Pharma Business A veseartér szűkületének diagnosztikai szakaszai - Pharma Business
A renalis artériás szűkület diagnosztizálása, a renovaskuláris hipertónia fő oka, kiemelt jelentőségű mind a kardiovaszkuláris kockázat magas potenciáljának, mind az időleges krónikus veseelégtelenségnek az egymást követő ischaemiás nephropathia miatt. Ehhez a diagnózishoz olyan szakaszokra van szükség, amelyekben a legkisebb szuggesztív klinikai elemet sem szabad elhanyagolni, de elengedhetetlenek a specifikus vizsgálati vizsgálatok (urográfia, vese nefroscintigramma, vese Doppler ultrahang, számítógépes tomográfia, MRI angiográfia, digitális vese arteriográfia kivonással).
A renalis arteria stenosis a renovascularis hipertónia fő oka, meglehetősen gyakori, a szisztémás hipertónia (HTA) etiológiájának 5-10% -ára emelkedik. A veseartér szűkület hemodinamikailag jelentősvé válik, az érrendszeri lumen több mint 60% -kal szűkül, és a betegség két fő komplikációjához vezethet: renovascularis magas vérnyomás termeléséhez és/vagy a vese parenchyma megváltozásához, strukturális és funkcionális (a vérnyomás változásai miatt). vese perfúzió) krónikus veseelégtelenség kialakulásával. A magas vérnyomásban szenvedő veseartéria-szűkület bizonyítéka nem feltétlenül jár ok-okozati összefüggéssel, az artériás hipertónia renovaszkuláris jellegének bemutatásához szükség van a disztális ischaemia értékelésére. Ezeket a magas vérnyomásban és vese ischaemiában jelentkező, idővel veseelégtelenséggel járó betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni és elsősorban diagnosztizálni kell, a magas kardiovaszkuláris és vese kockázat kategóriába tartoznak.
Ez a diagnózis olyan algoritmus használatát igényli, amelyben a szuggesztív klinikai elemek mellett elsődleges szerepe van specifikus vizsgálati teszteknek (urográfia, vese nefroscintigraphia, vese Doppler ultrahang, számítógépes tomográfia, MRI angiográfia és digitális kivonással végzett vese arteriográfia).
Számos epidemiológiai megfigyelés, klinikai szempont, laboratóriumi teszt és diagnosztikai manőver kapcsolódik a veseartér szűkületének anatómiai jelenlétéhez, vagy magas fokú prognózissal rendelkezik a magas vérnyomás előállításában.
Ezeket az alábbiakban foglaljuk össze:
A veseartéria szűkületére utaló klinikai pontszám (Krijnen fejlesztette ki - amely figyelembe veszi az életkort, a nemet, a testtömeg-indexet, a hasi morgások jelenlétét, a szérum kreatinint és a szérum összes koleszterinszintjét).
A gyanús firenovaszkuláris hipertóniában szenvedő betegek feltárása a klinikai gyanú mellett egy olyan vizsgálatsorozattal kezdődik, amelyet minden hipertóniában kötelezőnek tekintenek, és folytatják a renovaskuláris hipertóniában szenvedőkkel.
A perifériás vénás vérben vagy a vese vénáiban a vese plazmaaktivitás (ARP) adagolását számos tényező befolyásolja, alacsony prediktív értéke van, és a jelenlegi klinikai gyakorlatban elhagyták.
Intravénás urográfia
A renalis artériás stenosisban, amely a renovascularis hipertónia fő oka, a radiográfiai változások a stenosis mértékét követő hemodinamikai változásoknak köszönhetők: a kontrasztanyag megjelenésének késleltetése és az azt követő hiperkoncentráció.
A fő morfológiai jelek:
-A vese hosszának aszimmetriája - az 1,5 cm-nél nagyobb különbség az egyoldali veseartéria-szűkület gyanújára utal.-
-Vaszkuláris eredetű veloroureteralis bemetszések, amelyeket a medence szélén vagy az ureter felső 1/3-án található ellátás biztosítékával látnak el; ne tűnjenek el az ureterális kompresszió alkalmazásakor, amely megkülönbözteti őket a kiválasztó traktus hipotóniája miatt fellépőektől.
Funkcionális jelek:
-A kontrasztanyag pyelocalicealis megjelenésének késleltetése, amely jelentős, ha meghaladja az egy percet. A kontrasztanyag hiperkoncentrációja a szűkület oldalán. Ez a szebb (finomabb, de sűrűbb) pyelogram az érintett oldalon később jelenik meg, (a 8. perc után kezdődik és az urográfia 20. percével ér véget), és a diagnózis és a prognózis fontos jele.
Amplatz teszt: Az ozmotikus diurézis 40 mg furoszemiddel történő kiváltása (korábban karbamidot vagy mannitot használtak) valamivel jobb eredményeket nyújt. A teljesítmény könnyűsége, a viszonylag szerény ár az első artériás szelekciós tesztet javasolja az artériás szűkület diagnosztizálásában. A módszer érzékenysége és specifitása átlagos.
A vese Doppler ultrahang duplex rendszerben (színes + pulzáló Doppler) az elmúlt években hasznos eszköznek bizonyult a veseartér szűkületének diagnosztizálásában. Nem invazív, viszonylag olcsó, lehetővé teszi a betegek nyomon követését, beleértve a stentatistát is, de a fő szerep a szűrés.
A veseartér szűkületének kimutatására használt minőségi paraméterek a következők:
A veseartériában a szűkület helyén a sebesség felgyorsult növekedése határozza meg a Doppler-görbe rojtozott aspektusát, az aliasing jelenség jelenlétében, a színek inverziójával. Az intravaszkuláris turbulencia a szűkület mögött, a spektrumvonal markáns megvastagodását és az ablak kitöltését okozza a Doppler-görbe alatt. A posztstenotikus áramlás mozaik megjelenése látható a színes Doppler-vizsgálaton. Súlyos szűkület esetén a Doppler-út ellaposodik, és a stenosis helyétől lefelé mutat. Ha adunk egy konverziós enzim inhibitort (pl. Captopril), a Doppler-görbe ellapulása még nyilvánvalóbbá válik.
A szignifikáns vese artériás szűkület (60% -nál nagyobb átmérő csökkenés) pozitív diagnosztizálásához használt mennyiségi paramétereket csak a Doppler-jel spektrális ábrázolásával lehet mérni, a veseartériák megjelenésekor, a hilumban és az interlobaris artériákban mérve. . Ezek a paraméterek a következők: a maximális szisztolés sebesség (VmaxS) 1,8-2 m/sec-nál magasabb értékre történő növekedése a jelentős hemodinamikai szűkületre jellemző. Meg kell említeni, hogy az insonancia szöge 60 fok alatt lesz. Emiatt előnyös a szisztolés sebességek RVS = VmaxS veseartéria/VmaxS hasi aorta aránya. A 3,5-nél nagyobb SVR-érték 60% -nál súlyosabb szűkületet jelez. IR (rezisztencia index) 0,6-nál kisebb értékekkel. IP (pulzációs index) 0,85 alatt.
Az intrarenalis áramlás vizsgálatának előnyei a feltárás nagyon rövid időtartamában állnak - mindkét vesénél csak 20-30 perc, a technikai hibák alacsony aránya (5-6%). Az ismételhetőség lehetősége, a viszonylag alacsony ár, a rendelkezésre álló bőséges információ ezt a módszert (mint fent említettük) szűrővizsgálati módszerként jelzi a veseartéria szűkületének diagnosztizálásában. A duplex ultrahang szintén hasznos lehet a vérnyomás-szabályozás előrejelzésében, valamint a stentes vese angioplasztikában szenvedő betegek megfigyelésében.
A veseartéria szűkületének ezen megközelítésének hátrányai nem elhanyagolhatók. A vizsgálatot nehéz elvégezni olyan betegeknél, akik nem képesek következetesen elérni a 20-30 másodperces mély, elhízott ihletésű apnoét meszes szűkületekkel. Emellett meglehetősen nehéz felmérni a vese kiegészítő erének szűkületét, a specifitás és az érzékenység körülbelül 95%, még mindig nagy teljesítményű készülékre és tapasztalt nyomozóra van szükség.
Izotópos nephroscintigraphy
A módszer abból áll, hogy egy detektáló eszköz segítségével követik nyomon - a leggyakoribb szcintillációs kamra, az injektált radiotracer progressziója, vese szintjén történő felhalmozódása és kiválasztása.
Számítógépes tomográfia
A jelen a spirális komputertomográfia (amelyben a szakaszok szomszédosak) sokkal megnövekedett érzékenységgel és specifitással rendelkezik a veseartéria szűkületének diagnosztizálásában, az eredményeket összehasonlítani kell az angiográfiával a digitális kivonással i.v. és intraarteriális. Nagyon jó módszer mind az ótium, mind a fő erek vizualizálására. A szerényebb eredmények összefüggenek a szegmentális artériák kis méretével, valamint a vese parenchymával való kontraszt gyenge differenciálásával, bár a kontrasztanyag részben megsemmisíti ezt a hátrányt. A kiegészítő artériákat nehezebb megvizsgálni. A legjobb eredményt körülbelül 2 mm-es szakaszok, valamint a CT-asztal 2 mm/sec sebessége adja. A számítógéppel támogatott kép utómunkálási technikák (a vetítés intenzitásához viszonyítva) javítják a képet és csökkentik a műtermékeket.
A helikális CT jól vizualizálja az intravaszkuláris stenteket, és azonosítja az erek meszesedéseit és azok helyét a falnál, valamint kiterjesztésüket az aortán. Az angioplasztika eredményei idővel nyomon követhetők. A módszer korlátai összefüggenek az erek meszesedésével, magának a vizsgálatnak meglehetősen magas árával, az ionizáló sugárzás bizonyos ideig tartó expozíciójával, valamint a kontrasztanyag nephrotoxicitásával, amely problémákat vet fel. A teofillin és/vagy acetil-cisztein előzetes hidratálása és beadása nefroprotektálódásként megelőzheti a beadott jódos kontrasztanyag nefrotoxikus baleseteit.
Az érzékenység és a specificitás 85-95% körül mozog, különösen jelentős hemodinamikai veseartéria-szűkület esetén, az átmérő csökkenése meghaladja az 50-60% -ot.
Angiográfiai mágneses rezonancia
A magmágneses rezonancia során a páciens intenzív és egyenletes mágneses mezőnek van kitéve, amely a különböző szövetek mágnesezettségét okozza, valamint egy rádiófrekvenciás hullám hatását, amely lehetővé teszi a rezonancia jelenség megszerzését. A hidrogénmagok sűrűségétől, a mágnesezés variációját leíró időtől, valamint a keringési áramlástól függően megjelenik az MRI kép, a képeket minden síkban megszerzik. A technika javul a paramágneses kontrasztanyagok használatakor: Gadolinium.
A mágneses rezonancia képalkotás vizsgálata a vese artériák hagyományos angiográfiai megerősítésével végzett vizsgálatában azt mutatja, hogy az érzékenység és a specificitás megközelíti a 86 - 98% -ot. A háromdimenziós kontrasztos MRI angiográfia technikája gadoliniummal apnoében kezd válni az egyik legelőnyösebb módszer a renovaskuláris hipertónia diagnosztizálására, amelyet az egyik legbiztonságosabb és legmegbízhatóbb módszernek tekintenek a veseartéria szűkületének kiemelésében. A gadolinium sajnos nefrotoxikus potenciállal rendelkezik, de az MRI-ben felhasznált mennyiség nagyon kicsi, nem okoz vesekárosodást. Megpróbáltak algoritmust találni a posztstenotikus jelveszteség számszerűsítésére a kontrasztanyag MRI angiográfiájában. A szűkület mértékének minél pontosabb kiszámításához mind a jelveszteség hosszát, mind a mértékét figyelembe vették. A közölt eredmények statisztikailag szignifikánsak voltak a vese arteriográfiával digitális kivonással kapott paraméterekkel. A technika kiválóbb a kiegészítő veseartériák szűkületének meghatározásában.
Az MRI angiográfiával szolgáltatott adatok utófeldolgozásának új technikáit próbálják ki: a kötet háromdimenziós 3D-s értelmezését és a továbbfejlesztett multiplanáris vizsgálatot. Az eredmények biztatóak, de időigényesek. Arra is rámutattak, hogy az eredmények javulnak, ha a maximális intenzitás vetületet alkalmazzák.
Hátrányként csak a speciális központokban való teljesítményt említenénk, a berendezések drágák.
Vese arteriográfia
Ez az egyetlen módja annak, hogy biztonságosan kiemelje a veseartéria elváltozását, és meghatározza, hogy ez bakteriális. Transcutan, combcsonton, Seldinger-technikával gyakorolva, a jobb és bal vese keringésének szelektív megjelenítésének lehetőségével, ferde vagy profilos klisékkel, az arteriográfia nélkülözhetetlen azokban az esetekben, amelyeken műtétet végeznek.
Továbbra is a veseartér szűkületének kimutatásában az aranystandard marad. A módszer pontossága megközelíti a 100% -ot, kiemelve az artériás elváltozást, és megkülönbözteti az érelmeszesedést a veseartéria dysplasiaétól, de hátránya a megnövekedett költség és morbiditás.
Jelenleg rutinszerűen előnyös a közvetlen szelektív arteriográfia végrehajtása digitális kivonással, az angiográfiai kép minősége jelentősen javul.
A hosszú távú vizsgálatok elkerülése érdekében és a globális arteriográfia során nagy mennyiségű kontrasztanyaggal, amely oliguria vagy akut veseelégtelenség oka lehet, egyes esetekben előnyben részesítik a közvetlen szelektív arteriográfiát digitális kivonással.
Egyhangúlag elfogadott, hogy az angiográfiát első szándékkal végzik, csak akkor, ha a beteget koronária-, aorta- vagy perifériás ateroszklerotikus betegségben szenvedő betegeknél más területek angiográfiai vizsgálatának vetik alá.
Morfológiai információkat szolgáltat (az elváltozás típusa, lokalizációja, egy- vagy kétoldalú, uni vagy multifokális) és funkcionális (szűkület átmérője, a kontrasztanyag áramlásának lassulása az érintett oldalon, késlelteti a korai nephrogram megjelenését (3 másodperc alatt); késői nephrogram (10 másodperc felett) tartósabb és halványabb a szűkület oldalán).
A széndioxid-angiográfia (nem nefrotoxikus) alkalmazása vesekárosodásban szenvedő betegeknél biztató eredményeket ad, de nem vált rutinszerű módszerré.
A renalis arteria stenosis a renovascularis magas vérnyomás legfontosabb oka (másodlagos a másodlagos magas vérnyomás gyakorisága). A diagnosztizálása a lehető leghamarabb magában foglalja ezen diagnosztikai szakaszok átadását, így megakadályozva a veseelégtelenség előfordulását, és műtéti és/vagy gyógyszeres kezeléssel enyhítheti vagy akár gyógyíthatja a magas vérnyomást.
Bibliográfia
Acosta Gomez MJ, Muros de Fuentes MA és mtsai - Renovascularis magas vérnyomás diagnosztizálása pre- és post-captopril vese szcintigráfiával 99mTc DTPA-val, Rev Med Nucl, 2001, 20 (7): 537-543
Bloch MJ, Pickering TG - Diagnosztikai stratégiák a renovascularis hipertóniában, in: Zanchetti A, Hansson L, Rodicio JL (szerk.): Hypertension, London, McGraw Hill International, 2001: 87-97
Carmichael P és mtsai - Ateroszklerotikus veseartéria szűkület: a diagnózistól a kezelésig, Posztgraduális Med J, 1999, 75 (87): 527-536
Cikrit DF et al. - A spirális CT-vizsgálat és az arteriográfia összehasonlítása a vese- és visceralis artériák értékeléséhez, Ann vasc Surg, 1996, 10: 109-116
Conkbayir I, Yucesoy C et all - Doppler-szonográfia veseartéria szűkületben. Az intrarenális és extrarenalis képalkotó paraméterek kiértékelése, Clin Imaging 2003, 27: 256-260
Delcour C, Bailly JM, van Wilder F és mtsai - A vese artériák spirális számítógépes tomográfiája, Rev Med Brussels, 1999,20 (4): 345-347
Dudea SM, Badea RI - Vaszkuláris ultrahangvizsgálat, Ed Medicala, Bukarest, 2004, 513-517
Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG és mtsai - A vese artériák nagy térbeli felbontású kontrasztú MR angiográfiája: prospektív összehasonlítás a digitális kivonási angiográfiával, Radiology, 2001, 218 (2): 481-490
Grabowska Derlatka L és mtsai - A spirális számítógépes tomográfia hatékonysága renalis artériák értékelésében renovaskuláris hipertóniában szenvedő betegeknél, Polskie Arch Med, 2000,104 (3): 547-553
Krijnen P és mtsai - A veseartéria szűkületének klinikai előrejelzési szabálya, Ann Intern Med, 1998, 129: 705-711
Lohman FW és mtsai - Az intravénás pyelográfia jelentősége a magas vérnyomás funkcionális diagnózisában veseartéria szűkülettel, Verh Dtsch Ges Inn Med, 1974, 80: 301-303
Mittal TK, Evans C, Perkins T és mtsai - Vese arteriográfia gadolínium-fokozott 3D MR angiográfiával - klinikai tapasztalat a technikával, annak korlátaival és buktatóival, Br J Radiolo-gy, 2001,74 (882): 495-502
Nally JV, Barton DP - A renovascularis hipertónia diagnosztizálásának és értékelésének korabeli szemrehányása, Urol Clin North Amer 2001, 28 (4): 781-791
Napoli V, Pinto S, Bargellini et al. - A veseartériák duplex ultrahangvizsgálata a veseartéria stentelése előtt és után, Eur Radiol, 2002, 12: 796-803
Needleman L - vese artériás szűkület. A diagnosztikus ultrahang éllovasai, Thomas Jefferson Egyetem, Philadelphia, 1999: 259-268 Onusko E - A másodlagos magas vérnyomás diagnosztizálása, Am Fam Doctor 2003,67: 67-74
Painfosse MCH, Grataloup C, Beylune-Manardi C és mtsai - A vese echo-doppler vizsgálata. In Plainfosse MCH (szerk.): Color echo-Doppler a zsigeri és perifériás gyakorlatban, Ed. Masson, Párizs, 1995, 169-182
Radermarcher J, Chavan A, Bleck J és munkatársai - Doppler ultrahangvizsgálat használata a veseartériás szűkület terápiájának kimenetelének előrejelzésére, N Engl J Med, 2001, 344 (6): 410-417
Richardson D, Foster J, Davison AM és mtsai - Parvus tardus hullámforma javaslat veseartéria szűkület - emlékezzen a proximálisabb szűkületre, Nephr Dial Transpl, 2000,15 (4): 539-543
Tan KT, van Beek EJ, Brown PW et all - Mágneses rezonancia angiográfia a veseartér szűkületének diagnosztizálásához: metaanalízis, Clin Radiol 2002, 57 (7): 617-624
Urban BA, Ratner LE és mtsai - Háromdimenziós térfogat - renderelt vese- és vénás CT-angiográfia, Radiographics, 2001, 21 (2): 373-386