóma kizárására. A tumormarkerek, például az ösztradiol és az inhibin vizsgálata általában nem történik meg preoperatív úton, mert a diagnózis szövettani jellegét gyakran nem gyanítják. A klinikai és ultrahang eredmények alapján malignitás miatt gyanítható petefészek-tömegű betegeknél a szövetek végleges diagnosztizálásához, stádiumozásához és kezeléséhez kezdeti műtétre van szükség.
ösztradiol a TCG által kiválasztott első anyagok egyikeként azonosították, és felelős a fent leírt klinikai megnyilvánulások némelyikéért. Ez a megfigyelés egy korai felvetéshez vezetett, miszerint az ösztradiol szolgálhat a TCG lehetséges daganatjelzőjeként (23), bár később kiderült, hogy nem minden beteg esetében megbízható marker a betegség aktivitására. Rey és mtsai. (24) nem talált összefüggést az ösztradiol szintje és a betegség progressziója között. A TCG az esetek kb. 30% -ában nem termel ösztradiolt a thecalis sejtek hiánya miatt a tumor stromában.
Ezért, bár az ösztradiol hasznos lehet egyes betegek állapotának nyomon követésében, nem mindig elég érzékeny ahhoz, hogy megbízható daganatjelzőként szolgáljon e betegség esetén. Az androgént szekretáló TCG ritka eseteiben a tesztoszteron vagy annak prekurzorai is alkalmazhatók tumormarkerként.
inhibin egy heterodimer polipeptid hormon, amelyet a normális petefészek tüszők szemcsés sejtjei termelnek, és a hipofízis elülső mirigye által a follikulus stimuláló hormon (SHF) szekréciójának negatív visszacsatolásának hatékony szabályozója.
Az inhibin egy petefészek dimer glikoprotein hormon, amely magában foglalja a- és a b két alegység egyikét (bA - amely inhibin-A-t vagy bB-t ad - amely inhibin-B-t ad) (25) .
A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az inhibin a betegség aktivitásának megbízhatóbb tumormarkere, mint az ösztradiol. Ezeket az eredményeket más kutatók is megerősítették (26,27) .
Follikuláris szabályozó fehérje (PFR) szemcsés sejtek választják ki, és rendszeresen menstruációval rendelkező nő nyirokában van jelen. A PFR szekréciójának szabályozása granulált sejtdifferenciálódással történik. Néhány TCG-ben szenvedő betegnél emelkedett PFR-szintet fedeztek fel (28). Ennek a markernek a klinikai jelentősége még nem ismert.
Müller-gátló (SIM), Antimüllerikus hormonnak is nevezik, és a közelmúltban a TCG lehetséges tumormarkereként jelent meg. Férfiaknál Sertoli heresejtek termelik, és a magzati Müller-csatornák regresszióját okozza. A nőknél a SIM-et a petefészek fejlődő tüszőiben lévő szemcsés sejtek termelik. Ezért a SIM szint ciklikusan növekszik a reproduktív élet során, de a posztmenopauzás időszakban kimutathatatlanná válik. A SIM használatát tumorjelzőként a TCG számára számos kutató tanulmányozta (24,29). Bár a SIM klinikai hasznosságát még vizsgálják, a vizsgálatok azt mutatják, hogy ez a hormon hasznos marker lehet a TCG aktivitására.
A TCG-k szilárd, lágy vagy szilárd daganatok, a neoplasztikus sejtek és a fibrotecomatosus stromák relatív mennyiségétől függően, és sárga vagy szürke színűek, az elváltozásban lévő intracelluláris lipidek mennyiségétől függően. Gyakrabban a TCG túlnyomórészt cisztás, és külső vizsgálat során hasonlíthat mucinózus cystadenomára vagy cystadenocarcinomára. Mikroszkóp alatt a TCG szemcsés sejtekből áll, amelyek önmagukban vagy más elemekkel kombinálva jelennek meg a stroma nemi zsinórokban. Ezek a szemcsés sejtek kicsiek, halványak, kerekek vagy oválisak, jellegzetes "kávébab" magokkal rendelkeznek, amelyek a sok daganatos sejtben megfigyelt hosszanti maghoronyra utalnak. A Call-Exner testek jellemzőek a TCG-re, és az esetek 30-60% -ában fordulnak elő (10,11,12). Ezek a testek a folyadék törmelékének és sejtjeinek kis cisztás területei, amelyeket jól differenciált szemcsés sejtek vesznek körül.
A prognosztikai tényezők meghatározása értékes a posztoperatív döntések meghozatalában. Számos klinikai, kóros és molekuláris tényezőt javasoltak a GCT esetében, bár számos tényező reprodukálhatóságát nehéz megállapítani. Klinikai lefolyásukat indolens növekedés jellemzi, amely a diagnózis felállításakor nagy daganatmérethez vezet, bár a betegek többségében a daganat még mindig csak a petefészkére korlátozódik. Az egyetlen klinikai tényező, amely egyértelműen összefügg a visszatéréssel, a stádium (12,10-13,14,28) .
Sebészeti irányítás
A műtéti kezelés hagyományosan hasonló volt a hám petefészekráknál alkalmazott kezeléshez. A GCT-ben szenvedő betegek általában I. stádiumú betegségben szenvednek (78-91%), míg a többiek előrehaladott betegségben szenvednek (1,12,11,13,30,31). Ritkán a betegek metasztatikus betegségben szenvedhetnek, beleértve a májat, a tüdőt vagy a csontokat. A GCT-hez alkalmazott stádiumrendszert alkalmazzák az epitheliális petefészekrák esetében. Mivel a legtöbb beteg korai stádiumú betegségben szenved, általában a petefészkére korlátozódva, SOU-t kell elvégezni, különösen, ha a beteg meg akarja őrizni a termékenységet. Azoknál a betegeknél, akiknek a termékenysége nem jelent problémát, vagy azoknál, akiknél előrehaladottabb betegség van, ésszerűnek tűnik a HAT SOU elvégzése.
Az I. stádiumú TCG-ben szenvedő betegek prognózisa gyakran kiváló, hosszú távú betegségmentes 90% -os túléléssel, és ezen betegek többségének még mindig nincs szüksége posztoperatív adjuváns kezelésre (11-13,15). Ezzel szemben a posztoperatív terápiát gyakran előrehaladottabb betegség jelenléte miatt kedvezőtlenebb prognózisú betegeknél mérlegelik. Így a II., III. És IV. Stádiumú TCG-vel rendelkező betegek hosszú távú túlélési prognózisa kedvezőtlenebb (1. ábra), és gyakran ésszerű jelöltnek tekintik a posztoperatív kezelésre. Ezenkívül a nagy daganatmérettel, magas MI-vel vagy daganatrepedéssel járó I. stádiumú betegségben kiválasztott betegeknél nagyobb a megismétlődés kockázata, és megfontolhatók adjuváns kezelésben is.
Egyelőre nem tudni, hogy a posztoperatív kezelés magas kockázatú GCT-ben szenvedő betegeknél valóban képes-e túlélési előnyt biztosítani. A posztoperatív adjuváns kezelés döntése a kiújulás becsült kockázatán (vagy a tüneti betegség előrehaladásának kockázatán) alapul, azzal a megfigyeléssel, hogy az adjuváns kezelés meghosszabbíthatja a betegségtől mentes túlélést legalább néhány magas kockázatú beteg esetében.
sugárkezelés
Számos tanulmány összefüggést mutatott ki a sugárterápia alkalmazása és az elhúzódó betegségmentes túlélés között előrehaladott vagy visszatérő GCT-ben szenvedő betegeknél (15,33,34-36). Jelenleg azonban nincsenek olyan prospektív, randomizált adatok, amelyek meghatároznák a sugárterápia értékét e betegség kezelésében. Sőt, nem világos, hogy sugárterápia szükséges-e az egész hasra, ha a sugárterápiát fontolóra vesszük az adjuváns régióban. Ezeknek a betegeknek a kezelésére adandó adag szintén nem világos.
kemoterápia
A posztoperatív adjuváns terápia továbbra is ellentmondásos, mivel bármelyik jelentett sorozatban kevés a beteg. A posztoperatív kezelésre jó jelöltnek tartott betegeknél gyakran fontolóra veszik a platina alapú kemoterápiát. Noha az adjuváns sugárterápia megfontolható az alacsony volumenű maradék daganatos betegeknél, az irodalom adatai nem engednek határozott következtetéseket arra vonatkozóan, hogy a sugárterápia felülmúlja-e a kemoterápiát az adjuváns beállítás megállapításakor. A kemoterápiát és a hormonterápiát gyakran fontolóra vették azoknál a betegeknél, akik előrehaladott/működésképtelen stádiumban (II., III., IV. Stádium) vagy visszatérő betegségben szenvednek, ahol orvosi vagy technikai okokból nem lehet újabb műtétet vagy sugárterápiát követni.
Szemcsés sejt petefészek tumor
1. Megfelelő műtéti beavatkozást igényel.
2. Az IA stádiumú betegeknél általában nincs szükség posztoperatív adjuváns kezelésre. Ugyanakkor vita tárgyát képezi a prognózis jelentősége a nagy méret (például átmérő> 10–15 cm) és/vagy a magas mitotikus arány (például ≥ 4–10 mitózis 10 nagy teljesítményű mezőben) szempontjából. ). Tehát az IA stádiumú TCG-ben kiválasztott betegeknél ésszerű megfontolni az adjuváns terápiát, ha az egyik vagy mindkét tulajdonság fennáll, bár az előny nem bizonyított.
3. A fent definiált daganatrepedés, nagy méret és/vagy magas mitotikus ráta azonosíthatja a TCG I. stádiumában nagyobb kockázatú betegek csoportját, amely megfontolható adjuváns kezelésben. Egyéb jellemzők, például a pozitív citológia vagy a felületi érintettség prognosztikai jelentősége nincs pontosan meghatározva, és az ilyen jellemzők alapján történő adjuváns kezelés alkalmazásáról szóló döntést egyedivé kell tenni.
4. BEP: bleomicin, etopozid, ciszplatin; EP: etopozid, ciszplatin; CAP: ciklofoszfamid, doxorubicin, ciszplatin.
5. Nem ismert, hogy az adjuváns terápia bármely formája biztosítja-e a túlélési előnyt a GCT-ben szenvedő betegek számára. Hasonlóképpen az sem ismert, hogy a platina alapú kombinációs sémák ebben a helyzetben felülmúlják-e az egyes platina szereket (ciszplatin vagy karboplatin).
6. Jelenleg vizsgálják más gyógyszerek, például a paclilaxel értékét a platina rezisztencia konfigurációjában.
Visszatérő daganatok monitorozása és kezelése
A GCT-ben szenvedő betegek hosszú távú felügyeletet igényelnek, mivel az átlagos kiújulási idő körülbelül 4-6 év a diagnózist követően (1,13,14,37,38,37). Cronje és mtsai. (38) megállapította, hogy sorozatukban a kiújulások 17% -a több mint 10 évvel a diagnózis után következett be. Számos jelentés megemlíti azokat a visszatéréseket is, amelyek 20 évnél idősebbek (1,39,37). Ennek a daganatnak az indolens jellege és a késői kiújulásra való hajlam megköveteli a páciens hosszantartó megfigyelését anamnézisben, fizikai vizsgálattal és tumor marker vizsgálatokkal, például inhibitorral és ösztradiollal. A kialakított irányelvek hiánya ellenére bizonyos elveket figyelembe kell venni a visszatérő betegség kezelésében (4. táblázat).
A TCG-k ritkán előforduló daganatok, amelyekre jellemző a hosszú természeti előzmények és a hajlam, hogy évekkel a kezdeti diagnózis után visszatérjenek. Az ösztradiol szekréciójának tüneteivel és tüneteivel jelentkeznek, beleértve a hüvelyi vérzést és a korai pubertást.
Esetenként a daganatrepedés hasi és hemoperitoneum fájdalmat okoz.
A TCG általában a kismedencei vizsgálat tömegével társul, amelyet ezt követően képalkotó technikák igazolnak.
A kezdeti kezelés a szövettani diagnosztizáláshoz szükséges műtét, a megfelelő stádium- és reszekciós műtét.
I. stádiumú és reproduktív betegségben szenvedő betegeknél konzervatívabb műtét javasolt, ideértve az egyoldalú salpingo-ovarectomiát is.
A posztmenopauzás nőknél és azoknál, akiknél a betegség előrehaladottabb stádiumban van, teljes hasi hysterectomia és salpingo-ovarectomia látható.
Mivel a legtöbb GCT-ben szenvedő beteg I. stádiumú betegségben szenved, a prognózis kiváló. Haladóbb szakaszokban és azoknál, akiknél az I. stádiumú betegség kockázata nagy (nagy daganatméret, magas MI, repedt daganat), a prognózis kevésbé kedvező.
A kemoterápiát fontolóra kell venni visszatérő vagy metasztatikus előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél, és jelenleg a BEP a preferált kezelés.