Psoriatic arthritis - tünetek, diagnózis, terápia sárga lista
A pikkelysömör ízületi gyulladása krónikus, kiújuló szeronegatív ízületi gyulladás, amely a vulgáris pikkelysömörben szenvedő betegek körülbelül 20-30% -ában fordul elő.
Psoriatic arthritis, arthropathic pikkelysömör
meghatározás
A pikkelysömör ízületi gyulladása (PSA) egy krónikus, kiújuló szeronegatív ízületi gyulladás, amely a pikkelysömörrel kapcsolatosan fordul elő. A pikkelysömörben szenvedő betegek körülbelül 20-30% -ában az ízületek vagy az ízületek közelében lévő szerkezetek gyulladása is előfordul, függetlenül a bőrtünetek súlyosságától. Átlagosan 10 év telik el a bőr első megjelenése és a PSA megjelenése között. A PSA-ban szenvedők mintegy 10-15% -ában az ízületi gyulladás még a bőrtünetek megjelenése előtt jelentkezik, 10% -ánál minden bőr- és ízületi változás egyszerre kezdődik, vagy hiányoznak a bőrtünetek. A psoriasis vulgarishoz hasonlóan a pikkelysömör ízületi gyulladása is autoimmun reakción alapul.
Átlagosan a pikkelysömör ízületi gyulladása 30-50 éves kor között kezdődik, nagyon ritkán gyermekeknél és serdülőknél. A nőket és a férfiakat nagyjából egyformán gyakran érinti. A pikkelysömör ízületi gyulladása a test számos ízületében fordulhat elő, például a kézben, a lábban, a könyökben, a térdben vagy a gerincben. Gyakran ötnél több ízület gyullad meg, beleértve az ujjak és a lábujjak végízületeit is. Az inak és az ínhüvelyek, valamint a körmök és a körmök is érintettek lehetnek.
Jellegzetes bőrtünetek hiányában a pikkelysömör ízületi gyulladásának diagnosztizálása néha nehéz lehet, főleg, hogy nincs olyan vizsgálat, amely egyértelműen igazolná a pikkelysömör arthritisét. Fontos nyom lehet a családi beállítottság. A PSA okát még nem sikerült tisztázni, de kialakulásában fontos szerepet játszanak a genetikai, valamint a környezeti és valóságtényezők.
A pikkelysömör ízületi gyulladásának terápiája jelenleg a "Psoriasis és a pikkelysömör ízületi gyulladásának kutatásával és értékelésével foglalkozó csoport" (GRAPPA) és az "Európai Liga a reuma ellen" (EULAR) szakosodott társaságok ajánlásain alapul.
A progresszív ízületi pusztulás megelőzése érdekében fontos a terápia korai megkezdése, lehetőség szerint a reumatológusok, radiológusok és dermatológusok közötti interdiszciplináris együttműködésben.
Járványtan
A pikkelysömör ízületi gyulladásának előfordulása átlagosan 0,2%, ami 140 000 embernek felel meg Németországban. Az előfordulást évente 6/100 000-ben adják meg.
A törvényben előírt egészségbiztosítással 2017-ben 4 millió biztosított adatelemzése alapján a betegség átlagos életkora nőknél 59,4 év, férfiaknál 57,4 év volt. A betegek 24% -a 50 évesnél fiatalabb volt, 54% 50-69 év közötti és 22% 70 évnél idősebb volt. A becsült prevalencia tehát 0,29% volt.
okoz
Az egyéni védőeszköz tényleges okát még nem sikerült tisztázni. Úgy gondolják, hogy genetikai hajlam van a betegség kialakulására. A PSA megnyilvánulásához azonban általában további kiváltó tényezőket kell hozzáadni. Ilyenek például a vírusos vagy bakteriális fertőző betegségek (például hörghurut), hormonális tényezők (pl. Pubertás, menopauza), stressz vagy gyógyszeres kezelés (pl. ACE-gátlók). Ezek a kiváltók kiválthatják a PSA első előfordulását vagy egy új fellángolást. Az elhízás a pikkelysömör ízületi gyulladásának egyik lehetséges oka is lehet.
Patogenezis
A pikkelysömörhöz hasonlóan a pikkelysömör ízületi gyulladása is autoimmun betegség. Nagyszámú sejt és citokin játszik szerepet a PSA patogenezisében, bár sok arra utal, hogy a TNF és az interleukinek domináns szerepet játszanak. Psoriaticus ízületi gyulladás esetén az ízületek gyulladása fokozatosan elpusztítja az ízületi hártyát, a porcot és esetleg a csontokat is.
Tünetek
A korai szakaszban egyetlen vagy néhány (legfeljebb négy) ízület gyullad, gyakran előbb a térdet érintve. Ennek eredményeként az ujjak, a lábujjak vagy a boka ízületei gyakran érintettek. Kezdetben csak a test egyik oldalán lévő ízületek érintettek, további ízületek idővel hozzáadhatók.
Ha az ujj vagy a lábujj alap-, középső és végízületei érintettek ("fertőzés a gerendán", dactylitis), tipikus kolbászujjak vagy lábujjak fordulnak elő. Ha csak az összes vagy több kéz és lábujj végízületei érintettek, akkor a padló fertőzéséről beszélünk. A gerinc érintettsége esetén a PSA speciális formája, az úgynevezett pikkelysömör spondarthritis. A gerinc érintettségét gyakran a csomagtartó melletti ízületek (csípőízületek, vállízületek, sternoclavicularis ízületek, sternocostalis ízületek) kombinációjával találják.
Ezenkívül a PSA lágy szövetei is érintettek lehetnek, pl. Az ín-, szalag- és kapszulacsatolások (enthesopathia) megnyilvánulása jellemző a pikkelysömör ízületi gyulladására.
A PSA fő tünetei a tipikus reumás fájdalom, amely főleg nyugalomban és éjszaka jelentkezik, kifejezett reggeli merevséggel. A PPE jellegzetes jelei az ízületek duzzanata vagy effúziója, valamint nyomás- és érintésérzékenység, valamint a funkcionalitás romlása.
Előfordulhat a szem körüli bőrgyulladás (uveitis) is, amely kezeletlenül vaksághoz vezethet.
Diagnózis
A helyes diagnózis elengedhetetlen a megfelelő terápia kiválasztásához. Különösen fontos megkülönböztetni a PSA-t más krónikus gyulladásos ízületi betegségektől, amelyek hasonló tüneteket mutatnak. Sajnos a psoriaticus ízületi gyulladásra nincsenek jellegzetes laboratóriumi eredmények. A kórtörténet és a részletes fizikai vizsgálat elengedhetetlen a pikkelysömör ízületi gyulladásának diagnosztizálásához. A GRAPPA jelenlegi ajánlásai a betegség szakaszainak enyhe, közepes és súlyos osztályozását javasolják. A besorolás az egyes tünetek súlyosságára utal (perifériás ízületi gyulladás, bőr érintettség, axiális érintettség, enthesitis, dactylitis), és nem a betegségre a teljes összefüggésben.
A pikkelysömör arthritis vagy a pikkelysömör spondarthritis fontos klinikai tünetei a következők:
- A pikkelysömör jelenléte a bőrön
- Nyugalmi fájdalom, amely javul a testmozgással
- Ízületi duzzanat, íngyulladás
- Achilles-ín fájdalma vagy gyulladása
- Sarokfájdalom
- éles fájdalom a szegycsont területén
- mély hátfájás
- Iskiászszerű panaszok, amelyek egyik oldalról a másikra változhatnak, vagy mindkét lábába sugározhatnak
- kifejezett reggeli merevség.
Jellegzetes bőrtünetek hiányában meg kell keresnie a pikkelysömör diszkrét jeleit, például a köldöküregben, az anális redőkben vagy a hallójáratban, vagy kérdeznie kell a pikkelysömör előfordulásáról közeli hozzátartozóknál (első vagy másodfokú) együttes vagy gerincvelő bevonásával vagy anélkül.
Laboratóriumi tesztek
Gyulladás jeleiként a laboratóriumi vizsgálatok során megnő a vér ülepedési aránya (ESR, vér üledékképződése) és a C-reaktív fehérje (CRP), de egyes esetekben teljesen normálisak, vagy csak kissé növekedhetnek, bár a betegség nagyon aktív. Bizonyos esetekben csak a gyulladás különálló jelei észlelhetők még erősen akut rohamokban is, és néha a gyulladás megfelelő szisztémás jelei még teljesen hiányoznak is. Az érintettek körülbelül 10-20% -ának megemelkedik a húgysav szintje a vérben, de ez sem egyértelműen utal a pikkelysömör ízületi gyulladására. A reumatoid faktorok és a CCP antitestek általában negatívak.
Képalkotó eljárások
A röntgen, az ízületi szonográfia vagy az ízületi szcintigráfia, valamint a mágneses rezonancia tomográfia segíthet a diagnózis biztosításában. Az ízületi elváltozásokat azonban ritkán találják meg a pikkelysömör ízületi gyulladásának kezdetekor.
terápia
A kezelési lehetőségek magukban foglalják a gyógyszeres terápiát, a foglalkozási terápiát és a fizioterápiát, a terápia fizikai formáit (hideg/meleg alkalmazások, elektroterápia), helyi intézkedéseket, beleértve az infiltrációs terápiát, az intraartikuláris injekciókat vagy a radioszinoviorthézist, valamint az operatív, reumatikus-sebészeti beavatkozásokat. A további intézkedések közé tartozik a funkcionális edzés, relaxációs terápia, balneoterápia, táplálkozási terápia, betegképzés és akupunktúra.
Orvosi terápia
A következő gyógyszercsoportok állnak rendelkezésre a pikkelysömör ízületi gyulladásának kezelésére, amelyeket a PSA súlyosságától és megnyilvánulásától függően alkalmaznak:
- Fájdalomcsillapítók, például nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)
- Kortikoszteroidok
- Alapvető terápiás szerek (DMARD-ok, betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek), pl. Metotrexát, leflunomid, ciklosporin A és szulfaszalazin
- Foszfodiészteráz 4-gátlók (apremilaszt)
- Biológiai gyógyszerek: TNF-alfa antagonisták (pl. Etanercept, infliximab, adalimumab), IL-12/23 inhibitorok (ustekinumab) vagy IL-17A inhibitorok (szekukinumab).
Németországban jelenleg nincs iránymutatás a PSA terápiára vonatkozóan; A GRAPPA és az EULAR ajánlásai szolgálnak orientációként. A terápia célja a fájdalom és a gyulladásos aktivitás enyhítése, a radiológiai progresszió csökkentése, az ízület hosszú távú működésének fenntartása és a pikkelysömör bőr megnyilvánulásainak javítása. Ezenkívül figyelembe kell venni a beteg életminőségét, a kumulatív stresszt és a fennálló társbetegségeket.
Terápiás ajánlások az irányelvekből
A jelenlegi 013-001 S3 "A vulgaris pikkelysömör terápiája" szerint a következő ajánlások vonatkoznak a PSA kezelésére:
előrejelzés
Kiegyensúlyozott kezelési koncepcióval a betegek 30-40% -a mentes a tünetektől, és még 50% is, ha a kezelést korán kezdik.
A PSA-ban szenvedő betegek több mint felének deformálódó ízületi gyulladása alakul ki a betegség folyamán, a deformáló ízületi gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 30-40% -ának pedig öt vagy több ízülete van. A betegek ötöde tartós és jelentős fogyatékosságot tapasztal, és körülbelül 10% -uk súlyos funkcionális károsodást is tapasztal.
Különösen a súlyos PSA-formában szenvedő betegeknél nőtt a kardiovaszkuláris morbiditás és a mortalitás kockázata az általános populációhoz képest.
profilaxis
Nincsenek konkrét intézkedések az egyéni védőeszközök megakadályozására. Lehetséges, hogy a betegség kockázatát csökkentheti az egészséges táplálkozás, a rendszeres testmozgás és a túlsúly elkerülése.
Tippek
A magas genetikai asszociáció miatt minden pikkelysömörben szenvedő beteget meg kell kérdezni a PSA jelenlétét érintő pozitív családi kórtörténetről. Javasoljuk továbbá, hogy minden pikkelysömörben szenvedő beteget ellenőrizzék a PSA bizonyítékára az első bemutatáskor és a tanfolyam során, valamint hogy a beteget tájékoztassák a PSA kialakulásának lehetőségéről. Ehhez érvényesített kérdőív használható. A PSA kérdőíves szűrését évente egyszer javasoljuk.