S3 útmutató a méheltávolításhoz, indikációk és módszerek; Bajor Orvosi Lap
A méheltávolítás az egyik leggyakoribb műtéti beavatkozás a nőgyógyászatban. A diagnózishoz kapcsolódó átalánydíjakon alapuló adatok (Diagnosis Related Groups - DRG) enyhe csökkenést mutatnak az esetek számában (2012: kb. 103 000 eljárás jóindulatú javallatok esetén) [1, 2]. A minimálisan invazív opciók és a konzervatív módszerek növekvő elterjedtsége miatt nehéz megbecsülni, hogy a műtétek milyen mértékben kerültek át a járóbeteg-szektorba, vagy alternatív, konzervatív eljárások okozzák-e a műtétek csökkenését.
A jelenlegi, 2015-től kezdődő S3 irányelv "A hiszterektómia indikációja és módszertana jóindulatú betegségekben" célja az ismeretek átadása annak érdekében, hogy minden beteget egyénileg tudjon tanácsot adni a különböző méhbetegségekről: konzervatív (méhmegőrző) és a műtéti terápia különféle módszereiről. Méheltávolítás [1].
A méheltávolítás története
A méheltávolítás története a Kr. E. Kr. Előtt [1]. A modern időkig azonban a kísérletek frusztrálóak és többnyire végzetesek voltak a betegek számára. 1853-ban Walter Burnhamnek sikerült elvégeznie az első sikeres méheltávolítást az USA-ban [3].
A 20. század elején a méheltávolítás miatti halálozás 70 százalék volt. A modern érzéstelenítési eljárások, az aszepszis és az antibiotikumok bevezetésével a halálozás gyorsan csökkent [3]. Az 1990-es évek elejéig két műtéti eljárás állt rendelkezésre: hüvelyi és hasi hysterectomia.
A posztoperatív morbiditás csökkentése érdekében a kieli Kurt Semm a diagnosztikai és az operatív laparoszkópia útját választotta. 1980-ban elvégezte a világ első laparoszkópos vakbélműtétjét [4]. 1981-ben a Német Sebészeti Társaság elnöke felkérte a Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaságot, hogy vonja vissza Kurt Semm orvosi engedélyét. Az amerikai Journal of Obstetrics and Gynecology laparoszkópos vakbéleltávolításról szóló tudományos publikációját elutasították azzal az indokkal, hogy a technika etikátlan volt.
Ma, 35 évvel később a laparoszkópia a műtét és a nőgyógyászat egyik bevett része. A méheltávolításnál a laparoszkópos eljárás lehetséges a hasi méheltávolítás alternatívájaként és a hüvelyi méheltávolítás kiegészítéseként. A ma alkalmazott technikák Harry Reichre és Jacques Donnezre nyúlnak vissza. 1988-ban Reich elvégezte az első teljes laparoszkópos méheltávolítást, és 1993-ban Donnez leírta a supracervicalis méheltávolítást a mai állapot szerint [1, 5].
Előfordulása
A császármetszést követően a női klinikákon a méheltávolítás a leggyakoribb fekvőbeteg-ellátás. A méheltávolítás mértéke Németországban 2,12-3,62/1000 személy-év (USA: 5,4/1000), bár jelentős regionális különbségek vannak. A beavatkozások pontos számát nehéz ellenőrizni. Érvényes adatok csak a fekvőbeteg-szektorból állnak rendelkezésre, és a járóbeteg alapon végzett beavatkozásokat nem veszik figyelembe. 2012-ben körülbelül 103 000 fekvőbeteg méheltávolítást végeztek jóindulatú kórképek miatt [1, 2].
Négy megközelítés létezik: hasi, hüvelyi, laparoszkópos asszisztált hüvelyi és laparoszkópos, megkülönböztetve a teljes méheltávolítást (méhszájjal) és a supracervikális méheltávolítást. 2010-ben a méheltávolítás 59,9 százaléka vaginálisan (VH) vagy laparoszkópos asszisztált hüvelyi úton (LAVH) történt Németországban. A hasi méheltávolítások százaléka 15,7 százalék volt, más országokban, például Ausztriában 29,6, az USA-ban 64 százalékkal szignifikánsan magasabb az arány. Összességében egyetértés van a tudományos és szakmai társadalmakban abban, hogy meg kell kísérelni a hasi méheltávolítások számának csökkentését [1].
A rendelkezésre álló számos alternatív, konzervatív kezelési módszer ellenére a mióma továbbra is a méheltávolítás fő indikációja A hasi méheltávolítások száma a laparoszkópos eljárások egyre növekvő alkalmazásával csökkent (1. és 2. ábra) [6]. Kritikusan ki kell emelni a hüvelyi műtétek csökkenését, amely továbbra is arany színvonalú a műtét morbiditása, szövődményei és időtartama miatt [1].
1. ábra: A szupracervicalis hysterectomia (sHE) száma a méh mióma hozzáférési útján Németországban (2005–2012).
Forrás: A DRG-statisztikák speciális értékelése 2005–2012. 2014, Szövetségi Statisztikai Hivatal
2. ábra: Az összes méheltávolítás száma a méh mióma elérési útja szerint Németországban (2005–2012).
Forrás: A DRG-statisztikák speciális értékelése 2005–2012. 2014, Szövetségi Statisztikai Hivatal
Javallatok és alternatívák
A jóindulatú megbetegedéseknél a méheltávolítás leggyakoribb javallatai: méh myomatosus (60,7%), genitális származás (27,9%), menstruációs problémák/vérzési rendellenességek (25,2%), méh adenomyosis és endometriosis (15,1%) és hyperplasia és/vagy az endometrium vagy a méhnyak atípusa (2,9%). A több válasz összesen 131,8 százalékot eredményez. Nehéz azonosítani az egyes betegségeket a méheltávolítás indikációjaként [1]. Különböző okok ugyanazokat vagy hasonló tüneteket okozhatnak (pl. Vérzési rendellenesség és fájdalom az adenomyosisban és a méh myomatosusában), és gyakran együttesen jelentkeznek. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a szakértőknek eltérő véleménye van az indikációkról az egyes esetekben, ezért a javallatot a személyes tapasztalat, az operatív készségek, valamint a konzervatív terápiás lehetőségek ismerete és bizalma alakítja. A betegtájékoztatás központi elemének a műtéti és konzervatív terápiás lehetőségek nyílt magyarázatának kell lennie, a kockázatok, valamint az előnyök és hátrányok ismertetésével, hogy ezután konszenzust lehessen találni a lehető legjobb, egyéni terápiáról a pácienssel együtt [1].
Mióma - a szarkómák kockázata
Vérzési rendellenességekkel együtt a mióma 75% -ban jelzi a méheltávolítást. Különböző módszerek léteznek a myomatosus méh szervmegőrző terápiájára: Sebészeti eljárások (myoma enucleation), gyógyszeres terápiás megközelítések (GnRH analógok, szelektív progeszteron receptor modulátor uliprisztál-acetát) és radiológiai eljárások, mint például a méhartér embolizáció (UAE) vagy nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU).
Noha a vérzési rendellenességek és a nyomásérzet növekszik a mióma méretével és számával, nincs határérték annak eldöntésére, hogy a szervek megőrzése vagy eltávolítása érdekében kezelést kell-e végezni. A méh súlyának növekedésével nő a szövődmények aránya a műtéti eljárásokban. A nők egyre inkább azt akarják, hogy a méh szervei megmaradjanak, feltételezve, hogy a medence integritása megmarad, és elkerülik a műtét lehetséges szövődményeit [1].
A szarkómák a méh myomatosusának differenciáldiagnózisai közé tartoznak. Semmilyen műtét előtti eljárás - sem képalkotás, sem laboratóriumi vizsgálatok - nem képes egyértelműen megkülönböztetni a myoma és a sarcoma között. A "gyorsan növekvő myomák" kevesebb, mint 0,5 százaléka szarkóma, tehát ez nem preoperatív kritérium [6]. Ez problematikus annak fényében, hogy a minimálisan invazív műtéti terápiákban a hasüregben lévő nagy myomák összezúzódnak. A médiában szenzációs eset miatt az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) 2014. április 17-én előzetes nyilatkozatot adott ki, amelyben figyelmeztetett az elektromos morcellátorok használatára (morcelláció = szövetaprítás) [7], végül 2014. április 24-én szigorúbb nyilatkozatot adott ki. 2014. novemberben a perimenopauzás nők alkalmazását ellenjavalltnak írták le, és "az összes többi nő többségének" erősen ajánlott, hogy ne tegye ezt [8].
A nagy amerikai szakosodott társaságok (Advancing Minimally Invazive Gynecology Worldwide - AAGL, Society of Gynecologic Oncology - SGO) mellett az Európai Nőgyógyászati Endoszkópos Társaság (ESGE) és a Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság (DGGG) is közleményeket publikált [6]. Nincsenek tanulmányok a szarkómák véletlenszerű eltörléséről [6]. Hysterectomia vagy myomectomia után a szarkómával való találkozás gyakorisága csak az irodalom alapján becsülhető meg, és 1/350 (FDA) [7] és 1/7400 (ESGE) [9] között mozog.
Táblázat: A feltételezett miómákkal végzett műtét során a szarkóma előfordulásának becsült gyakorisága [6-14].
A jelenlegi szakirodalom értékelése szerint [6] végül nem lehet pontosan számszerűsíteni a véletlenszerű méhszarkóma kockázatát morcellációval vagy anélkül végzett uterotomia esetén. Az sem világos, hogy a minimálisan invazív eljárások előnyei mennyivel magasabbak vagy alacsonyabbak a morcelláció miatti prognózisromlás kockázatánál. Meg kell jegyezni, hogy a szarkómák önmagukban rossz prognózissal rendelkeznek, és a műtéti kockázat, beleértve a halálozási arányt is, lényegesen magasabb laparotómiával, mint laparoszkópiával. Mint a világ legnagyobb laparoszkópiás társadalma, több mint 8000 taggal, az AAGL 17 nő/év halálozási arányt számít az USA-ban, ha az összes laparoszkópos hiszterektómiát nyitott eljárásokra kapcsolják, és az összes baleseti morcellált szarkóma 35 százalékának prognózisromlását figyelembe veszi. Megvitatják az eljárás biztonságosabbá tételét, például "táska morcellálásával" [14].
A DGGG felszólal a morcellátorok tilalma ellen, és azt javasolja, hogy a morcellátorok tervezett használata előtti tájékoztató megbeszélésen kifejezetten rámutasson a morcellálás előnyeire és hátrányaira, valamint alternatíváira:
»A szomszédos szervek, erek vagy idegek sérülése
„Jóindulatú szövetek átvitele a hasban és a medencében
»Lehetséges rosszindulatú szövetek átvitele a hasban és a medencében, valamint a prognózis romlása
»A hisztopatológiai értékelés romlása a készítmény intaktitásának hiánya miatt a szövetdarabok miatt (figyelmen kívül hagyta a diagnózist, a helyes stádium)
»A helyes kezelés nem egyértelmű (másodlagos műtét, utókezelés) [6]
További probléma, hogy a konzervatív, szervmegőrző terápiás intézkedések és a szarkóma kockázata nem kerül megvitatásra, és érdekes módon az FDA kifejezetten javasolja. Ez érthetetlen a háttérben, hogy a diagnózis meghosszabbítása, legyen az radiológiai vagy gyógyszeres terápiás beavatkozások után, nem elhanyagolható mértékben vezethet a betegség előrehaladásához, és ezért nagy valószínűséggel ronthatja az egyéni prognózist.
Diszfunkcionális méhvérzés
A fokális patológiák kizárását követő műtéti terápiás intézkedések (endometrium megsemmisítése és reszekció, méheltávolítás) mellett konzervatív terápiás intézkedések is rendelkezésre állnak a diszfunkcionális vérzés kezelésére [1, 15].
A méheltávolítás a leghatékonyabb terápia. Az endometrium ablációjához képest magasabb a rövid távú, perioperatív szövődmények, mint a láz, a szepszis vagy a hüvelyi csontheméma. Az endometrium ablációja után a folyadék túlterhelése az egyetlen jelentős szövődmény. Ennek hosszú távú sikerei 70-80 százalékosak, az újbóli beavatkozások aránya pedig tizenegy-36 százalékos egy-négy éves időintervallumban. Mind a méheltávolítás után, mind az endometrium abláció után magas szintű elégedettség érhető el, a validált életminőségi mérések (SF-36) jelentős előnyöket mutatnak a méheltávolítás szempontjából [16, 17, 18].
Hormonális és nem hormonális lehetőségek egyaránt rendelkezésre állnak gyógyszeres terápiában. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) a prosztaglandinszint csökkentésével kisebb pozitív hatást mutatnak a vérzési arányra és a dysmenorrhoára [19]. A tranexaminsav, amely a trombózis megnövekedett kockázata miatt nem ajánlott hosszú távú alkalmazásra [20]. Az orális fogamzásgátlók (OK) alkalmazása csökkentheti a vérzés mértékét. Az OK elfogadható a hosszú ciklusban, vagy a hypermenorrhoea hosszú távú off-labeljeként, akárcsak az orális progesztinek. Figyelembe kell venni a kockázatokat és a mellékhatásokat, valamint a korlátozott hosszú távú megfelelést [21, 22]. Hormon tekercs formájában történő helyi progesztin adagolás hatékonyabb, szignifikánsan magasabb megfelelés mellett. A Levonorgestrel méhen belüli rendszer (LNG-IUS) alkalmazását a hipermenorrhoea kezelésében 1999 óta engedélyezték, és 70–80 százalékos sikerarányt mutat, további pozitív hatásokkal a kismedencei fájdalomra, hasonlóan a méheltávolításhoz [23, 24, 25].
Endometriózis/adenomyosis
Az adenomyosis, vagyis a myometrium endometriózisának klinikai tünetei a dysmenorrhoea, a hypermenorrhoea és a menorrhoea. A klinikai vizsgálat során a megnagyobbodott, nyomásra érzékeny méh megerősíti a feltételezett diagnózist. Szonográfia szerint a szabálytalan myometrium, esetleg cisztás zárványokkal, és a méhfal vastagságának eltérése az elülső és a hátsó fal között, valamint az MRI megvastagodott csatlakozási zónája. Az adenomyosis szövettani kimutatása vagy kizárása azonban általában csak a méheltávolítás révén lehetséges, amelyet akkor tekintünk indokoltnak, ha a családtervezés befejeződött, a fájdalom tünetei kifejezettek és más kezelési stratégiák (például a progesztin vagy az OK a hosszú ciklusban) hatástalanok. Termékeny korú betegek (