Prostatitis és férfi medencefájdalom szindróma
Diagnosztika és terápia
Prostatitis és férfi kismedencei fájdalom szindróma: diagnózis és kezelés
Wagenlehner, Florian M.E .; Naber, Kurt G .; Bschleipfer, Thomas; Brdhler, Elmar; Weidner, Wolfgang
A prosztatagyulladás szindróma tünetei az összes férfi körülbelül 10% -ában találhatók (1). A bakteriális prosztatagyulladás előfordulása azonban csak 7% (2). Minden más tüneti beteg esetében gyulladásos vagy nem gyulladásos kismedencei fájdalom szindróma feltételezhető, bár a prosztata nem minden esetben érintett ebben a betegségben. A tünetmentes prosztatagyulladás szövettanilag szinte mindig megtalálható prosztata reszekciókban vagy biopsziákban jóindulatú prosztata hiperpláziában (3) vagy prosztatarákban (4) szenvedő betegeknél. A meddőségben a prosztatagyulladás gyakorisága még mindig nem egyértelmű.
Jelen áttekintés célja a komplex prosztata szindróma értelmes kezelésének bemutatása. Ebből a célból a szerzők szelektív irodalomkutatást végeztek a "Medline" és a "Pubmed" folyóiratokban, és hivatkoztak egy nemrégiben közzétett konszenzusos jelentésre a nemzetközi prostatitis együttműködésről ebben a témában (1.
Definíciók
A prosztatagyulladás szindróma négy kategóriára oszlik a Nemzeti Egészségügyi Intézet (NIH) osztályozása szerint (5).
Akut bakteriális prosztatagyulladás (ABP), I. kategória
Az ABP-t az alsó húgyutak súlyos obstruktív és irritatív tünetei, a prosztata területén fellépő fájdalom és az akut bakteriális húgyúti fertőzés (UTI) jellemzi, szisztémás érintettséggel.
Krónikus bakteriális prosztatagyulladás (CBP), II. Kategória
A CBP-t a prosztata krónikus bakteriális fertőzése okozza, prosztata tünetekkel vagy anélkül. Ugyanaz a bakteriális kórokozó gyakran kimutatható egy visszatérő UTI-ben.
Krónikus prosztatagyulladás/krónikus kismedencei fájdalom szindróma (CP/"krónikus kismedencei fájdalom szindróma", CPPS), III. Kategória
A CP/CPPS gyúlékony CP/CPPS-re (IIIa kategória) és nem gyúlékony CP/CPPS-re (IIIb) van osztva. A CP/CPPS-t krónikus kismedencei fájdalom jellemzi, és gyakran vizelési problémák is vannak, húgyúti fertőzés bizonyítékai nélkül.
Tünetmentes prosztatagyulladás, IV. Kategória
Tünetmentes prosztatagyulladás esetén a prosztata gyulladása kimutatható anélkül, hogy a beteg bármilyen tünetet vagy panaszt jelentene ezen a területen.
Etiológia és patogenezis
Akut bakteriális prosztatagyulladás
Az ABP súlyos szisztémás fertőzés. Spontán (az esetek 90% -a) vagy az urogenitális traktus manipulációja után alakulhat ki (6). A kórokozók az Escherichia coli, más enterobaktériumok, enterococcusok és esetenként a Pseudomonas aeruginosa. Az ABP szövődményei az akut vizeletretenció, epididymitis, prosztata tályog, urosepsis és CBP. Időszerű, hatékony terápiával mind az urosepsis, mind a CBP kialakulása megelőzhető. A prosztata tályogja az esetek kb. 3% -ában alakul ki, ahol az ABP a manipuláció után lényegesen gyakrabban vezet tályoghoz, mint a spontán ABP (6).
Krónikus bakteriális prosztatagyulladás
A prosztatagyulladás-szindrómával diagnosztizált betegek 5-10% -ának van CBP-je (1). Ennek gyakori oka a húgyúti fertőzés. A kórokozók spektruma bonyolult húgyúti fertőzéseket tartalmaz gram-negatív és gram-pozitív baktériumokkal, utóbbiak gyakran csak átmenetileg fordulnak elő. Amint azt állatkísérletek igazolták, a krónikus fertőzés biofilmet képez a prosztata aciniban, vagyis a kórokozók in vivo specifikus növekedési jellemzőkkel rendelkező kolonizáló egységekként vannak jelen (7).
Tünetmentes prosztatagyulladás
A krónikus gyulladás nem csak negatívan befolyásolhatja a spermiumparamétereket azáltal, hogy felszabadítja a reaktív oxigénfajtákat, hanem más sejtfal- és DNS-károsodást is indukálhat a prosztata hámsejtjeiben, és így akár hozzájárulhat a prosztata neoplazmáinak kialakulásához is (4). A szérum PSA ("prosztata-specifikus antigén") a gyulladás csökkenésével növelhető és normalizálódhat (8).
diagnózis
A prosztatagyulladás szindróma ajánlott értékelése im 1. rovat (gif ppt), valamint a Grafika 1 (gif ppt), 2 (gif ppt) és 3 (gif ppt) látható (1).
Akut bakteriális prosztatagyulladás
Az akut bakteriális prosztatagyulladás (NIH I. kategória) egy akut klinikai kép, amelyet súlyos perianalis fájdalom, láz és hidegrázás jellemez. Vannak dysuricus és pollakisuricus panaszok, amelyek vizeletretencióhoz vezethetnek. A prosztata tályogjai vagy az urosepsis kialakulása, mint a komplikáció legsúlyosabb formája lehetséges (1). Az ABP mikrobiológiai diagnózisát a kórokozók kimutatásával végzik a vizelet közepén. A prosztata masszázs ellenjavallt. Szérummarkerként rendszeresen megemelkednek a PSA-értékek, amelyek az antibiotikum-terápia után csökkennek. A prosztata tályogjának kizárása érdekében a prosztata transzrektális ultrahangját (TRUS) kell elvégezni.
Ha az obstruktív vizeletürítési problémák jelei vannak, akkor a diagnózist el kell végezni uroflowmetry és maradék vizelet, valamint szükség esetén cystomanometry alkalmazásával. A cisztoszkópia, a komputertomográfia és a prosztata mágneses rezonancia képalkotása nem ajánlott (1). A differenciáldiagnózis magában foglalja a végbél, a külső nemi szervek, a húgycső és a húgyhólyag betegségeit, mert interferencia van más kismedencei szervek beidegzése és a prosztata idegi ellátása között (15).
Tünetmentes prosztatagyulladás
A tünetmentes prosztatagyulladást véletlenül diagnosztizálják, például meddőség vagy prosztatarák vizsgálata során. A „prosztatagyulladás” szövettani diagnózisához a „Nemzetközi Prostatitis Hálózat” szabványosított osztályozását kell használni (16). Az, hogy egy szövettanilag megnyilvánuló krónikus prosztatagyulladás, amely gyulladásos proliferatív atrófiát mutat, prosztata karcinómává fejlődhet, jelenleg heves tudományos vita tárgyát képezi (4, 17).
terápia
A prosztatagyulladás szindróma ajánlott kezelése az im 2. rovat (gif ppt), valamint az 1., 2. és 3. ábrán látható (1).
Akut bakteriális prosztatagyulladás
Az antibiotikum-terápiát empirikusan kezdik. A leghatékonyabb antibiotikumok az érzékeny baktériumok számára a fluorokinolonok. A rezisztencia meghatározása után a célzott orális antibiotikum-kezelést legalább 2–4 hétig folytatni kell. Az ABP megismétlődési aránya körülbelül 13% (6). Alfa-receptor blokkolókat kell használni a maradék vizelethez; a vizelet visszatartásához eldobható vagy bent tartózkodó katétert (suprapubic) kell behelyezni. A prosztata tályogját intervenció útján (szúrás, vízelvezetés) kell kezelni, legalább 1 cm-es méretben. Ezek az ajánlások nemzetközi konszenzuson alapulnak (1).
Krónikus bakteriális prosztatagyulladás
A prosztatába viszonylag jó behatolásuk miatt a fluorokinolonok a választott antibiotikumok a CBP terápiájában, és 4 héten keresztül kell beadni őket. Fluorokinolon-rezisztens kórokozók esetén 3 hónapos ko-trimoxazol-kezelés ajánlott (1).
Ismétlődő CBP esetén vagy kezelhet minden epizódot antibiotikumokkal, vagy folytathat folyamatos antibiotikum-profilaxist legalább 6 hónapig. A műtéti eljárásokat, például a prosztata transzuretrális reszekcióját (TURP) és a radikális prosztatektómiát az „ultima aránynak” kell tekinteni, vagy megbeszélni kell az egyidejű obstrukció (TURP) kezelésében (1, 18). A kiválasztott vizsgálatok eredményei a 3. táblázat (gif ppt).
Krónikus kismedencei fájdalom szindróma
A tárgyalt funkcionális obstrukció, mint az egyik ok miatt, az alfa-receptor blokkolókkal történő kezelés nagy jelentőséggel bír. Legalább 6 hónapos terápia ajánlott, mert ez a prosztata alfa-receptorainak szabályozásához vezet (1). Izomlazítók alkalmazhatók, ha bizonyíték van a medencefenék izmainak funkcionális rendellenességére. A botulinum toxin A intraprostatikus injekcióját ezeknél a betegeknél jelenleg vizsgálják (19), és új terápiás megközelítést nyújthat.
Egy másik patogenetikai hipotézis a baktériumok krónikus fertőzése, amelyek nehezen kimutathatók és nem termeszthetők.A CP/CPPS IIIa antibiotikummal nem kezelt betegeknél ezért indokolt kísérletet tenni a fluorokinolonokkal, mint a CBP-vel (1). Ha a tünetek két héten belül nem javulnak, az antibiotikum-terápiát nem szabad folytatni.
A nem szteroid gyulladáscsökkentő anyagok (NSAID) a ciklooxigenáz gátlásával gátolják a prosztaglandin szintézist, és így jótékonyan hatnak a prosztata gyulladására (20). Ha a fájdalom áll a tünetek előterében, NSAID-ok adhatók hozzá. Egyes fitoterápiás szerek hasonló hatásuk miatt alternatívának tekinthetők, bár ezen anyagok többségét még nem értékelték megfelelő módon a klinikai vizsgálatok (1). Súlyos fájdalom esetén más hatásmechanizmusú (például központi) fájdalomcsillapítókat jeleznek. Ha az előtérben olyan vizelési rendellenességek vannak, amelyeknél az ingerült hólyag miatt vizelni kell, antikolinerg szereket lehet használni tüneti kezelésre.
Azoknál a betegeknél, akiknél nem mutatható ki bakteriális vagy gyulladásos lelet, de akiknek vannak CP/CPPS tünetei, a klinikai képet gyakran pszichoszomatikusnak minősítik (21 A szomatoform rendellenesség diagnózisát gondosan mérlegelni kell a differenciáldiagnózissal. Az urológussal szoros együttműködésben kell megtenni. Ezekben az esetekben meg kell határozni a kísérő depressziós tüneteket, amelyeket a tényleges prosztatagyulladás tünetei mellett diagnosztizálnak és kezelnek. A szexuális problémák a párkapcsolatban gyakrabban jelentkeznek, jelentős hatást gyakorolva a párkapcsolatra (22).
Az olyan fizikai lehetőségek, mint az ismétlődő prosztata masszázsok vagy a prosztata energiájának alkalmazásának módszerei, nem elégséges bizonyítékokon alapulnak, ezért ellentmondásosak.
Ha anatómiai változások vannak a prosztatában, amelyek infravesicalis obstrukciót okoznak (pl. Ciszták), műtéti dezonstrukciós eljárásokat kell alkalmazni.
A kiválasztott, placebo-kontrollos vizsgálatok eredményei a 4. táblázat (gif ppt).
Tünetmentes prosztatagyulladás
A jelenlegi doktrína szerint a tünetmentes prosztatagyulladásban szenvedő betegeknek nincs szükségük további diagnózisra vagy terápiára (1). Ennek ellenére számos olyan klinikai helyzet fordulhat elő, amelyekben további intézkedések jelezhetők:
- A tünetmentes prosztatagyulladás sok esetben a PSA növekedésével jár (23). Úgy tűnik, hogy a gyógyszeres terápia (antibiotikumok, nem szteroid gyulladáscsökkentők) csökkenti a PSA-t ezekben az esetekben (8). Jelenleg azonban ilyen helyzetben nem lehet újabb biopszia nélkül a prosztatarák kizárása.
- A tünetmentes prosztatagyulladás szerepe a meddőség diagnosztizálásában nem tisztázott. Számos jel utal arra, hogy a prosztatagyulladás negatívan befolyásolhatja az ejakulátum paramétereit (24). Ennek megfelelően az antibiotikus vagy gyulladáscsökkentő kezelés szintén javíthatja az ejakulátum paramétereit (24).
- A hemospermia diagnózisában a fiatalabb betegek (