Pszichotróp gyógyszerek és a májvizsgálatok megzavarása, mit kell tenni - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A klinikai gyakorlatban a klinikus gyakran szembesül a májenzimek megzavarásával járó betegekkel, akár véletlenszerű megállapításról, akár klinikai megnyilvánulások által motivált kutatás eredményeiről van szó. Mivel a nyugati országokban a kábítószer eredete a májkárosodás negyedik oka, 1 ez a zavar gyakran felveti a feltételezett gyógyszeres kezelés elmaradásának kockázat-haszon arányát. Különösen akkor, ha az irodalom nem meggyőző a hepatotoxicitására vonatkozóan, ami a legtöbb általánosan alkalmazott pszichotrop gyógyszer esetében.
Adaptált klinikai esettel illusztrálva ez a cikk a gyógyszerrel összefüggő hepatotoxicitásról szóló irodalom adatait és a vényköteles kockázat-haszon értékelésének lépéseit tárgyalja.
Klinikai matrica *
* Igazi esetből adaptálva.
A 45 éves M. asszony kórházba kerül, akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt, nekrotizáló elváltozásokkal komplikálva. Alkoholfüggőség, HIV-fertőzés és visszatérő depressziós rendellenességek szenvednek. 5 éve emtricitabinnal, tenofovirral és dolutegravirral kombinációban vírusellenes terápiában részesül, valamint antidepresszáns terápiában napi 20 mg escitaloprammal. Tartózkodása alatt szorongásoldó célból 50 mg/nap kvetiapin antipszichotikus kezelést vezettek be.
16 hetes kórházi kezelés után állapota fokozatosan stabilizálódott a gyomor-bélrendszeri szinten. Ezután az alkalikus foszfatáz (PAL) 10-szeresére, a gamma-glutamil-transzpeptidáz (gamma-GT) 15-szeresére és a teljes bilirubin 2-szeresére emelkedik. Átfogó értékelés nem találja ennek a zavarnak a eredetét a májvizsgálatokban.
20. héten a PAL 18-szorosa a normálnak, a gamma-GT pedig 30-szorosa. A kábítószer okozta károsodás hipotézisét tárgyalják. A hármas terápia abbahagyása két héttel a kezelés abbahagyása után nem vezet kedvező eredményhez. Ez a feldolgozás ezért folytatódik. Ezután pszichotróp kezelés gyanúja merül fel.
Gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás: általános
A gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás (DILI) minden olyan májkárosodásra utal, amelyet egy gyógyszer, fitoterápiás vegyület vagy étrend-kiegészítő bevitele okoz. Megnyilvánulásai a májenzimek tünetmentes emelkedésétől a súlyos májkárosodásig változnak.
Leggyakrabban az ILD-ket idioszinkratikusnak, azaz kiszámíthatatlannak tekintik, függetlenül a gyógyszer beadásának dózisától, útjától és időtartamától. 2,3 Ezzel szemben egyes gyógyszerek kiszámítható és dózisfüggő hepatotoxicitást okoznak, a klasszikus példa a paracetamol.
A DILI-ket a májenzimek mérése alapján citolitikus, kolesztatikus vagy kevert kategóriákba sorolhatjuk. Az irodalomban különböző határok vannak, de általában az alanin-aminotranszferáz (ALT), az aszpartát-aminotranszferáz (ASAT), az alkalikus foszfatáz és a bilirubin értékeit alkalmazzuk, kiszámítva ezen enzimek emelkedési arányát (Asztal 1). 4 Ez a besorolás segíthet a DILI differenciáldiagnózisának tisztázásában, ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy egyes gyógyszerek különböző mintákat produkálhatnak, és hogy a májenzimek emelkedése és az arány a diagnózis és az érintettség közötti késés függvényében változhat. 2
Az IILD osztályozása a májprobléma zavarának típusa szerint
A DILI osztályozható immun és nem immun kategóriába is. Immun eredetű esetekben jellemző a gyors megjelenés (1-6 héttel a kezelés megkezdése után), valamint a láz, kiütés, eozinofília és autoantitestek. Kevés anyag kapcsolódik az immun DILI-hez, a pszichotrop gyógyszerek közül főleg triciklusos antidepresszánsokat jegyezünk fel. 2 Végül néhány IID a szövettani adatok alapján is osztályozható, bár biopszia nem szükséges vagy a legtöbb esetben elvégezhető. Nincs a IILD-re specifikus elváltozás, sem az érintett gyógyszerek. 2
A betegekkel kapcsolatos kockázati tényezők a női nem, az előrehaladott életkor, a már meglévő májkárosodás jelenléte, az elhízás, az alkoholfüggőség és a polifarmácia. A hepatitis B vagy C-ben szenvedő betegek szintén nagy kockázatnak vannak kitéve, ha tuberkulózis- vagy vírusellenes kezelésben részesülnek. 2 A dózis, a lipofilicitás és a máj metabolizmusának mértéke a gyógyszerrel kapcsolatos kockázati tényező. 2.3.5
A májkárosodást okozó gyógyszer megvonása a legtöbb esetben körülbelül egy hónapon belül teljes remisszióval jár. Ezek az elváltozások néha a májbetegség krónikus formájává válhatnak. 2 A citolitikus májkárosodás prognózisa általában rosszabb, mint a kolesztatikus károsodás.
A pszichotrop gyógyszerek hepatotoxicitása
Az antidepresszánsok szedésével járó hepatotoxicitás 5 naptól 3 évig változhat. 7 A genetikai hajlamról a szakirodalom is foglalkozik. 8.