SG Dortmund, ítélet - S 49 KR 64117 - openJur
1. Az alperest a 2016. október 19-i határozat megsemmisítésére ítélik meg 2017. március 15-i kifogási határozat formájában, a comb- és alsó lábszár mindkét oldalán, mindkét oldalán a felsőrészen, a két oldalon a lipedema miatt 2016. szeptember 15-én igényelt zsírleszívási kezelések költségeit. Csípő mindkét oldalon és a térd körül/mindkét oldalon. 2. Az alperes viseli a felperes szükséges peren kívüli költségeit. 3. Az ugrás felülvizsgálata megengedett.
Sértés
A felek vitatják a zsírleszívási kezelések költségeinek feltételezését.
Az 1979. július 13-án született felperes törvényi egészségbiztosítással rendelkezik az alperesnél. 2016. szeptember 15-én, költség-átvállalási kérelemre hivatkozva dr. Az egészségbiztosítási pénztár engedéllyel rendelkező U zsírleszívási kezeléseket végezhet, amikor a II. Stádiumú lipedemát diagnosztizálják. Évek óta szenved lipedema, amely szimmetrikus a combon és az alsó lábszáron mindkét oldalon, a felkaron mindkét oldalon, a csípőn mindkét oldalon és körülötte/a térdén nyilvánul meg. A lipedema nem korrigálható az étrend, az étrend vagy a testmozgás megváltoztatásával. Manuális nyirokelvezetést és komplex dekongesztív terápiát végeztek, de ezek csak rövid ideig befolyásolják az ödéma kialakulásának másodlagos tünetét, miközben a betegség progressziója nem változott. Ezért a fizikai dekongesztációs terápia és a műtéti zsírleszívás kombinációja a zsírmennyiség célzott csökkentése érdekében megfelel az optimális terápiának. 4-5 találkozó szükséges a pályázóval.
Az alperes 2016. szeptember 16-án kelt levelében tájékoztatta a felperest az egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálatának beavatkozásáról.
Az MDK 2016. szeptember 30-i szakvéleményével arra a következtetésre jutott, hogy nincs jelzés az áhított zsírleszívási kezelésekre. A művelet fölénye tudományosan nem egyértelmű, vagy egyértelmű bizonyítékokkal bizonyított. Ezenkívül egy műveletnek nincs elhanyagolható kockázata. Egyébként továbbra is konzervatív terápiákra van szükség, és további utólagos beavatkozásokra kell számítani. Az alperes 2016. október 19-i határozatával, amelyet a felperes 2016. október 22-én kapott, az MDK jelentésére hivatkozva elutasította a kérelmet.
2016. november 7-én a felperes kifogást nyújtott be e határozat ellen. Ön jogosult a kért kezelésre, mert megtörtént a jóváhagyási fikció. A zsírsejtek szaporodása betegségnek felel meg, különösen a lipedema kifejezett formája esetén. A folyamatosan növekvő, ellenőrizhetetlen súlygyarapodás miatt nem képes részt venni a társadalmi életben. A konzervatív kezelési módszerek kimerültek. A zsírleszívás kezelési módszer-e a Szociális Törvénykönyv 137c. Cikkének (3) bekezdésével összhangban? Ötödik könyv? (SGB V), így a Szövetségi Vegyes Bizottság (GBA) általi elismerésre nincs szükség.
Az alperes 2017. március 15-én kelt kifogásközléssel a kifogást mint megalapozatlant elutasította. Mivel a GBA még nem hozott végleges döntést, jelenleg nincs jogosultság a költségek megtérítésére. Emiatt az SGB V. 13. § (3a) bekezdése szerinti fiktív jóváhagyás szempontjából sincs jogosultság, mert a kitalált követelés nem lépi túl a természetbeni követelést.
2017. április 5-én benyújtott keresetével a felperes követeli az áhított zsírleszívási kezelések költségeinek vállalását. Az SGB V 13. § 3a. §-a szerinti fiktív jóváhagyás azért történt, mert öt héten belül nem született időben döntés. A Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) a 2017.07.11-i ítéletben (Az.: B 1 KR 1/17 R) egyértelművé tette, hogy a közigazgatási aktus kihirdetésétől függ az SGB V. 13. § Abs. 3a. A fikció jogszerűségét szintén nem az állított természetbeni követelés alapján ítélik meg, hanem az a döntő, hogy a biztosított szubjektíven szükségesnek tarthatja-e az ellátást, amire a felperes esetében is sor került. Végül is kimerített minden konzervatív kezelési intézkedést a tünetek javítása nélkül. Ezenkívül elegendő következtetés áll rendelkezésre a kezelés hatékonyságára vonatkozóan.
A felperes kérte,
az alperes elítélése a 2016. október 19-i kifogási határozat formájában meghozott 2016. október 19-i határozat megsemmisítésével, a zsír- és zsírleszívás kezelésének költségei 2016. szeptember 15-én, mindkét oldalon a combon és az alsó lábszáron, mindkét oldalon a felkaron, a csípőn mindkét oldalon valamint a térd mindkét oldalán átvenni.
Az alperes kérte,
utasítsa el a keresetet, és alternatívaként engedélyezze az átugrást.
Ennek alátámasztására lényegében azt állítja, hogy a döntés dátuma, nem pedig a határozat vagy az értesítés kézhezvételének napja a döntő az SGB V. 13. cikke (3a) bekezdésének 1. mondata szerinti határidő betartása szempontjából. Ez az SGB V 13. § (3a) bekezdés 1. mondatának szövegéből következik, amely szerint az egészségbiztosító társaságnak a kérelem kézhezvételétől számított öt héten belül "el kell döntenie". Továbbá az az állítás, hogy dr. U magánorvossal van dolga (lásd: Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, 2016. november 15-i ítélet, Az.: L 11 KR 5297/15 és LSG North Rhine-Westphalia, 2017. július 12-i ítélet, Az.: L 11 KR 28/16).
A hatósági vizsgálat részeként a kamara a tárgyaláson személyesen kérdezte a felperest a dr. U tartozik. Ebben a tekintetben hivatkozunk az ülés jegyzőkönyvére (a bírósági irat 81–83. Oldala).
A helyzet és a vita további részleteit illetően hivatkozunk a bírósági akták és az alperes adminisztratív aktáinak tartalmára. Ezeket a bíróság elé terjesztették, és a tárgyalás és a döntéshozatal tárgyát képezték.
okokból
1. A kereset elfogadható és megalapozott.
A benyújtott általános teljesítési kereset elfogadható, mivel a felperes kérelmét az SGB V 13. § (3a) bekezdésének a) pontja 6. bekezdésének 6. mondata szerinti fiktív jóváhagyásának megalapozására, és így a jogerőssé vált fiktív teljesítési nyilatkozatra alapozza. A Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 54. §-ának (5) bekezdése szerint akkor is lehet ítéletet hozni olyan teljesítményért, amelyre jogi igény áll fenn, ha közigazgatási aktust sem kellett kiadni. Ehhez elegendő, ha kötelező érvényű közigazgatási aktus (SGG 77. §) áll rendelkezésre, de a szolgáltató ennek ellenére nem fizet (lásd: BSG, 1980. március 27-i ítélet, Az.: 10 RV 23/79, 13. perem, idézi a jog után) Ha a kért szolgáltatás jóváhagyása fikción alapul, ez egyenértékű a kért szolgáltatás teljesítmény-értesítés útján történő jóváhagyásával.
Az elutasító határozattal szembeni általános megsemmisítés iránti egyedi megsemmisítés iránti kérelem az általános teljesítmény-peren kívül szintén megengedett. A teljesítés megtagadásával az alperes nem folytatta az eredeti közigazgatási eljárást, amely a jóváhagyási fikció bekövetkeztével zárult le, hanem új, független eljárást indított (lásd: BSG, 2017.11.07. Ítélet, Az.: B 1 KR 24/17 R, Rn. 9- 11, idézi a juris).
A panasz azért is megalapozott, mert a tanács véleménye szerint a felperes jogosult a Szociális Törvénykönyv V. könyve 13. cikke (3a) bekezdésének 6. mondata alapján igényelt zsírleszívási kezelések költségeinek megtérítésére. Emiatt az alperes 2016. október 19-i elutasító értesítése a 2017. március 15-i kifogásközlés formájában jogellenes és sérti a felperes jogait.
Az SGB V 13. § (3a) bekezdés 1. mondata szerint az egészségbiztosító társaságnak az ellátások iránti kérelmet gyorsan, legkésőbb a kérelem kézhezvételétől számított három héten belül kell benyújtania, vagy ha szakértői vélemény érkezik, különösen az MDK-tól, öt napon belül. A kérelem beérkezésétől számított hetekkel kell eldönteni. Ha az egészségbiztosító társaság szakértői véleményt tart szükségesnek, ezt az SGB V 13. § (3a) bekezdés 2. mondatának megfelelően haladéktalanul be kell szereznie, és erről értesítenie kell a kedvezményezetteket. Az MDK három héten belül szakértői véleményt nyújt be (SGB V. 13. cikk, 3a. Bekezdés, 3. mondat). Ha az egészségbiztosító nem tudja betartani ezeket a határidőket, akkor a szociális törvénykönyv V. könyvének 13. cikke (3a) bekezdésének 5. mondatával összhangban, az okokat megjelölve, erről időben értesítenie kell a kedvezményezetteket.
A térítési igény a SBS V 13. § Abs. 3a S. 5 SGB V. §-a szerinti bejelentési kötelezettséggel és a fiktív jóváhagyás bekövetkeztével az SGB V 13. § Abs. 3a S. 6 § szerinti fiktív jóváhagyásnak megfelelően feltételezi, hogy az egészségbiztosító társaság nem, vagy nem ad elegendő indokolást. A jóváhagyási folyamat felgyorsításának és a nem megfelelően indokolt késedelmek szankcionálásának szabályozási céljával összhangban az egészségbiztosító társaság elégíti ki bejelentési kötelezettségét, ha legalább egy kellő indokot írásban megad. Az egészségbiztosító által előrejelzett és a pontos napig megadandó létezés időtartama alatt ez azt jelenti, hogy a szolgáltatás az időszak lejárta ellenére még nem tekinthető jóváhagyottnak (lásd: BSG, 2016. március 8-i ítélet, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 20, idézi a juris).
Ebben az értelemben a kért szolgáltatást jóváhagyottnak tekintik, mivel a határidő lejárt. Az igénylő jogosult ellátásokra, mivel az alperessel törvényi egészségbiztosítással rendelkezik.
Mivel a közigazgatási aktot nem adják ki, hanem fiktív módon, a fiktív engedély tartalmát a kérelemből a vonatkozó engedély-előírásokkal együtt kell megfelelően meghatározni, lásd a közigazgatási eljárásról szóló törvény (VwVfG) 42a. A fikció csak akkor léphet életbe, ha a kérelmet oly módon nyújtják be, hogy a társadalombiztosítási törvény 33. cikkének (1) bekezdése értelmében maga a kérelem alapján történő fiktív jóváhagyás valósuljon meg? Tizedik könyv? (SGB X) kellően meghatározott (lásd: BSG, 2016. március 8-i ítélet? B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, idézi a juris).
Ez itt a helyzet. A költségvállalás dr. A kezelés típusa (zsírleszívás), a beavatkozások várható száma (4-5 alkalom) és az érintett testrégiók (mindkét oldalon comb és alsó lábszár, mindkét oldalon felkar, mindkét oldalon csípő is), amelyekre a felperes hivatkozott a kérelem benyújtásakor. a térdén/a térdén).
Az áhított zsírleszívási kezelések olyan szolgáltatásokat is képviselnek, amelyek nyilvánvalóan nem tartoznak a törvényi egészségbiztosítás szolgáltatásainak katalógusába (így a BSG is, 2017.07.11-i ítélet, Az.: B 1 KR 1/17 R, Rn. 22., idézi a juris). A kamara meggyőzése érdekében a felperes megengedhette, hogy a kért beavatkozásokat szubjektíven szükségesnek tartsa.
A fiktív jóváhagyás ezen korlátozásait nem kifejezetten szabványosítják, hanem azok a megfogalmazásból fakadnak, amelyek szerint a kedvezményezettek maguk is beszerezhetnek egy „szükséges” szolgáltatást az SGB V 13. § (3a) bekezdésének 7. mondata szerint. Egyrészt a rendelet célja, hogy megkönnyítse a jogosultak számára, hogy időben megszerezzék azt a szolgáltatást, amelyre jogosultak. Másrészt nem szabad, hogy arra ösztönözze, hogy éljen a törvényekkel azáltal, hogy túllépi a törvényben előírt egészségbiztosítási ellátások katalógusának teljesítménykorlátjait, amelyeknek minden biztosított számára egyértelműnek kell lenniük (lásd: BSG, 2016. március 8-i ítélet, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 26, idézi a juris).
A kérelmet az alperes 2016. szeptember 15-én kapta meg. A határidő kezdete 2016. szeptember 16 volt az SGB X 26. § (1) bekezdésének és a német polgári törvénykönyv (BGB) 187. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben. Az öthetes időszak 2016. október 20-án lejárt az SGB X 26. § (1) bekezdésének a BGB 188. § (2) bekezdésével összefüggésben. 2016. október 20-án a kérelmezett zsírleszívási kezeléseket az SGB V 13. § (3a) bekezdés 6. mondata szerint jóváhagyottnak tekintik, mert a 2016. október 19-i nemleges döntésről a kérelmezőt csak 2016. október 22-i kézbesítéssel értesítették.
A Szociális Törvénykönyv V. könyve 13. szakaszának 3a. Bekezdésének 6. mondatából eredő igény nemcsak a költségek megtérítésére terjed ki, hanem a természetbeni igényekre is. A BSG már kijelentette, hogy a fiktív jóváhagyás alapján a természetbeni ellátásokra való jogosultságnak, figyelembe véve a rendelet értelmét és célját, lehetővé kell tennie a nincstelen biztosítottak számára is, akik nem képesek maguk megszerezni az áhított ellátásokat, jogosultságuk megvalósítására (lásd BSG, 2016. március 8-i ítélet, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, idézi a juris). Ezt csak természetbeni támogatás odaítélésével lehet biztosítani. A természetbeni ellátások iránti kérelem levezetését az SGB V. 13. §-ának (3a) bekezdésének 6. mondata erősíti meg, hogy máskülönben nincs önálló jelentősége a 7. mondatból származó visszatérítési igényhez képest. Ez megfelel a jogalkotási előzményeknek is, mivel kezdetben a jogalkotó csak a költségtérítés iránti igény benyújtását szándékozta bevezetni (lásd a betegjogi törvény tervezetét, BT-Drs. 312/12, 46. o .; BT-Drs. 17/10488, 32. o.).
A hamis jóváhagyást sem tették meg. Az alperes vitatott határozata nem érinti a fiktív jóváhagyás előfeltételeit, mivel a szolgáltatás elutasítása az SGB X 45., 47. §-a értelmében sem kifejezetten, sem analóg módon, sem formálisan, sem tartalmi szempontból nem szabályozza a hamis jóváhagyás visszavonását vagy visszavonását (lásd BSG 2016. március 8-i ítélet, Az.: B 1 KR 25/15 R).
Az elutasító határozat (2016. október 19-i értesítés kifogásközlés formájában, 2016. november 7-én kelt) jogellenes. Megsérti az igénylőnek a kérelmének fiktív jóváhagyásából eredő ellátásokhoz való jogát.
2. A költségekről szóló döntés a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 193. cikkének (1) bekezdésén alapul, és figyelembe veszi a felperes győzelmét.
3. Az ugrás felülvizsgálata az SGG 161. § 2. bekezdésének 1. mondatával, 160. § 2. bekezdésének 1. bekezdésével összhangban megengedett. A kamara véleménye szerint az ügy alapvető fontosságú, mert döntő fontosságú, hogy a jóváhagyás fikciója a kellő időben történő döntés tekintetében a puszta döntésről vagy a határozat kihirdetéséről is életbe lépjen, és a BSG eddig csak az ügyeket döntötte el amikor az értesítés időpontját elküldték.