Pneumococcusos tüdőgyulladás - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati ​​Klinika

Szerző: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

belgyógyászati

Utolsó frissítés: 2018.11.22

Szinonimák

Első leíró

A 19. század végén a diplococcusokat nyulak vérében írta le először Louis Pasteur (Párizs) és Georg Sternberg (amerikai hadsereg orvos). Az 1884-1886 években számos szerzőnek sikerült azonosítani a Diplococcus pneumoniae-t egymástól függetlenül.

meghatározás

A pneumococcusos tüdőgyulladás alatt a tüdő alveolusainak akut gyulladását értjük. Tipikusan a tüdő egy lebenyére korlátozódik, de körülbelül 30% a tüdő egynél több lebenyében fordul elő.

Érdekes is

Szúrja át az Ixodes ricinus-t, ami kórokozók átviteléhez vezethet. Ez ritkább .

Kórokozó

Streptococcus pneumoniae: Több mint 40 szerotípus létezik (számmal azonosítva), több mint 90 különböző típusú kapszuláris poliszachariddal (szám + betű azonosítva). Ez a kapszula megvédi a pneumococcusokat az alveoláris makrofágok által okozott fagocitózistól. Az egyes szerotípusokon belül nincs keresztimmunitás. Az átvitel légi úton történik.

Előfordulás/járványtan

A pneumococcusok a leggyakoribb kórokozója a közösségben szerzett tüdőgyulladásnak (CAP) világszerte, a pneumococcus betegség pedig a leggyakoribb fertőző betegség, amely halálhoz vezet az iparosodott országokban.

Kisgyermekeknél a pneumococcusok legfeljebb 60% -a található a nasopharynx nyálkahártyájában; felnőtteknél ezek csak kb. 10% -ban mutathatók ki. A szám azonban az életkor előrehaladtával ismét növekszik a gyengébb immunrendszer miatt. Kisgyerekes érintkezés nélküli felnőtteknél a nasopharynxben csak 5% -ban találhatók diplokok.

A pneumococcusok nem feltétlenül patogének, mivel az ép immunrendszer általában megakadályozza a betegséget.

Egy betegség azonban az i. d. Általában nem a saját nasopharynxben előforduló szerotípusok váltják ki, hanem idegen szerotípusok cseppfertőzés útján történő fertőzése.

Etiopatogenezis

A pneumococcusos tüdőgyulladás kockázati tényezői a következők:

  • Életkor (a gyermekek és az idősek előfordulása lényegesen magasabb)
  • veleszületett és szerzett immunhibák
  • krónikus betegségek (például alkoholisták, krónikus szív- vagy tüdőbetegségek, splenectomia utáni állapot)

A pneumococcusok belégzéssel (cseppfertőzés) jutnak el a mélyebb légutakba. A külső poliszacharid kapszula miatt a coccusokat az alveoláris makrofágok nem képesek fagocitálni - mint általában a kórokozók mély behatolása esetén.

Klinikai kép

  • Hirtelen fellépő közérzet, magas lázzal és hidegrázással
  • Köhögés, orrlyuk légzés, a mellhártya bevonásával, légzésfüggő mellkasi fájdalom
  • nem specifikus tünetek, például fáradtság, fejfájás, myalgia, arthralgia
  • körülbelül 20% -nak vannak emésztőrendszeri tünetei is, például hányinger, hányás, hasmenés
  • vörösbarna köpet a 2. naptól kezdve (rengeteg granulocitát tartalmaz)
  • az időseknél a betegség gyakran csak zavartsággal és rossz közérzettel jelentkezhet; A láz, a hidegrázás és a köhögés teljesen hiányzik

A lobar tüdőgyulladásnak 4 szakasza van:

1. szakasz: (kb. 24 óra) úgynevezett nyírás; az alveolusok exudátummal vannak kitöltve; az auskultáció egy crepitatio indux (az infiltrátum konszolidációjának hiánya miatt)

2. szakasz: (2.-3. Nap) úgynevezett vörös hepatizáció; A fibrinszálak és az eritrociták sötétvörösre festik a tüdőt, és májszerű konzisztenciát adnak nekik (hepatizáció)

3. szakasz: (4. - 6./8. nap) úgynevezett szürke-sárga hepatizáció a leukocita infiltráció következtében; Betegség csúcspontja

4. szakasz: (a 8. nap után) úgynevezett lízis; Az exudátum feloldása granulocita széteséssel; A gennyes köpet köhögése; Auscultatory Crepitatio redux (az alveolusok ismét levegőt tartalmaznak)

A leírt stádiumok ma csak ritkán figyelhetők meg, mivel az antibiózist általában korán adják be.

A C (U) RB-65 pontszámot a betegség súlyosságának számszerűsítésére használják:

  • C.onfúzió
  • Urea> 7 mmol/l
  • R.légzési sebesség> 30/perc
  • B.vérnyomás: szisztolés 31%

Barlang: Nem mindig biztonságos multimorbid emberek számára, mivel az előrejelzés az alacsony pontszám ellenére gyakran kedvezőtlen. Azok a betegek halálozása, akiket kezdetben a normál osztályon kezeltek, és állapotuk romlása miatt az intenzív osztályra kerültek, magasabb, mint azoknál a betegeknél, akiket azonnal intenzív terápiával kezeltek.

Az ehhez szükséges értékelést a módosított ATS pontszám kisebb kritériumainak rögzítésével kell elvégezni.

  • Intubálás és mechanikus szellőzés igénye
  • Vazopresszorok beadásának szükségessége> 4 óra (szeptikus sokk)

  • súlyos akut légzési elégtelenség (paO2/FiO2 30/perc
  • akut veseelégtelenség
  • Leukopénia
  • Thrombocytopenia
  • Hypothermia

Ha legalább 1 fő kritérium vagy 2 kisebb kritérium pozitív, azonnali intenzív terápia ajánlott.

Az érzékenység 69%, a specificitás 97%, a prediktív érték 94%.

Képalkotás

Éles szélű árnyékolás egy lebenyre korlátozva (kb. 30% -ban több mint 1 lebeny érintett)

laboratórium

A CRP eleinte többnyire normális, valamint a prokalcitonin

A kórokozók kimutatása lehetséges a vérben, a köpetben és a hörgők átöblítésében. A csírák könnyen termeszthetők. A Gram-foltban pozitív diplococcusként ismerhetők fel. Mind a Gram-festék, mind a tenyészet érzékenysége és specifitása a köpetben nagyon eltérő. Még bizonyított bakteriális pneumococcus fertőzés esetén is legfeljebb a köpet 50% -ában találhatók pneumococcusok.

A pneumococcus antigén kimutatható a vérben, a köpetben, a vizeletben. Vizeletvizsgálat, például Binaxnow Streptococcus pneumoniae áll rendelkezésre a pneumococcusok gyors kimutatására, és az eredmény mindössze 15 perc múlva érhető el. Az érzékenység 67-82%, a specificitás 97% körül van .

diagnózis

  • zörgő zajok finom és közepes buborékokkal
  • Hörgő légzés
  • pozitív bronchofónia
  • pozitív vokális fremitus

  • Új vagy progresszív beszivárgás a röntgenképbe 2 síkban

  • Pneumonia tipikus auskultációs leletek, pozitív bronchophonia/vokális fremitus
  • Láz> 38,5 ° C (rektálisan mérve) vagy hipotermia
  • gennyes köpet
  • Leukocytosis vagy leukopenia
  • Kórokozók kimutatása (köpet, hörgőkiválasztás, pleurális szúrás, vérkultúra)

1 fő kritériumnak és 2 másodlagos kritériumnak kell teljesülnie a tüdőgyulladás diagnosztizálásához.

Komplikáció (k)

  • Tüdő tályog
  • mellhártyagyulladás
  • Mellkasi folyadékgyülem
  • Pleurális empyema (vízelvezetés)
  • vérmérgezés
  • sokk
  • Többszörös szervi elégtelenség
  • Akut agresszív tüdőelégtelenség (ARDS)

terápia

  • fizikai pihenés (ha szükséges, heparinizálás és/vagy antithrombosis harisnya)
  • megfelelő folyadékbevitel (fontos láz és szekretolízis esetén)
  • NaCl inhalációk
  • hipoxiában oxigén a nasogastricus csövön keresztül

Profilaktika/megelőzés: A legfontosabb megelőző intézkedés a pneumococcusok elleni védőoltás, az aktív immunizálás védőhatása 70% körüli. Az oltás lehet s.c. valamint az IM.

A pneumococcusok elleni oltást először 1945-ben fejlesztették ki négy kapszulaantigénnel. Az 1970-es években 14 antigént tartalmazó vakcinát adtak hozzá. A jelenlegi oltóanyagot 23 oltóanyag törzzsel (23 vegyértékű poliszacharid vakcina PPSV23) 1983-ban fejlesztették ki. Ez 23 különböző típusú pneumococcus antigénjét tartalmazza, amelyek viszont a felnőttek pneumococcus betegségének 90 százalékáért felelősek.

2001-ben megjelent a PCV13 konjugált vakcina a piacon.

Két különböző oltóanyag van felnőttek számára:

  • 23 vegyértékű PPSV23 poliszacharid vakcina (Pneumovax® 23 kereskedelmi név)
  • 13-valens konjugált vakcina PCV13 (Prevenar® 13 kereskedelmi név).

Az oltások közötti különbségek: Noha a PPSV 23 több szerotípust tartalmaz, mint a PCV13, a PPSV 23-ban csak a B-sejteket stimulálják, a T-sejteket nem. Ennek eredményeként immunológiai memória sem épülhet fel. Ez a B-sejtkészlet kimerüléséhez vezet.

Különösen idős embereknél, de immunszuppresszív embereknél is specifikus új naiv B-sejtek csak nagyon lassan tudnak kialakulni, amit számos tanulmány bizonyított a csökkent antitestképződés révén. Ezt a hatást hiporszponzivitásnak nevezzük. Ez a jelenség csak az első oltás után 10 évvel mutatható ki.

Az Állandó Védőoltási Bizottság (STIKO) minden 60 év feletti felnőtt beoltását javasolja. Itt a PPSV23 vakcinát kell használni, mivel az összesen több mint 90 szerotípus közül 23 ellen véd.

Általános frissítés nem ajánlott egészséges emberek számára, és erről eseti alapon kell dönteni a kezelőorvosnak.

A fent említett, a súlyos pneumococcusos betegség fokozott kockázatával rendelkező emberek esetében azonban legalább hat év elteltével ajánlott egy frissítés (STIKO a PPSV23 szakirodalmi információjára hivatkozva). Ha a 6 éves időszak lejárta előtt frissít, akkor jelentős mellékhatásokra kell számítani.

Immunhiányos betegek és krónikus betegségekben, például asztmában, COPD-ben, emphysemában, görcsrohamokban, cerebrális bénulásban és diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében kezdeti szekvenciális oltás javasolt PCV13-mal. A PPSV23 vakcinázására csak 6–12 hónap elteltével kerülhet sor.

Utógondozás

Egyébként egészséges betegeknél a láz és a leukocytosis néhány nappal a terápia megkezdése után alábbhagy. A fizikai leletek általában tovább tartanak. A radiológiai változások a legtovább tartanak. Csak körülbelül 4-12 hét múlva regresszálódnak.

A klinikán kezelt vagy dohányzó betegek esetében 4-6 hét után radiológiai ellenőrzést kell végezni. A 28 nap előtti röntgenellenőrzés haszontalannak bizonyult a vizsgálatok során.

Ha a kontroll az infiltrátum növekedését mutatja, akkor rosszindulatú daganatot ki kell zárni.

Tippek)

A kórokozók bejelentendő bizonyítéka a fertőzésvédelmi törvény szerint

A fertőzésvédelmi törvény szerint Németországban a pneumococcusokról nem kell bejelenteni. Egyes szövetségi államok azonban állami rendelettel bevezették a jelentéstételi kötelezettséget. Ezek tartalmazzák:

  • Brandenburg
  • Mecklenburg-Nyugat-Pomeránia
  • Szászország
  • Szász-Anhalt

Brandenburgban, Mecklenburg-Nyugat-Pomerániában, Szászországban és Szász-Anhaltban a fertőzésvédelmi törvény 7. cikkének (1) bekezdése szerint név szerint kell bejelenteni, ha közvetlen vagy közvetett bizonyíték van a Streptococcus pneumoniae-ra.

irodalom

  1. Ewig S és mtsai. (2016) Felnőtt betegek kezelése közösségi szerzett tüdőgyulladással és megelőzéssel - Frissítve 2016. AWMF útmutató
  2. Gerok et al. (2007) A belgyógyászat - referencia munka a szakember számára S 403-406
  3. Herold és mtsai. (2018) Belgyógyászat S 380-381
  4. Kasper DL és mtsai. (2015) Harrison belgyógyászati ​​alapelvei S 803-809 és S 946-954
  5. Kasper DL (2015) Harrison's Internal Medicine S 977-986 és S 1158-1162
  6. Loscalzo J (2010) Harrison pulmonológiája és intenzív terápiája 113-125
  7. Voigt és mtsai. (2006) Pneumococcus antigénteszt a vizeletben - diagnosztikai jelentőség a közösségi szerzett tüdőgyulladásban (CAP). Pneumology 60: V107

Ajánlott cikkek

A hematopoietikus őssejt klonális betegsége klinikailag heterogén klinikai képek kialakulásával, azaz.

2-amino-6-hidroxipurin, purinszármazék, amelyet széles körben alkalmaznak nukleinsav építőelemként. Kérlek hivatkozz.