Pszichózis, memóriazavar, éberségi rendellenességek - mi volt a SpringerLink oka
Pszichózis, memóriazavar, tudatzavar - mi volt az oka?
Ez a bejegyzés tartalmazza a neurokvíz felbontását Neurológiai Főigazgatóság 1/2019: Zinke J, Pletz M, Witte OW et al (2019) Pszichózis, memóriazavar, éberségi rendellenességek - mi volt az oka? DGNeurologie 1: https://doi.org/10.1007/s42451-018-0042-2
Egy 40 éves férfit egy külső pszichiátriai osztályról vittek további vizsgálatra.
Körülbelül 3 hónappal az átvételt megelőzően anesztézia következtében változás következett be progresszív kognitív deficitekkel és akusztikus hallucinációkkal. A körülbelül 1 éven át tartó nem kívánt fogyás mellett a teljesítmény romlása, a székrekedésre való hajlam, a terhelési nehézlégzés és az ismétlődő alvási rohamok jelentkeztek. Paranoiás-hallucinációs skizofrénia gyanúja miatt terápiás kísérletet hajtottak végre olanzapinnal és lorazepámmal, ami az éberség súlyos csökkenéséhez vezetett, ezt követő endotrachealis intubációval.
Az elvégzett agyi MR képalkotásban (MR: mágneses rezonancia) szétszórt, részben kontrasztot elnyelő FLAIR elváltozások (FLAIR: "folyadék attenuált inverzió helyreállítása"), szigetelt és limbikus hangsúlyozással (1. ábra), diffúziós rendellenességek vagy Vérzés.
cMRT (koponya mágneses rezonancia képalkotás), a, c FLAIR-szekvencia (FLAIR: "folyadékgyengített inverzió-helyreállítás"), b, d a kontrasztanyagot támogató T1 szekvencia, a vazogén ödéma túlnyomórészt temporális, insularis és temporomesialis, mindkét oldalon kevésbé frontobazális, körülírt kontrasztanyag fokozás (körözött)
Az elválasztás és az extubálás után delíriás szindróma következett be, akusztikus és optikai hallucinációkkal, súlyos dezorientációval, pszichomotoros agitációval és agresszív viselkedéssel.
A CSF-elemzés enyhe pleocytózist (13 sejt/µl) mutatott, szignifikánsan megnövekedett teljes fehérjével (1007 mg/l). A CSF átfogó mikrobiológiai, szerológiai és neuropatológiai vizsgálata negatív maradt a neurotrop vírusok, baktériumok, gombák és paraziták, autoantitestek és rosszindulatú sejtek esetében. Az átfogó vasculitis diagnosztikában és a hematológiai diagnosztikában, beleértve a FACS elemzést (FACS: „fluoreszcenciával aktivált sejtek szortírozása”), nem volt bizonyíték vasculitis/kollagenózis vagy szisztémás hematológiai betegség kialakulására.
Negatív HIV-teszt (HIV: humán immunhiányos vírus), normális hematológiai eredmények, beleértve a FACS-elemzést és a normál immunglobulin-szintet, nem mutattak immunszuppressziót. A transzesophagealis echokardiográfiában nem találtak a szívbillentyűk vegetációját, a nyak és a mellkas, valamint a has és a medence CT képalkotásában (CT: komputertomográfia) nem találtak rosszindulatú betegségre utaló jeleket. A mesenteriumban azonban egyértelműen megnövekedett és megnagyobbodott nyirokcsomók voltak.
A szövettani diagnózis elvégzéséhez agyi biopsziát végeztek, amelyben számos makrofág mellett gyulladásos változásokat detektáltak PAS-pozitív (PAS "periodikus sav Schiff") zárványokkal (2. ábra).
Agybiopszia: a LFB-PAS festés, Immunhisztokémia CD68 elleni antitestekkel a makrofágok festésére (bal oldali mérési sáv 100 µm, a jobb 10 µm), CD "Differenciálási klaszter", LFB "Luxol gyorsan kék", PAS "Periodikus savhajó"
Mi a diagnózisa?
"Diagnózis: Agyi fertőzés Tropheryma whipplei”
vita
Differenciáldiagnózisok
A PAS-pozitív zárványok kimutatása a makrofágokban gyanús a Tropheryma whipplei. Az atipikus megjelenés és az immunhiányos bizonyítékok hiánya miatt az agyszövet molekuláris biológiai vizsgálatát végezték el, amely megerősítette a hisztopatológiai eredményeket.
A differenciáldiagnózisban a központi idegrendszeri fertőzések (CNS: központi idegrendszer) jelennek meg v. a. az opportunista kórokozók miatt, azért is, mert a szokatlan vagy atipikus képek gyakran megnyilvánulhatnak agyképükben. Figyelembe kell venni a herpesz encephalitisét, autoimmun encephalitisét, a központi idegrendszer elsődleges vagy másodlagos limfómáját, a szilárd daganatok központi idegrendszeri metasztázisait, vasculitiseket, ADEM (akut disszeminált encephalitis), központi idegrendszeri szarkoidózist vagy más granulomatózus betegségeket is. Szinte minden olyan betegségben, amely lehetséges a differenciáldiagnosztika szempontjából, az agyi biopszia elvégzése a diagnózis felállításához a vizsgálat lényeges elemének tűnik.
- fertőzés Tropheryma whipplei nagyon heterogén klinikai képpel jelentkezhet, az érintett szervrendszertől függően. A bél Whipple-betegség maladszorpciós szindrómához, hasmenéshez, vitamin- vagy vashiányhoz és fogyáshoz társulhat. Ezenkívül a fertőzés gyakran mesenterialis lymphadenopathiához és/vagy ízületi gyulladáshoz vezet [1, 2].
Által CNS-fertőzéssel Tropheryma whipplei A fokális neurológiai tünetek mellett Szupranukleáris szemmotoros rendellenességeket, oculomastikus myorhythmiaokat [3,4,5], az agyalapi mirigy és a hipotalamusz funkcióinak rendellenességeit hormonális rendellenességekkel [6,7,8] vagy az alvásszabályozás változásait, például kifejezett álmatlanságot, hiperszomniát vagy narkolepszia tüneteit is leírták [ 9,10,11].
Az ostoros agybetegség fontos és v. a. gyorsan progresszív dementia kezelhető differenciáldiagnózisa [12, 13].
A diagnózishoz a diasztáz-negatív és PAS-pozitív zárványok kimutatására van szükség a makrofágokban, vagy a DNS pozitív kimutatására (DNS: dezoxiribonukleinsav) van szükség, amely az érintett szövetekből nyerhető. Lehetséges a molekuláris biológia is Tropheryma whipplei-DNS kimutatása CSF-ben [14, 15].
Betegünknél is a bél érintettsége hisztopatológiailag igazolható volt a vékonybél biopsziákban, a CSF-ből származó PCR diagnózis (PCR: polimeráz láncreakció) negatív maradt.
- fertőzés Tropheryma whipplei nagyon ritka [16], de alul diagnosztizálható. Leggyakrabban a 30 és 60 év közötti férfiak érintettek [15]. Ha nem kezelik, a betegség végzetes.
Terápia, szövődmények és lefolyás
A diagnózis után az irányadó ajánlás [17] alapján 14 napig folytattak antibiotikum indukciós terápiát meropenemmel, majd fenntartó terápiát folytattak doxiciklinnel (100 mg naponta kétszer [naponta kétszer 1 tabletta]) és hidroxi-klorokin ( 200 mg naponta [naponta 1 tabletta naponta háromszor]).
A kezdeti stabilizálódás után fokozatosan romlott a kognitív funkció, fokozódtak az alvási rohamok és a másodlagos generalizált epilepsziás rohamok. Mivel az agyi MR-képalkotás új kontrasztnövelő elváltozást mutatott a bal temporopolárison, és a CSF-diagnosztika a sejtek számának jelentős növekedését mutatta az előző megállapításhoz képest (13 sejt/µl vs. 407 sejt/µl), változatlan teljes fehérje-növekedéssel, másodlagos doxiciklin-rezisztencia kezdetben 20 napig ceftriaxon, majd kotrimoxazol (960 mg naponta). Az egyértelműen progresszív pleocytosis és a kontrasztanyagot elnyelő központi idegrendszeri elváltozások miatt a prednizolont is lassan írták fel kezdeti dózisban, 1 mg/testtömeg kg (testtömeg: testtömeg). Ez a CSF-eredmények normalizálódását és az agyi elváltozások regresszióját eredményezte az MR-képalkotásban. A betegség során azonban nyilvánvaló volt a progresszív atrófia is, különösen mindkét oldalon meziotemporálisan, valószínűleg a régóta fennálló gyulladás miatt (3. ábra).
cMRT (koponya mágneses rezonancia képalkotás), FLAIR ("folyadék attenuált inverzió helyreállítás") és kontrasztanyag alapú T1 szekvenciák, 1 hónap (a, b) és 18 hónappal a kezelés megkezdése után (c, d), A vazogén ödéma és a gát rendellenességének regressziója, fokozódó atrófia
A kezelés befejezése után az egyértelmű kognitív-mnesztikus hiányokkal és tartósan téveszmés tünetekkel rendelkező beteget védett pszichiátriai intézetbe helyezték át.
következtetés a gyakorlatra
M. Whipple diagnózisa éppen a betegség ritkasága és a gyakran atipikus lefolyás miatt nehéz.
A klinikai gyanú és a szövettani leleteken alapuló korai diagnózis meghatározó M. Whipple esetében, és v. a. csökkenteni a morbiditást és a mortalitást CNS érintettség esetén.
Az immunhiány jelenléte nem előfeltétele a betegségnek, de egy HIV-fertőzés vagy immunszuppresszív terápia növelheti a fertőzés kockázatát.
A központi idegrendszeri érintettség lefolyását bonyolíthatja az újrafertőzések, a kezelés sikertelensége vagy az alkalmazott antibiotikumok káros hatásai, valamint az IRIS (immunrekonstrukciós szindróma) előfordulása.
A terápia következetesen végrehajtott, szekvenciális és hosszú távú antibiozisból áll.
irodalom
Schneider T és mtsai (2008) Whipple-kór: a patogenezis és a kezelés új aspektusai. Lancet Infect Dis 8 (3): 179-190
Marth T és mtsai (2016) Tropheryma Whipplei fertőzés és Whipple-kór. Lancet Infect Dis 16 (3): e13 - e22
Maizel H és mtsai (1970) Whipple-kór: 19 beteg áttekintése egy kórházból és az irodalom áttekintése 1950 óta. Medicine (Baltimore) 49 (3): 175-205
Durand DV és mtsai (1997) Whipple-betegség. 52 eset klinikai áttekintése. Az SNFMI Whipple-betegség kutatócsoportja. Societe Nationale Francaise de Medecine Interne. Medicine (Baltimore) 76 (3): 170-184
Fleming JL és mtsai (1988) Whipple-kór: klinikai, biokémiai és hisztopatológiai jellemzők és a kezelés értékelése 29 betegnél. Mayo Clin Proc 63 (3): 539-551
Marinella MA, Chey W (1997) A nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció szindróma Whipple-kórban szenvedő betegben. Am J Med. Sci. 313 (4): 247-248
Tran HA (2006) Reverzibilis hypothyreosis és Whipple-kór. BMC Endocr Disord 6: 3
Lagier J et al (2014) Gyakori szubklinikai hypothyreosis Whipple-kór alatt. BMC Infect Dis 14: 370
Lieb K és mtsai (1999) Álmatlanság 5 évig. Lancet 354 (9194): 1966
Papadopoulou M és munkatársai (2005) Whipple encephalopathiával járó álmatlanság szokatlan esete: az első eset Görögországból jelentett. Neurol Sci. 26 (3): 174-177
Maia LF és mtsai (2006) Hypersomnia in Whipple-kór: esettanulmány. Arq Neuropsiquiatr 64 (3B): 865-868
Hale A és mtsai (2016) 63 éves, gyorsan progresszív demenciában szenvedő férfi. Clin Infect Dis 63 (1): 138-139
Pessa ME és mtsai (2018) Gyorsan progresszív demencia esete: A CNS Whipple-betegsége. Neurol Sci 39 (3): 591-592
Dolmans RA és mtsai (2017) A Tropheryma Whipplei fertőzések klinikai megnyilvánulásai, kezelése és diagnózisa. Clin Microbiol Rev 30 (2): 529-555
Moos V, Schneider T (2015) Tropheryma whipplei: különféle fertőzések és Whipple-kór kórokozóinak kórokozói. Dtsch Med Wochenschr 140 (6): 428-432
Herbay A és munkatársai (1997) A Whipple-kór epidemiológiája Németországban: 110 beteg elemzése 1965-95-ben. Scand J Gastroenterol 32 (1): 52-57
Hagel S és mtsai (2015) S2k iránymutatást nyújtanak a gasztrointesztinális fertőzésekről és a Whipple-kórról. Z Gastroenterol 53 (5): 418-459