Rote-Hand-Brief a hidroklorotiazidról és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek felírásáról
"Tisztelt doktor" figyelmeztető levél (Rote-Hand-Brief) a hidroklorotiazidról és annak hatásáról az antihipertenzív vényre
Mahfoud, Felix; Enners, Salka; Kieble, Marita; Werning, Johanna; Laufs, Ulrich; Millenaar, Dominic; Bцhm, Michael; Kintscher, Ulrich; Schulz, Martin
A hidroklorotiazid (HCT) az egyik leggyakrabban felírt gyógyszer Németországban. 2017-ben 22,0 millió csomag HCT-t írtak fel ebben az országban; 95% az N3 csomagmérethez kapcsolódik. 2018 októberében az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) és a Szövetségi Kábítószer- és Orvosi Eszközök Intézete (BfArM) vörös kézben adott hangot a HCT-t tartalmazó gyógyszerekkel kapcsolatos biztonsági aggályoknak. Ezek a dermális bazális sejtek és a laphámsejtek dózisfüggő megnövekedett kockázatához kapcsolódtak (1). Jelen munka célja az antihipertenzív szerek, különösen a HCT és a tiazidszerű diuretikumok (TZ diuretikumok) vényköteles viselkedésének vizsgálata volt ezen a háttéren.
Az elemzések a Német Orvosi Vizsgálati Intézet adatain alapulnak e. V. (DAPI). A DAPI névtelen számlázási adatokat kap az állami gyógyszertáraktól a kiadott gyógyszerekről, amelyeket a törvényi egészségbiztosítás írt elő. A DAPI adatbázis a nyilvános gyógyszertárak több mint 80% -ának reprezentatív mintájából származó számlázási adatokat tartalmazza, Németország összes régiójában elosztva. Ezt a mintát 100% -ra extrapoláltuk. Az adatelemzés során figyelembe vették az összes vérnyomáscsökkentő szer értékesítését 2017 januárjától 2019 decemberéig (anatómiai-terápiás-kémiai osztályozási rendszer [ATC]: vérnyomáscsökkentő gyógyszerek [C02], diuretikumok [C03], béta-blokkolók [C07], kalciumcsatorna-blokkolók [C08] és ACE-gátlók)./Sartans [C09]). A TC diuretikumok figyelembevétele érdekében az összes mono- és kombinációs készítményt beletették. Az adagolási folyamatban mutatkozó különbségek számszerűsítése érdekében kiszámították a 2018. október előtti és utáni átlagos havi értékesítések különbségeit. A 95% -os konfidencia intervallumokat 1000 replikációval rendelkező bootstrapping alkalmazással határoztuk meg (R 4.0.0 verzió).
A HCT-eladások 2018 első három negyedévében állandó szinten maradtak, átlagosan havi 1,78 millió csomag (táblázat). A Rote-Hand-Brief 2018. októberi megjelenése után az összes TC diuretikum (beleértve a HCT-t is) értékesítése folyamatosan csökkent. A HCT az összes TC-diuretikum értékesítésének nagy részét tette ki (93,5% előtt és 87,3% után 2018. október). A HCT-t alternatív öt TC diuretikum közül a xipamid, az indapamid és a klortalidon volt a legerősebb eladás 2018 októbere előtt, 2018. január és szeptember között szinte állandó havi értékesítéssel (táblázat). 2018 októbere után ezeknek a hatóanyagoknak az értékesítése jelentősen megnőtt. A 2018. október előtti és utáni átlagos havi eladások összehasonlítása minden antihipertenzív gyógyszerosztály esetében növekedést mutatott (táblázat). 2019 második felében a TC diuretikumok havi értékesítése 347 200 csomaggal csökkent, míg az összes többi gyógyszerosztály értékesítése összesen 766 200 csomaggal nőtt. Legtöbbjük ACE-gátló/szartán és kalciumcsatorna-blokkoló volt. Összesen további 418 900 csomagot adtak el.
A HCT potenciálisan rákkeltő hatása állítólag a szulfonamid szerkezet fotoszenzibilizáló hatásának tudható be, amely azonban megtalálható a TC diuretikumok, valamint a hurok diuretikumok furoszemid és piretanid esetében is (2). 2018. december 20-i véleményében a Német Orvosi Szövetség gyógyszerbizottsága azt javasolta, hogy minden HCT-vel kezelt beteg ne változtassa meg a terápiáját, hanem az indikációt és a kockázatot egyénileg ellenőrizzék (3, 4, 5). Azt is javasolta, hogy szükség esetén váltson át más TC diuretikumokra (például klórtalidonra és indapamidra). Három tanulmányt tettek közzé (2), amelyek az indapamid és a bőrrák kockázatának összefüggését vizsgálták. E tanulmányok közül kettő a malignus melanoma megnövekedett kockázatát állapította meg, míg egyik vizsgálat sem mutatta a nem melanoma bőrrák fokozott kockázatát.
E szembeszállhatatlanságok ellenére a vényköteles magatartás megváltozhatott az említett tanulmányok és a Rote-Hand-Brief 2018. októberi közzétételével. Az összes TZ diuretikum értékesítése összességében jelentősen visszaesett. Az alternatív diuretikumok (indapamid, klortalidon és mások) értékesítésének növekedése a HCT-csomagok csökkenésének csak körülbelül 22% -át tette ki. A szállítási szűk keresztmetszetek (például Hygroton, Indapamid PUREN) bonyolítják e gyógyszerek felírását. Becslések szerint 2019 első felében 840 000-rel kevesebb páciens kaphatott TZ-diuretikumot, mint 2018 októbere előtt. A betegek számításának alapjául szolgáló feltételezés, miszerint 1 beteg negyedévente 1 csomagot (N3) kap, érthető, de többek között a lehetséges A tabletták felosztása hozzávetőleges becslés: Még a hurok diuretikumok havi 48 000 csomaggal történő értékesítésének növekedése sem tudta kompenzálni a TC diuretikumok csökkenését mintegy 280 000 csomaggal. Ezért feltételezhető, hogy a HCT-vel korábban kezelt betegek jelentős számában (körülbelül 700 000 beteg) az antihipertenzív terápia diuretikus komponense már nem alkalmazható.
A vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre vonatkozó előírások száma évek óta folyamatosan növekszik. Ezért nem meglepő, hogy a TC diuretikum-receptek csökkenését meghaladta a többi hatóanyag-osztály értékesítésének növekedése. Matematikailag azonban az összes vérnyomáscsökkentő anyag teljes növekedése ellensúlyozhatta a TC előírások értékesítésének csökkenését. A HCT és az összes TC diuretikum értékesítésének hirtelen csökkenése arra utal, hogy sok beteg abbahagyta a HCT alkalmazását, és nem írtak fel alternatív diuretikumot. Nem lehet meghatározni, hogy melyik antihipertenzív terápiát írták fel helyette minden egyes esetben, mivel nem állnak rendelkezésre álnevezett betegadatok, ezért az egyes betegek gyógyszerprofiljait idővel nem lehetett nyomon követni. Meg kell nézni, hogy ez a hipertónia vagy a szívelégtelenséggel összefüggő szövődmények fokozott gyakoriságát eredményezi-e.
Felix Mahfoud, Marita Kieble, Salka Enners, Johanna Werning, Ulrich Laufs, Dominic Millenaar, Michael Bцhm, Ulrich Kintscher, Martin Schulz
Belgyógyászati Klinika III., Kardiológia, Angiológia és Belső Intenzív Orvostudomány, Saarlandi Egyetemi Kórház, Saarlandi Egyetem, Homburg/Saar (Mahfoud, Millenaar, Bцhm), [email protected]; Német Kábítószer-tesztelő Intézet e. V. (DAPI), Berlin (Kieble, Enners, Werning, Schulz); Kardiológiai Klinika és Poliklinika, Lipcsei Egyetemi Klinika (Laufs); Farmakológiai Intézet, Szív- és érrendszeri Kutatóközpont, Charitй - Berlini Egyetem Orvostudomány (Kintscher); A német gyógyszerészek (AMK) Kábítószerügyi Bizottsága, Berlin (Schulz); Gyógyszerészeti Intézet, Berlini Szabadegyetem (Schulz)
Összeférhetetlenség
Felix Mahfoud kutatási támogatást és előadási díjakat kapott a Medtronic, a Recor, a Berlin Chemie és a Boehringer Ingelheim részéről. Michael Bцhm tanácsadási díjat kapott Abott, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Servier, Medtronic, Vifor, Novartis és Bristol Myers Squibb részéről. Ulrich Kintscher kutatási támogatást és/vagy előadási díjakat kapott a Bayer, a Berlin Chemie, a Boehringer Ingelheim, a Daiichi Sankyo, a Novartis, a Sanofi és a Servier részéről. Ulrich Laufs előadási díjat kapott a Bayertől, a Boehringer Ingelheim-től, a Novartis-tól és a Servier-től. Martin Schulz előadási díjat kapott a Novartistól és a Sanofitól. A többi szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenségük.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2020. március 12, módosított változat elfogadva: 2020. június 9
Hogyan kell idézni
Mahfoud F, Kieble M, Enners S, Werning J, Laufs U, Millenaar D,
Bцhm M, Kintscher U, Schulz M: "Tisztelt Doktor" figyelmeztető levél (piros betű)
a hidroklorotiazidról és annak hatásáról az antihipertenzív vényre.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 687-8.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0687