Policisztás petefészek szindróma és inzulinrezisztencia - Swiss Medical Review
összefoglaló
A policisztás petefészek szindróma a premenopauzás nők leggyakoribb endokrin patológiája. Az inzulinrezisztencia gyakran előfordul e szindróma által érintett betegeknél, valószínűleg fontos patofiziológiai szerepet játszik. Ez a cikk áttekinti az inzulinrezisztencia és a policisztás petefészek-szindróma közötti ma már jól elismert összefüggést, és kitér a glükóz intolerancia, a 2-es típusú cukorbetegség és a metabolikus szindróma fokozott kockázatára, amelyet az ebben a szindrómában szenvedő betegek jelentenek. Javaslatok a policisztás petefészek szindrómához kapcsolódó metabolikus diszfunkciók szűrésére és monitorozására vonatkozó gyakorlati stratégiákra a nemzetközi szakirodalom néhány ajánlásának fényében készülnek.
Bevezetés
Becslések szerint a policisztás petefészek szindróma (PCOS) prevalenciája 4 és 12% között van, 1,2, ezáltal a reproduktív korú nők egyik leggyakoribb endokrin rendellenessége. Jellegzetes klinikai megnyilvánulásait először Stein és Leventhal írta le 1935-ben, egy olyan kiadványban, amelyben hét beteget ismertek, akiknél a hirsutizmushoz és az elhízáshoz társuló krónikus anovuláció miatt másodlagos meddőség volt tapasztalható. Ez az asszociáció napjainkban is a szindróma fémjelzi, de az elmúlt évtizedekben egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a PCOS fenotípusos expressziójának spektrumának egyik végén található. 2.3
Rotterdamban egy konszenzusos konferencia, amely két tudós társaság, az Európai ESHRE (Európai Társaság az emberi szaporodás és embriológia számára) és az amerikai ASRM (Amerikai reproduktív gyógyszerek társasága) 4 szakértőit hívta össze, a közelmúltban meghatározta a policisztás petefészek-szindróma diagnózisának módját. A konferencia ajánlásai szerint a következő három kritérium közül kettő jelenléte lehetővé teszi a diagnózis felállítását:
• Oligo- vagy anovulációs bizonyíték.
• Az androgének feleslegének klinikai vagy biokémiai jelei.
• A policisztás petefészek morfológiája.
Vegye figyelembe azt is, hogy fontos kizárni az anovuláció és a hiperandrogenizmus másik etiológiáját (adrenogenitális szindróma, Cushing-szindróma vagy virilizáló daganat).
A szindróma ezen viszonylag rugalmas meghatározása figyelembe veszi annak fenotípusos expressziójának változékonyságát, mivel a fent említett klinikai jellemzők egyike sem található következetesen. Azonban még mindig sok szerző ellenzi, és ez a vita valószínűleg addig folytatódik, amíg a szindróma egyesítő patofiziológiai mechanizmusát nem határozzák meg pontosan.
Történelmileg valóban két különböző etiopatogén hipotézist javasoltak. Az első elsősorban egy petefészek-rendellenességre utal, amely az androgének túlzott termeléséhez kapcsolódik. Ez a túltermelés arra készteti a keringő nemi szteroidokat, hogy abnormális visszacsatolást fejtsenek ki az agyalapi mirigy gonadotropinok szekréciójáról, ami megmagyarázhatja a luteinizáló hormon (LH) és a tüszőstimuláló hormon (FSH) közötti gyakran megváltozott kapcsolatot. A második a "neuroendokrin" hipotézis. Ez feltételezi, hogy az LH túlzott szekréciója stimulálja a petefészek által megnövekedett androgének termelést. Ezután a petefészek és a hipotalamusz-hipofízis egység ördögi körforgásba kerül, ami súlyosbítja a jelenséget. Csoportunk nemrégiben végzett munkája azt jelzi, hogy a hiperinzulinémia közvetlen hipotalamuszos cselekvés révén részt vehet a gonadotropin szekréció szabályozásának ebben a hibájában7, és hogy ez a hatás valószínűleg releváns az embereknél. 8 E különböző hipotézisek megléte ellenére el kell ismerni, hogy a policisztás petefészek-szindróma hátterében álló pontos patofiziológiai mechanizmust 2009-ben még nem sikerült tisztázni, ami valószínűleg hozzájárul ezekhez a diagnosztikai nehézségekhez.
Hiperinzulinizmus, hiperandrogenizmus és PCOS
Hiperinzulinizmus
Az inzulinreceptort, amely a tirozin-kináz receptorcsalád tagja, ligandjának megkötésével aktiválják. Ez az aktiváció stimulálja az intracelluláris szubsztrátok foszforilációját, amelyek megindítják a jelátvitelt. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a PCOS-ban szenvedő betegek egy részében az inzulinreceptor egy csökkent aktivitású változata van. Ez a változat a szindrómára jellemzőnek tűnik, és nem fordul elő más inzulinrezisztencia-formákban, mint például az elhízás vagy a 2-es típusú cukorbetegség. Meg kell azonban jegyezni, hogy ez a hiba messze nem található meg minden PCOS-ban szenvedő betegnél, és hogy igen nem magyarázza meg önmagában az inzulinrezisztenciát ebben a szindrómában.
A PCOS-ban szenvedő betegek bazális és stimulált inzulinszintje tehát magasabb, mint az életkornak és a súlynak megfelelő kontrolloké. 9 Ezt az inzulinrezisztenciával összhangban álló mintát mind a sovány, mind az elhízott betegeken végzett vizsgálatok megerősítették, és a hiperinzulinémiás és euglikémiás clamp vizsgálatok azt mutatták, hogy a PCOS-ban szenvedő betegek inzulinrezisztenciája összehasonlítható a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőkével.
Hiperinzulinizmus és hiperandrogenizmus: összetett kapcsolat
A petefészkén belüli androgénkoncentrációk a szteroidogenezis fontos részét képezik, mivel elengedhetetlenek az androstenedion aromatizálásával nyert ösztradiol bioszintéziséhez. Feleslegük azonban zavarhatja a follikuláris érést. Pozitív összefüggésről számoltak be a policisztás petefészek szindrómában a keringő inzulinszint és a keringő androgénszint között, ami ok-okozati összefüggésre utal. Mivel a keringő inzulinszint csökkenését néhány tanulmány a hyperandrogenismus javulásával kíséri, ezek a megállapítások alátámasztják azt a hipotézist, miszerint az inzulin az egyik tényező a szteroid hormonok petefészke termelésében. Mivel úgy tűnik, hogy a hiperandrogenizmus részt vesz az inzulinrezisztenciában, ezek a különféle interakciók egy ördögi körhöz vezethetnek, amelyben a hiperszulininizmus túlzott androgének termelését indukálná, ami viszont részt vesz az inzulinrezisztencia súlyosbodásában. Végül a hiperinsulinizmus, a hiperandrogenizmus és a krónikus anovuláció együttesen jelentősen megnövekedett hosszú távú kardiovaszkuláris kockázatot jelent.