remegés

A remegés szindrómák sokfélék és súlyosan érintik az érintetteket. A gondos anamnézis és a részletes klinikai vizsgálatok általában utat mutatnak a diagnózis és az alkalmas terápia felé.
Írta: Irene Mlekusch

"Különösen az idősebb emberek gyakran gondolják úgy, hogy normális az életkorukban való remegés" - számol be Christoph Scherfler egyetemi tanár az innsbrucki Neurológiai Egyetem klinikájának Parkinson-kórházában szerzett tapasztalataiból. A 70 év feletti fiatalok százaléka rendelkezik remegéssel, ami végül kiderül, hogy alapvető remegés.A diagnózis problémája az a tény, hogy a betegek általában csak évekkel a remegés első megjelenése után fordulnak orvoshoz mégpedig amikor a remegés akadályozott a mindennapi dolgokban.

A remegés az egyik leggyakoribb mozgászavar, még akkor is, ha az okok nagyon összetettek. Definíció szerint a remegés alatt egy vagy több testszakasz akaratlan, ritmikus, oszcilláló mozgását értjük, amelyet az antagonista izomcsoportok összehúzódása okoz. "A fiziológiai remegés minden izomtevékenység elkerülhetetlen kísérő tünete" - mondja Univ. Prof. Walter Pirker a bécsi Neurológiai Egyetemi Klinikáról aggályokat vetett fel. A természetes remegés lefolyása általában két frekvenciacsúcsot mutat, amelyek közül az egyik a perifériához rendelhető, míg a másik egy központi eredetért beszél. Annak érdekében, hogy megkülönböztessük ezt a bizonyos körülmények között (megfázás, félelem) fokozható élettani remegést a remegés patológiás formáitól, minden egyes eset körültekintő jellemzésére van szükség. "A remegés nyugalmi állapotának felmérésekor elengedhetetlen, hogy a vizsgált testrész teljesen ellazuljon és a gravitációval szemben legyen alátámasztva" - mondta Pirker. Mivel ez gyakran nem működik ülve, javasolja, hogy fekvés közben vizsgálják meg a beteget.

A kognitív aktiváció vagy más testrészek aktiválása a nyugodt remegés intenzívebbé válásához vezet a teljesen nyugodt páciensnél. Ezzel szemben a remegés különböző formáival az érintett testrész stressznek van kitéve. A gravitációval szembeni tónusos aktivitás során fellépő testtartási remegés esetén a fegyverek feltartott karokkal való feltartására tett kísérlet a remegés intenzívebbé válásához vezet. A mozgásremegés kivizsgálására Pirker egyrészt azt javasolja, hogy használjon egyszerű, nem célzott mozgásokat (váltakozó kézhajlítás és nyújtás) vagy célzott mozgásokat (ujj-orr kísérlet vagy pohárért nyúljon). Az innsbrucki Egyetemi Klinikán a rendkívül tisztázatlan remegésű betegeket nyugodtan és provokálva filmezik. Ez lehetőséget ad a diagnosztizáló orvosnak a remegés nyugodt elemzésére és kijelölésére.

Scherfler a tremor vizsgálat további diagnosztikai menetét a következőképpen írja le: „A klinikai vizsgálat után az EMG további információkkal szolgálhat a remegés formájáról. Egy átfogó laboratóriumi vizsgálat is hasznos lehet. ”A fő hangsúlyt a májparaméterekre, a veseértékekre és a pajzsmirigy működésére kell fordítani. Másrészt a vérkémiai vizsgálatok az anyagcsere kisiklását, a hipoglikémiát, a paraproteinémiát, a hiperparatireoidizmust, az adrenokortikális hiperfunkciót vagy a mérgezést (réz, azbeszt, higany, ólom vagy alkohol) is jelezhetik. "Különösen a serdülőkorú betegeknél fontos elgondolkodni az esetleges kábítószer-visszaéléseken" - figyelmeztet a szakember.

A remegés egyéb tüneti formáinak, például a kisagyi és a Holmes-remegés kizárása érdekében, vagy tisztázatlan klinikai eredmények esetén a szakértők a strukturális képalkotás alkalmazását tartják a legfontosabbnak. "A képalkotó módszerek nem feltétlenül szükségesek a Parkinson-kór diagnosztizálásához" - mondja Pirker. "Az MRI és a CT vizsgálat azonban hasznos lehet az esetlegesen előforduló társbetegségek rögzítéséhez és a ritka tüneti okok, például a hydrocephalus kizárásához." Ha diagnosztikai kétségek merülnek fel a Parkinson-szindrómával kapcsolatban, mindkét neurológus a dopaminerg degeneráció vizsgálatára SPECT dopamin transzportert használ.

A remegésben szenvedő betegek általában attól tartanak, hogy Parkinson-kórban szenvednek. Nyugalmi remegés, amely a Parkinson-szindróma sarkalatos tünete, a betegek körülbelül negyedében nem található meg. A pihenés és a cselekvési remegés szocializációja ebben a neurodegeneratív betegségben is előfordul. A magasabb frekvenciájú, egyszerű mozgásremegést nehéz megkülönböztetni az alapvető remegéstől.

"Az izolált pihenő remegésű betegek újabb diagnosztikai kihívást jelentenek" - számol be Pirker. Ezek a betegek nagyrészt specifikus „pirulával gördülő remegést” mutatnak, de a Parkinson-szindrómára jellemző egyéb tünetek, például bradykinesia vagy merevség nincsenek. Ez többnyire a Parkinson-kór korai formája, bizonyos értelemben a remegés-domináns Parkinson-kór maximális változata. Ha remegés lép fel a Parkinson-kór kapcsán, akkor kezdetben gyakran kimondják, és a Parkinson-kór hatása miatt csökkenhet a betegség folyamán. Pirker a Parkinson-kórra jellemző kiváltásra vagy megerősítésre utal kognitív feladatok és más testrészek aktiválása révén, valamint a remegés eltűnésével a mozgás kezdetén. A szakértő az ÖÄZ-nek adott interjújában a klasszikus Parkinson-remegést többnyire aszimmetrikusnak, vagy legalábbis a test egyik oldalát hangsúlyozónak írja le, amely csak stresszes helyzetekben érzékelhető, különösen a korai szakaszban.

Alapvető remegés: családtörténet

Ezzel szemben az esszenciális remegés a kezek és alkarok túlnyomórészt szimmetrikus tartó és mozgásremegéseként jelenik meg, amely túlnyomórészt lassú és progresszív. "Ha pihenő remegés is van, az általában csak gyenge" - mondja Pirker. A súlyosan érintett betegek a későbbiekben néha szándékosan remegnek, ami súlyos fogyatékossághoz vezethet. Enyhe járási ataxia és további fej- és/vagy hangremegés is kialakulhat. Pirker az állremegést további differenciáldiagnosztikai kritériumként említi, amely ritkán fordul elő esszenciális remegés kapcsán, és inkább Parkinson-kórra vagy disztonikus remegésre utal. Figyelembe kell venni a család történetét, különösen akkor, ha esszenciális remegés gyanúja merül fel, mivel a betegek több mint 50 százalékánál pozitív. Scherfler beszámol a remegés tüneteinek javulásáról, amely jellemző a kis mennyiségű bor által érintettek többségére. A remegésnek ez a formája fordul elő leggyakrabban, és az életkorának csúcspontja az élet második és ötödik évtizedében fordul elő.

"A dystonic remegés olyan rendellenességek csoportját jelenti, amelyeket gyakran összekevernek az esszenciális remegéssel" - írja Pirker. Remegés a dystonia által érintett test területén. Rendszerint szabálytalan amplitúdójú tartási és mozgásremegés lép fel, míg a nyugalmi remegés ebben a remegési formában nem található meg. Az úgynevezett „alváselőny” gyakran megfigyelhető a dystonic remegés kapcsán, míg az aktivitás a tünetek súlyos súlyosbodásához vezet.

Nem ritka, hogy a fokozott remegés pszichogén remegés. "Itt nagyon fontos az anamnézis" - hangsúlyozza Pirker. Kritériumok, amelyek itt nyomokat adhatnak: a hirtelen bekövetkezés, az erősen ingadozó lefolyás, valamint a páciens történetében szereplő egyéb szomatizációk vagy pszichoszociális konfliktushelyzetek nyomai. A fizikai vizsga, amely következetlen neurológiai eredményeket nyújt, különösen hasznos a diagnózis felállításában. "Pszichogén remegés esetén a remegés minden formája, mind a pihenés, mind a tartó és mozgási remegés, egyformán kifejezett" - mondja Pirker. Ez a tény szerves rendellenességekben rendkívül ritka. Csak a Holmes-remegésben, amelyet az agytörzs és a kisagy elváltozásai jellemeznek, társulhat a remegés minden formája. A remegés minden más formájával szemben azonban a pszichogén remegés könnyen csökkenthető a páciens elterelésével vagy egy másik testrész mozgatásával. Az elszigetelt ujjremegés a pszichogén remegés diagnózisa ellen is szól, és szinte mindig szerves.

A ritka, de súlyosan fogyatékos, tisztázatlan okú neurológiai rendellenességet, az ortosztatikus remegést gyakran pszichogénnek minősítik. "Ezt a remegést bizonytalan álláspont jellemzi, hatalmas eséstől való félelemmel" - magyarázza a szakember. A láb meghosszabbításának magas frekvenciájú remegése, amelyet általában klinikailag nem lehet észlelni, de javul, ha a beteg jár. "A diagnózist a térdnyújtó felületi EMG-jével végezzük" - mondja Pirker. Ami a terápiás megközelítést illeti, a remegés tüneteinek kezelése elsősorban gyógyszeres kezelés; általában a remegés jelentős csökkenéséhez vezet. A gyógyszer megválasztása a remegés formájától függ, mivel a gyógyszerek eltérően reagálnak a perifériás vagy központi remegés mechanizmusaira. A propanolol, amely az esszenciális remegés szempontjából az első választott gyógyszer, elsősorban perifériásan hat és gátolja a túlműködő nyújtási reflexeket. A primidon hasonló hatású, és a béta-blokkolókkal szembeni szív- vagy pulmonáris ellenjavallatokban szenvedő betegek számára elérhető.

A műtéti terápia nagyon fontos alternatíva a remegés olyan súlyos formáihoz, amelyeket nem lehet megfelelően kezelni gyógyszeres kezeléssel. "A léziós thalamotómiát az 1960-as évek óta végzik, és rendkívül hatékony tremor-terápia" - írja Pirker. A thalamotomia problémája a belső kapszula károsodása okozta állandó mellékhatások, amelyek az eljárás után jelentkezhetnek. Ez viszont piramis traktus elváltozásához és dysarthriához vezethet, ezért a talamotómiákat általában csak egyoldalúan hajtják végre. Ezen mellékhatások miatt a mély agyi stimuláció napjainkban nagyrészt felváltotta a talamotómiát. "Mivel a thalamus mély agyi stimulációja mindkét oldalon problémamentesen elvégezhető, a beteg kétoldalú terápiás hatással is jár" - magyarázza Pirker. Az agyi stimuláció elengedhetetlen terápiás lehetőség, különösen súlyos esszenciális remegés esetén.A betegek 80 százalékában a műtét után a remegés amplitúdója jelentősen csökken, ami hozzájárul a közérzetük jelentős javulásához.

Mindkét szakértő egyetért abban, hogy a remegést csak akkor érdemes kezelni, ha a tünetek különösen súlyosak, és ennek következtében a betegek mindennapi életük során jelentősen károsodnak. A thalamus-stimuláció a remegés kiválasztott tüneti, elváltozásos formáiban is sikeres lehet. Parkinson-kórban az elsődleges célpont a subthalamicus mag stimulálása, mivel minden motoros tünet befolyásolható ilyen módon. A középvonalbeli tünetek, az ortosztatikus, fiziológiai és pszichogén remegés viszont nem jelentenek jelzést a mély agyi stimulációra.A dystonic remegéses formák esetében a botulinum toxinokkal végzett terápia áll az előtérben. Ha a dystonikus remegés generalizált dystonia összefüggésében fordul elő, a javulás gyakran a mély agyi stimuláció révén érhető el a globus pallidus területén. "Bizonyos esetekben a betegképzés elegendő a pszichogén remegéshez" - magyarázza Pirker. Azonban a kifejezett szomatizációjú betegek gyakran nagyon fenntartják magukat a pszichoszociális magyarázó modell felé, és kognitív terápia, viselkedésterápia vagy más, analitikusan orientált terápia formájában pszichiátriai terápiára kell utalni őket.

Pihentető remegés
Remegés teljes lazítással és támogatással a gravitáció ellen mozgás szándéka nélkül

• Tartó remegés (speciális forma: helyzetspecifikus tartó remegés)
• Mozgásremegés (egyszerű vagy szándékos remegés)
• Izometrikus remegés

Forrás: Univ. Prof. Pirker/Egyetemi Neurológiai Klinika a Bécsi Orvostudományi Egyetemen

Remegést okozó anyagok

• Béta 2 mimetikus hörgőtágítók
• Teofillin
• Koffein
• Valproinsav
• A ciklosporin A
• Amiodaron
• lítium
• Neuroleptikumok
• Antidepresszánsok, különösen triciklikusok
• Szteroidok

Forrás: Univ. Prof. Pirker W., a Bécsi Orvostudományi Egyetem Neurológiai Egyetemi Klinikája

A betegség időtartama
A beteg életkora a betegség kezdetekor
Gyógyszerelőzmények
lehetséges válasz az alkoholra
belső betegségek és mások
Tünetek
Családi történelem
Aktiválási feltétel
Remegés frekvenciája
Lokalizáció - szimmetria

---