Sérvműtét - melyik beteg melyik módja • háziorvos online
A sérv klinikai képe főleg inguinalis és hasfali sérvekre oszlik, amelyekben a metsző sérvek vannak túlsúlyban. A sérv helyreállítása a leggyakrabban elvégzett műtéti beavatkozás Németországban és a zsigeri műtét. A legfontosabb eljárásokat és azok indikációit az alábbiakban mutatjuk be.
Hogy pontosan hogyan alakul ki a sérv, még mindig nem világos. Ismertek olyan hajlamosító tényezők, mint az elhízás, az ascites és a belső hasi nyomás növekedéséhez vezető körülmények, például krónikus köhögés vagy székrekedés. A károsodott kollagénszintézis szerepe korántsem egyértelműen tisztázott [1].
Lágyéksérv
Diagnózis
Az inguinalis sérv diagnózisa továbbra is szinte mindig csak a vizsgálati eredmények alapján állapítható meg, azaz H. megfelelő provokációval (köhögéskor vagy a has megnyomásakor) a tapogatóujj pozitív hatásával áll. További diagnosztikai képalkotás nem szükséges; ha szükséges, szonográfia jelezhető, ha a megállapítások nem egyértelműek (például kifejezett elhízás esetén) vagy nagyon diszkrétek. CT vagy MRI szinte soha nem szükséges, és az esetek többségében meglehetősen "kínos". A komplikáció nélküli inguinalis herniát, amely általában a műtét választható indikációja, meg kell különböztetni a csapdába esett és bebörtönzött inguinalis sérvektől, amelyek mindig sürgősségi beavatkozást igényelnek.
Javítási eljárások
Több mint 20 inguinalis herni helyreállítási módszer, amelyet manapság még mindig használnak Németországban, egyértelműen azt mutatja, hogy az inguinalis herniák kezelésében jelenleg nincs arany standard (1. táblázat) [7, 8]. Mivel Celsus Kr. Előtt 25-ben említette a rácsos állványt. Chr., Aki először adott terápiás javaslatot a "beteg ágyék" kezelésére, az új javítási technikák leírása töretlenül folytatódik a mai napig. A legkevésbé invazív módszerek bevezetése az inguinalis sérv műtétében az 1990-es évek elején ismét ellentmondásos vitákat váltott ki [4, 5].
A lágyék sérvének helyreállítása a SHOULDICE szerint
Jelenleg ez a legfontosabb varrási módszer. Az alapelv az inguinalis csatorna hátsó falának megerősítése a meghibásodott transversalis fascia megduplázásával két folyamatos, nem felszívódó varratsorral és az izmok rögzítésével (M. transversus abd. És M. obliquus internus abd.) az inguinalis szalag (1. ábra).
Lágyéki sérv helyreállítása Lichtenstein szerint
Ebben a műtéti eljárásban az inguinalis csatorna hátsó falát nem felszívódó alloplasztikus anyaggal - általában polipropilén hálóval - erősítik (2. ábra). A Shouldice eljáráshoz hasonlóan ezt is transzinguinális vagy elülső megközelítéssel érik el. Ez a háló feszültségmentesen rögzül az inguinalis szalagon és a belső obliquus hasizom izmainál, ezért hátul van a külső aponeurosishoz képest. A spermatikus zsinórképzés áthaladásához ezt a hálózatot az oldalsó oldalon kell hasítani. A fő előny, hogy ez egy viszonylag könnyen megtanulható műtéti eljárás. A Lichtenstein-javítás különösen alkalmas nagy inguinalis sérvben szenvedő betegek vagy olyan betegek számára, akik számára regionális érzéstelenítő eljárást választanak.
Laparoszkópos transzabdominális tapasz plasztika (TAPP)
Először egy laparoszkópiát végeznek infraumbilis metszésen keresztül. Ezután a hasüregből a hashártyát bevágják a megfelelő ágyéki régióra, és felboncolják. Ezért hátirányú megközelítésről van szó. A herniális tasak teljes boncolása és újrapozícionálása után egy hálót úgy helyezünk el, hogy a lehetséges herniális portálok a lehető legközépesebbek legyenek. Mielőtt a hashártyát varratokkal ismét lezárnák, a tapaszt targonca segítségével rögzítik a hasi hasfalhoz, különösen a koponya és a mediális (3. ábra).
Endoszkópos preperitoneális tapasz műtét (TEP)
Noha döntő különbségek vannak az eljárásban, a TEP végeredménye (4. ábra) a TAPP-hez képest azonos formájú javítás. Infraumbilicalis bemetszéstől - kizárólag extraperitonealisan - az inguinalis régiót a rectus hüvelyen keresztül érjük el és készítjük el, amely után a preperitoneális tér eredetileg bekerül léggömb rendszerben boncolták. A herniális tasak újrapozícionálása után egy hálót is elhelyeznek a preperitoneális térben. A CO2 vizuális ellenőrzés alatt történő kibocsátása lehetővé teszi a tapasz bármilyen rögzítésének mellőzését. A szigorúan extraperitoneális eljárás miatt az intraabdominális szervek esetleges sérülése szinte lehetetlen, másrészt ez az eljárás a "szűkebb tér" miatt technikailag igényesebb, mint a TAPP.
Különösen a szinkron módon létező kétoldalú sérvek esetében a TEP vagy a TAPP gyakorlatilag kényszerítő az alacsony anyag- és időtartam miatt, a beteg számára állandó stresszel járó további ráfordítás.
Azon betekintés alapján, hogy jelenleg nincs univerzális javítási eljárás, az itt leírt legfontosabb módszereket nem egymással versengve kell szemlélni, hanem kiegészítő terápiás koncepció formájában egészítik ki egymást [6, 8]. Valamennyi elsődleges sérv - különösen a fiatal felnőttek - általános gondozását minden bizonnyal hálós eljárással kezelnék. A legkevésbé invazív módszer ajánlott legkésőbb 50 és 65 éves kor között [1], majd ezt követően (lásd a 2. táblázatot). Különösen a krónikus betegségek és az olyan alkotmányos tényezők növekedése, mint az elhízás és a kötőszövet általános gyengesége növeli a kiújulás kockázatát, és lehetővé teszik ezeknek a betegeknek, hogy különleges módon részesüljenek egy (minimálisan invazív) tapasz eljárásban [9, 10].
Szövődmények és utógondozás
Az inguinalis haematoma az esetek legfeljebb 10% -ában fordul elő, de ritkán igényel beavatkozást. A helyi sebfertőzéseket vagy konzervatív módon kezelik (antibiózis, helyi hűtés), vagy újra kell nyitni (másodlagos sebgyógyulás). Ez utóbbitól különösen tartani kell, ha a javítási eljárás során alloplasztikus anyagot használtak. Ezután szükség lehet újbóli működésre a behelyezett háló explantálásával. További probléma a krónikus fájdalom szindróma az inguinalis sérv műtétje után, amely a szakirodalomban a szerzőtől függően az esetek 5-15% -ára becsülhető. A herék duzzanata, atrófiája vagy ischaemiás orchitis rendkívül ritka. Az epizódszerűen megjelenő félelem, miszerint a műanyag hálók használata önmagában a termékenység károsodásához vezethet, jelenleg nem bizonyított.
A legfontosabb végpont a sérv megismétlődése hosszú távon és az is marad. Az összes aktuális, releváns metaanalízis során a megismétlődési arány azt mutatja, hogy a hálós módszerek jelentősen felülmúlják a tiszta varrás módszereit [7].
A háziorvos által végzett utókezelés során először alaposan ellenőrizni kell a seb állapotát. Különös figyelmet kell fordítani a duzzanattal, kipirosodással, túlmelegedéssel, rothadt szekrécióval és fokozott fájdalommal járó, gyulladásos tünetekre. Meg kell különböztetni azokat a szerómákat, amelyek duzzanattal járnak, gyulladás jelei nélkül. Alloplasztikus anyag használata esetén általában kerülni kell a szérómák szúrását. A varrat a 7. és 10. nap között távolítható el. Nincs szükség más programozott utóvizsgálatokra.
A hasfal sérvei
A hasfal sérvek többnyire metszett sérvek abban az értelemben, hogy a laparotómiát követően késői szövődmény alakul ki. Ezen túlmenően a köldöksérv és az epigasztrikus sérv is felfogható e gyűjtőfogalom alatt.
A felnőtt köldöksérvének a bejárati kikötője a köldökgyűrűnél van. A nőket gyakrabban érintik, mint a férfiak; az elhízás, az ascites és a székrekedésre való hajlam hajlamos a krónikus intraabdominális nyomás és az intenzív fizikai megterhelés miatt.
Számukat tekintve azonban a metsző sérveknek sokkal nagyobb jelentőségük van. Körülbelül 700-800 000 laparotómiát végeznek Németországban évente. A szakirodalom szerint az incíziós sérvek előfordulási gyakorisága 9 és 26% között van, ennek körülbelül 30% -át megműtik. A bebörtönzött sérvek vészhelyzetet jelentenek, és azonnal be kell mutatni őket egy sebésznek, de a csökkentés kísérlete - a háziorvos részéről is - mindenképpen indokolt lenne.
Javítási eljárás
A sebészeti beavatkozásként manapság a javítási módszerek két nagy csoportját alkalmazzák: Egyrészt ezek a hasfal foltjai, amelyek onlay, inlay és sublay felosztásra kerülnek az alloplasztikus anyag hasi falon belüli elhelyezkedése szerint. Mindegyiket nyílt technikával hajtják végre (5. ábra). A második csoport az úgynevezett IPOM eljárások (Intraperitoneal Onlay Mesh), amelyek során hálót nyíltan, de a valóságban sokkal gyakrabban laparoszkóposan helyeznek a hasüregbe.
A metszett sérvek kezelését egyetlen varrattal vagy bármilyen típusú fascia megkétszereződésével (pl. Mayo szerint) alloplasztikus anyagok használata nélkül, a magas visszatérő gyakoriság miatt szinte teljesen felhagytak.
Bonyodalmak
A legfontosabb posztoperatív szövődmény a sebgyógyulási rendellenesség, amely az inguinalis sérvekhez képest gyakrabban fordul elő a sokkal nagyobb sebfelület miatt. A polimer műanyag háló szinte változatlan használata miatt a metsző sérv műtétjében a posztoperatív szeroma képződés az implantátum helyén is viszonylag gyakori komplikáció. Az implantátum migrációját vagy behatolását a szomszédos szervstruktúrákba (hólyag, belek stb.) Időnként leírják az esetjelentések, de általában nem játszik számszerűen releváns szerepet a sérvműtétben.
A legfontosabb eredménykritérium a visszatérő sérv előfordulása, és továbbra is az. Alloplasztikus anyagok alkalmazásával a megismétlődés mértéke jóval 10% alá csökkenthető [12].
Megjelent: Der Allgemeinarzt, 2011; 33. (5), 40–44