SG Detmold, ítélete - S 5 KR 36616 - openJur
Az alperest arra ítélték, hogy a felperesnek természetbeni ellátásként laparoszkópos gyomorkiiktató műtétet nyújtson, a 2015. november 23-i határozatot a 2016. március 31-i kifogásközlés formájában hatályon kívül helyezte. Az alperes viseli a felperes szükséges peren kívüli költségeit.
Sértés
A felek azon vitatkoznak, hogy az alperes köteles-e fedezni a gyomor bypass műtét költségeit.
Az 1973.00.00-án született felperes az alperessel biztosított betegség ellen biztosított. Hosszú évek óta túlsúlyos. Ezenkívül a kérelmező II-es típusú cukorbetegséget és artériás hipertóniát fejlesztett ki.
2015 júliusában a felperes elhízási sebészeti konzultációra ment a Franziskushospitalba. Ekkor testtömege 112 kg és 164 cm magas volt (BMI: 41,1). A felperes arról számolt be, hogy hosszú évek óta próbálta csökkenteni a testsúlyát. Nem sikerült konzervatív módon ezt fenntartható módon megtenni. Emellett reflux betegségben, alvási apnoe szindrómában és lipedemában szenved. Az endokrinológiai szakember Prof. Dr. S már 2012. október 1-jén megerősítette a metabolikus szindróma jelenlétét.
A Franziskushospital látta a laparoszkópos gyomor bypass műtét indikációját. Ezt részletesen indokolták az alperes számára készített 2015. 06. 07-i jelentésben.
A felperes a jelentést további mellékletekkel együtt 2015. július 10-én nyújtotta be alpereshez vizsgálatra. Mellékelték egy fitneszstúdió igazolását, kitöltött elhízási kérdőíveket, önértékelési lapot és ételnaplót 2014 novemberétől 2015 márciusáig.
Az alperes 2015. július 13-án bekapcsolta az MDK-t, és erről 2015. július 13-án tájékoztatta a felperest is.
2015. július 16-i nyilatkozatában az MDK arra a következtetésre jutott, hogy jelenleg nincs pszichiátriai nyilatkozat semmilyen ellenjavallatról.
A vádlott 2015. július 23-án kelt levelében pszichiátriai nyilatkozatot kért a franziskushospital lehetséges ellenjavallatáról.
Szintén 2015. július 23-án kelt levelében tájékoztatták a kérelmezőt arról, hogy nem csatolták a kezelés értékeléséhez szükséges pszichiátriai véleményt. Emiatt a fekvőbeteg kórházi kezelést egyelőre nem lehet jóváhagyni. A vádlott azt is kijelentette: "Amint megvan a szükséges dokumentum, újra megvizsgáljuk a kérelmét. Sajnos jelenleg nem tudjuk vállalni a tervezett fekvőbeteg kórházi kezelés költségeit."
2015. július 29-én a felperes bejelentette, hogy megtette a szükséges lépéseket a hiányzó pszichiátriai nyilatkozat benyújtásához. Mivel ennek költségei 150 és 200 euró között vannak, és díjat is számítanak, megkérdezte az alperest, hogy ki köteles viselni ezeket a költségeket. A kérelmező ezzel kapcsolatban újabb kérelmet nyújtott be 2015. augusztus 3-án.
A kérelmezőt 2015. november 5-én kelt e-mailben tájékoztatták arról, hogy a dokumentumokat most továbbították az orvosi szolgálatnak. Nyilván időközben elkészítették a pszichológiai jelentést.
Az MDK 2015. november 5-i szakvéleményével arra a következtetésre jutott, hogy valóban elhízás van szükség kezelésre. Nem nyilvánvaló azonban, hogy a kérelmező kimerítette volna az összes konzervatív kezelési lehetőséget. Mindenekelőtt egy következetes, multimodális kezelési koncepcióval rendelkező alapprogramot kell létrehozni.
2015. november 23-i határozatával a felperes kérelmét elutasították. Az alperes az MDK nyilatkozataira támaszkodott az igazoláshoz.
A felperes ezt kifogásolta. Indoklásként a Franziskus Kórház további nyilatkozatára hivatkozott. 2015 decemberében ismét ott volt a járóbeteg-konzultációs órán. A jelentésben rámutattak, hogy a felperes többször is élt táplálkozási tanácsokkal. A konzervatív terápiával elért súlycsökkenés nem elegendő. Mint korábban, meg kell említeni, hogy van egy kifejezett metabolikus szindróma, amelynek sürgősen terápiára van szüksége.
A 2016. március 31-i kifogásközléssel a felperes kifogását elutasították. Indokolásként az alperes az MDK értékelésére hivatkozik. Multimodális konzervatív terápiával a pályázó drasztikus és tartós fogyást érhet el. A kifejezett elhízás műtéti intézkedése nem jelenti a legvégső utat (utolsó, utolsó). Az általános kezelési koncepció három oszlopa, amely táplálkozási tanácsokat, testmozgást és viselkedésterápiát tartalmaz, még nem valósult meg egyidejűleg, koordinálva és figyelemmel kísérve hosszabb ideig.
A bíróság ellen 2016. május 2-án beérkezett per, amellyel a felperes továbbra is természetbeni ellátásként kéri az elhízás sebészeti intézkedését, e határozat ellen irányul. Indoklásként többek között azt állítja, hogy a szolgáltatás jóváhagyását a fikció adta a Para 13. §-a szerint. Az orvosi szükségesség vizsgálata ezért már nem szükséges. Ellenkező esetben az SGB V 27. szakaszának követelményei is teljesültek.
A felperes kérte,
ítélje el az alperest a 2015. március 23-i, 2016. március 31-i kifogásközlés formájában hozott határozat megsemmisítésével, a felperesnek természetbeni ellátásként laparoszkópos gyomor bypass műveletet biztosítva.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Véleménye szerint a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 13. cikke (3a) bekezdésének 6. mondata nem alkalmazandó. A felperest 2015. július 23-án tájékoztatták arról, hogy a költségek jelenleg nem vállalhatók. A helyes alkalmazás dátuma tehát 2015. október 30. Arra az információra, hogy a dokumentumokat benyújtják az MDK-nak, 2015. november 5-én került sor. 23.11-től hozott határozattal. 2015-ben a benyújtott kérelmet ezután időben elutasították.
A bíróság a megállapításokról és a kezelésről jelentéseket kapott a háziorvosoktól Dr. Én és dr. C kérte. Hivatkoznak a 2016. augusztus 29-én és 2016. szeptember 15-én beérkezett jelentések és mellékletek tartalmára és eredményeire.
A kérelmező rehabilitációs intézkedést hajtott végre a 2018.05.06 és 2018.06.26 közötti időszakban. A mentesítési jelentés azt mutatja, hogy a kérelmező 7 kg-os súlycsökkenést tudott elérni. Ezenkívül a jelentés utal a cukorbetegségre, amely azóta inzulinfüggővé vált, ezért nemrégiben további 10 kg súlygyarapodást regisztráltak.
A bíróság nyilvános tárgyalást tartott az érintett felekkel.
Az ügy és a vita további részleteiről a tanács a bíróság iratainak tartalmára és az alperes adminisztratív folyamatára hivatkozik. Ez volt a tárgyalás tárgya.
okokból
A kereset a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 54. §-ának (1) bekezdésének 1. alt. 1. §-a és a 4. §-val összefüggésben értelmezett kombinált megtámadási és teljesítési keresetként elfogadható, és egyébként elfogadható.
Az akció szintén megalapozott.
A felperest a megtámadott, 2015. november 23-i határozat 2016. március 31-i kifogásközlés formájában az SGG 54. § (2) bekezdésének 1. mondata értelmében panaszolja, mivel a határozat jogellenes és sérti a felperes jogait.
A felperes jogosult a gyomor megkerülő tevékenységének természetbeni juttatás formájában történő átvállalására. Ezt az állítást a fiktív jóváhagyás előfeltételeinek megléte adja az SGB V.
A rendelkezést a páciensek jogainak javításáról szóló 2013. február 20-i törvénnyel (Patient Rights Act, Federal Law Gazette I 2013, 277) illesztették be, amely 2013. február 26-án lépett hatályba. A közigazgatási eljárás határidõinek bevezetésével fel kell gyorsítani az egészségbiztosító döntéshozatali folyamatait, hogy a biztosítottaknak ne kelljen indokolatlanul sokáig várniuk a döntést.
A felperes kezdetben kellő biztonsággal kérte a gyomor bypass műtétet. A fikció csak akkor léphet életbe, ha a kérelmet oly módon nyújtják be, hogy maga a kérelem alapján történő fiktív jóváhagyás az SGB X 33. § (1) bekezdésének értelmében kellően meghatározva legyen (lásd: BSG 2017.7.11-i ítélete - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 további hivatkozásokkal,). A világosan megfogalmazott ajánlás hátterében Prof. Dr. G a Franziskus Kórházból találkozott. Hivatkozik laparoszkópos gyomor bypass műtét szükségességére, és részletesen ismerteti a visszatérítés iránti kérelmet. Meghatározzák mind az elvégzendő műtéti módszert, mind az orvosi hátteret, amint azt a felperes esetében bemutatták. A kezelési cél egyértelműen meg van határozva.
E tekintetben a felperes 2015. július 10-i kérelme megfelel az SGB V A. szakaszának 13. szakaszának 3. bekezdése szerinti bizonyosság követelményeinek.
Tekintettel az évek óta fennálló túlsúlyra, amelyet a felperes konzervatív intézkedésekkel próbált kezelni, a kérelem olyan szolgáltatást is érint, amelyet a felperes jogosultnak ítélt szükségesnek tekinteni. A tény, hogy a? hogyan ábrázolja az alperes? ez ultimaratio mérték, nem jelenti azt, hogy a kérelem olyan kezelési módszerre utal, amely (nyilván) kívül esik a törvényi egészségbiztosítás szolgáltatásainak körén. Ebben a tekintetben meghatározó a szubjektív színvonal, amelyet a felperes a jelen esetben teljesít, mert kezdettől fogva feltételezte, hogy elhízása miatt műtéti kezelést kap az egészségbiztosító társaság költségén.
Időközben a Szövetségi Szociális Bíróság kialakult ítélkezési gyakorlata szerint, amelyhez a tanács csatlakozik, egyértelmű, hogy a fiktív jóváhagyás nemcsak a költségek megtérítésére vonatkozó igényekre, hanem a természetbeni igényekre is vonatkozhat (BSG, 2016. március 8-i ítélet - B 1 KR 25/15 R juris, 25. bekezdés; 2017. szeptember 26-i ítélet? B 1 KR 8/17 R?, 21. bekezdés juris).
Az alperes a 2015. július 10-én kezdődő öt hetes határidőn belül nem hozott határozatot a kérelemről. A hosszabb időszak arra az esetre vonatkozott, hogy az alperes tájékoztatta a felperest az orvosi szolgáltatás bekapcsolásáról.
Az alperes véleményével ellentétben azonban a felperes 2015. október 30-tól benyújtott kérelme nem volt meghatározó az időszak folyamán, hanem az eredeti kérelem 2015. július 10-től kezdődött.
Ez azt jelenti, hogy a kamara számára egyértelmű, hogy a 2015. július 10-i eredeti kérelemről csak 2015. november 23-án döntöttek. Ezt támasztja alá az is, hogy ez a határozat információkat tartalmaz a jogorvoslatokról, és hogy az alperes hivatkozik a felperes által benyújtott kérelemre.
A kamara arra is felhívja a figyelmet, hogy az alperes vizsgálati kötelezettsége törvényi egészségbiztosító társaságként továbbra is korlátozás nélkül alkalmazandó a betegjogi törvény hatálybalépését követően is. Az egészségbiztosító társaság nem kerülheti el ezt a kötelezettséget azzal, hogy hivatkozik a dokumentumok hiányára a döntési határidőn belül. Ily módon az SGB V. 13. cikk (3a) bekezdésének védelmi célja semmit sem.
Az alperes 2015. november 23-i végleges döntését ezért elhalasztották. A felperes tehát a fiktív jóváhagyás miatt jogosult gyomor bypass műtétre, mint természetbeni ellátásra.
A hamis engedély továbbra is fennáll. Nem vonták vissza, nem vonták vissza vagy törölték, és az idő múlásával vagy más módon nem rendezték (BSG, 2017.07.11-i ítélet, B 1 KR 26/16 R, juris, Rn. 35).
A kamarának nem kellett döntenie az SGB V. 27. § (1) bekezdés 5. §-a szerinti követelés előfeltételeiről, ezáltal az ügyiratokban szereplő orvosi dokumentumok figyelembevételével a kamara úgy véli, hogy a gyomor-bypass műtét szükségességének sok van A pályázó beszél.
A vádlottat ennek megfelelően kellett elítélni.
A költségekről szóló döntés az SGG 183., 193. §-án alapul.