SG Trier, ítélete - S 3 KR 10317 - openJur
1. Az alperest a 2016.06.16-i határozat megsemmisítésével - 2017.05.24-i kifogásközlés formájában - a felperesnek 7513,69 eurónak ítélik a klinika számlája szerint M. d. B. 2017.10.23-án fizetendő.
2. Az alperes viseli a felperes peren kívüli költségeit.
Sértés
Ellentmondásos az elhízási műtét megadásának joga vagy az ilyen költségek megtérítése.
Az 1968 szeptemberében született és az alperesnél egészségbiztosítással rendelkező felperes 2016 májusában kérte a műtéti elhízás kezelésének költségeinek fedezését. Ennek alátámasztására azt állította, hogy testtömege 131 kg és 167 cm magas. Az elmúlt 20 évben számtalan sikertelen kísérletet tett arra, hogy fiatalsága óta fennálló elhízását - súlyának legmagasabb szintje 139 kg - kordában tartsa. A "Fogyás fejben kezdődik" tanfolyamot használva, amelyen 2013 októberétől 2014 áprilisáig járt a T. Egészségparkban, 21 kilót tudott lefogyni. E tanfolyam után folytatta a rendszeres testmozgást, amelyet 2015 tavasza óta nem tudott megtenni a térdében fellépő osteoarthritis miatt. Emellett magas vérnyomásban szenvedett, és cukorbetegsége alakult ki.
Az egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálata, amelyet az alperes az ügy tényeinek felmérésére hívott fel, orvosán keresztül vette át Dr. H. álláspont, amely a 2016. június 8-i akták alapján készített jelentésében kijelentette, hogy a konzervatív intézkedéseket nem merítették ki, a Szövetségi Szociális Bíróság ítélkezési gyakorlata értelmében nincs "ultima ratio". A benyújtott étkezési napló alapján az étrend fenntartható változása nem követhető nyomon, a felperes továbbra is egyértelműen túl zsíros és magas kalóriatartalmú ételeket fogyaszt. Az étrend megváltoztatására azonban szükség van minden bariatrikus műtét előtt. Az elhízás endokrinológiai okának teljes kizárása nem vezethető le a dokumentumokból, különösen a hypercortisolizmus vagy a policisztás petefészek-szindróma kizárása.
E szakértői vélemény alapján az alperes megtagadta az elhízási műtét költségeinek fedezését (2016.06.16-i határozat).
A felperes hozzáadta a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit az e btr. Ellen benyújtott kifogásához. az elhízás lehetséges endokrinológiai okának kérdése. Ezenkívül kijelentette, hogy az MDK véleményével ellentétben a múltban hozott intézkedések eredményeként megváltoztatta étrendjét. Őt nem lehet hibáztatni az igazságszerűen vezetett ételnaplóért. Az ellentmondáshoz csatolt levelében D. professzor rámutat, hogy a tudományos eredmények szerint az elhízás terápiája, mint alapbetegség, jelentősen javítja a megfelelő másodlagos betegségeket, nevezetesen a metabolikus szindrómát és az ortopéd betegségeket.
Az MDK a kifogási eljárásban is közleményt adott ki, és úgy vélte, hogy a felperes nyilatkozatai nem bizonyítják a konzervatív intézkedések sikertelen kimerülését. Nincs orvosi indokolás arra vonatkozóan, hogy a sikeres multimodális terápia után miért következett be 14 kg-os súlygyarapodás. Tudományosan sem bizonyított, hogy az elhízás műtéte minden esetben fenntartható súlycsökkenéshez vagy a diabetes mellitus remissziójához vezet.
Az alperes a kifogást 2017. május 24-én kelt kifogásközléssel elutasította.
A felperes 2017. június 19-én benyújtott keresetével teljesíti kérését. A 2017. szeptember 26-án végrehajtott gyomorhüvely-műtét után a felperes most a felmerült műtéti költségek megtérítését kéri. Az okkal érvel,
téves az a feltételezés, hogy a multimodális terápia keretében elért súlycsökkentés bizonyítja, hogy a konzervatív intézkedések hatékonyak és még nem merültek ki. Az elért siker inkább azt bizonyítja, hogy megfelel már. Orvosi tanulmányok kimutatták, hogy a konzervatív intézkedésekkel lefogyott emberek 2/3-a alig egy év után visszahúzza a súlyát. A bariatrikus műtét jelenleg az egyetlen bizonyítékokon alapuló megközelítés a tartós fogyáshoz. Ezenkívül a súlyának 14–15% -os csökkentése nem elegendő ahhoz, hogy a vonatkozó irányelvek szerint konzervatív terápia sikeréről beszélhessünk. Ez csak a 20% -ot meghaladó testsúlycsökkenés esetén van, amit nem ért el. Vele tehát az irányelvek és a joggyakorlat értelmében ultima ratio helyzet áll fenn.
A felperesnek megvan a számlája az M. d. B., T., 2017.10.23-tól 7513,69 euróért a dossziékban végrehajtott gyomorhüvely műveletért.
A felperes kérte,
az alperest elítélni a 2016.06.16-i határozat megsemmisítésével a 2017.05.24-i kifogásközlés formájában, nekik 7513,69 eurót a klinika számlája szerint M. d. B. 2017.10.23-án fizetendő.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Az alperes a megtámadott határozatban és a kifogásközlésben szereplő megállapításokra hivatkozott. Az MDK átfogó álláspontot foglalt el a közigazgatási eljárás során kapott jelentésekben. A perben nem merült fel új szempont.
A bíróság a felperest személyesen hallgatta meg a 2018. február 27-i tárgyaláson. Tájékoztatásul a jegyzőkönyvre hivatkoznak.
A helyzet és a vita további részletei az alperes által benyújtott tárgyalási és adminisztratív iratok tartalmára vonatkoznak, amelyek a szóbeli meghallgatás és a konzultáció tárgyát képezték.
okokból
Az elfogadható kereset megalapozott. A megtámadott határozat jogellenes, mert a felperes jogosult a gyomorhüvely művelet költségeinek megtérítésére.
Miután az eredetileg természetbeni hozzájárulásként áhított intézkedést időközben 2017. szeptember 26-án végrehajtották, és a felperes viselte a felmerült költségeket, a természetbeni követelést térítési igényként alakították át. Ennek jogalapja a Szociális Törvénykönyv V. könyve (SGB V) 13. cikkének (3) bekezdése.
A Szociális Törvénykönyv (SGB V) könyvének 13. §-a (3) bekezdésének 1. pontja kimondja: "Ha az egészségbiztosító társaság nem tudott olyan szolgáltatást nyújtani, amelyet nem lehet időben elhalasztani, vagy ha tévesen utasította el a szolgáltatást, és a biztosítottnak felmerült az önellátó szolgáltatás költsége, akkor az egészségbiztosító társaság jogosult a felmerült költségekre. megtéríteni, ha a szolgáltatásra szükség volt. "
A költségek megtérítésének előfeltételei az SGB V 13. §-ának (1) bekezdése 1. szakaszának 2. pontja szerint teljesülnek. Igény akkor áll fenn, ha az egészségbiztosító társaság jogellenesen megtagadja a természetbeni igény teljesítését, a biztosított maga szerezte meg az ellátást, és ha ok-okozati összefüggés áll fenn az egészségbiztosító felelősségét okozó körülmény (jogellenes elutasítás) és a biztosított hátránya (költségterhelés) között (kialakult ítélkezési gyakorlat) lásd csak a BSG-t, 2012. december 17-i ítélet - B 3 KR 20/08 R -, juris; 2006. december 14-i ítélet - B 1 KR 8/06 R -, juris). Ez az ok-okozati összefüggés hiányzik, ha az egészségbiztosító társasággal még az ellátás igénylésével sem foglalkoztak a kezelés igénylése előtt, bár ez lehetséges lett volna (BSG, loc. Cit.). A Szociális Törvénykönyv V. könyvének 13. §-a (3) bekezdésének 1. pontja egyrészt arra irányul, hogy lehetőséget adjon a biztosítottnak arra, hogy saját maga szerezzen olyan kezelést, amelyre az egészségbiztosító társaság tartozik, de természetbeni ellátásként nem áll rendelkezésre, másrészt pedig a természetbeni ellátások elvének való megfelelést csak a költségek megtérítésével biztosítja, ha ellátási rés valóban azonosul.
A felperes az eredetileg természetbeni juttatásként kért műveletet az alperes negatív döntése után hajtotta végre, és viselte az ezzel kapcsolatos költségeket.
Az alperes jogellenesen tagadta meg a kereset természetbeni teljesítését. A Szociális Törvénykönyv V. könyvének 27. §-a (1) bekezdésének 1. pontja szerint a biztosítottak akkor jogosultak orvosi kezelésre, ha egy betegség felismerésére, gyógyítására, súlyosbodásának megakadályozására vagy a betegség tüneteinek enyhítésére van szükség. A betegkezelés magában foglalja a fekvőbeteg kórházi kezelést is (27. § (1) bekezdés, 2. mondat, 5. sz., SGB V, 39. §). A betegség alatt a test és az elme jogellenes állapotát kell érteni, amely eltér az egészséges ember modelljétől, orvosi kezelést igényel és/vagy munkaképtelenséget okoz (standard eset vö. R -, juris).
A felperes preoperatív betegségben szenvedett, jogi értelemben kezelést igénylő elhízás formájában, testtömeg-indexével 46,9 kg/m². Ilyen túlsúly esetén súlycsökkentést célzó kezelésre van szükség a másodlagos betegségek előfordulásának megelőzése vagy súlyosbodásuk megakadályozása érdekében (BSG, 2003. február 19., B 1 KR 1/02 R -, juris). A kérelmező elhízással összefüggő másodlagos/kísérő betegségekben szenved. Gyógyszerekkel kezelt diabetes mellitusban, magas vérnyomásban és a térd osteoarthritisében, valamint a mozgásszervi rendszer egyéb egészségügyi rendellenességeiben szenved. Ezek a betegségek és az elhízás mértéke szükségessé teszi a testtömeg jelentős mértékű csökkentését és fenntartható csökkentését.
Az elvégzett gyomorhüvely-művelet az orvosi ismeretek általánosan elismert állapotának is megfelelt. Az a vizsgálat és döntés, hogy a kórházban alkalmazott kezelési módot hatékonynak és megfelelőnek kell-e értékelni, és ezáltal megfelel-e az ellátás előírt színvonalának, nem az egészségbiztosítási pénztárak vagy a bíróságok feladata, hanem a Szövetségi Vegyes Bizottság (GBA) feladata az SGB V. 137c. A járóbeteg alapon elvégezhető intézkedésekkel ellentétben a jogalkotó lemondott a fekvőbeteg-területi új kezelési módszerek engedélyezésének fenntartásáról. Elvileg az új típusú kórházi eljárások nem igényelnek előzetes jóváhagyást, de felhasználhatók az egészségbiztosítás rovására, amennyiben az illetékes bizottság nem zárja ki őket (BSGE 90, 289).
- BMI legalább 40 kg/m² vagy legalább 35 kg/m² jelentős társbetegségekkel - Elviselhető műtéti kockázat - Elegendő motiváció és megfelelés - Hosszú távú orvosi utókezelés garanciája - Nincsenek instabil pszichopatológiai állapotok, hatóanyagfüggőség vagy kezeletlen bulimia nervosa - A konzervatív terápia alapvetően kimerültsége ( multimodális terápia segítségével - táplálkozás, testmozgás, szükség esetén pszichoterápia - a kezdeti súly> 15% -kal történő csökkentése 35-29,9 kg/m² BMI-vel és> 20% -kal 40 kg/m² feletti BMI-vel legalább 6 hónapig nem sikerült ).
Ezzel szemben a felperes teljesítette a hüvely gyomorművelet megadásának követelményeit.
A pályázó 2013. október 30. és 2014. április 30. között részt vett egy tanfolyamon, amely magatartási és relaxációs tréningekből, táplálkozási tanácsokból és testgyakorlatokból állt - „A fogyás fejben kezdődik”. Az alperes nem tagadja, hogy ez egy olyan program volt, amely megfelelt a minősített multimodális terápia kritériumainak. A felperes nem tudta elérni a kívánt terápiás célt, a kezdeti súly 20% -os súlycsökkentését. A terápia során súlyát 21 kg-mal csökkentette, a 139 kg-os kezdő tömeg 20% -a meghaladta volna a 25 kg-ot. De még ha követjük is a Német Táplálkozástudományi Társaság véleményét, amelyet konzervatív intézkedésekkel módosítottak a súlycsökkentés tekintetében, a konzervatív intézkedéseket sikertelenül kimerítették. A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság nem tudott egyetérteni az irányelvekben megfogalmazott ajánlással, amikor a konzervatív kezelési lehetőségek kimerülnek, és megfogalmazta a következő külön véleményt (az S 3 minőség interdiszciplináris irányelve az "Elhízás megelőzése és terápiája", 2.0 verzió): "Ez az ajánlás a DGEM nem ért egyet azzal, hogy a "kimerült" meghatározása elégtelen vagy irreális mindaddig, amíg nincsenek olyan konzervatív súlycsökkentő intézkedések, amelyek 20% -nál nagyobb átlagos testsúlycsökkenést eredményeznének. kg/m a konzervatív kezelési lehetőségeket A multimodális konzervatív terápia kumulatív 6 hónapon belül az elmúlt két évben nem érte el a terápia célját. Azoknál a betegeknél, akiknek a BMI-értéke> 35 kg/m², a kezdeti súly 6 hónapon belüli> 10% -os csökkentése a konzervatív súlycsökkentő intézkedés sikere, mivel ez megfelel a reális célnak.
A felperes 6 hónap alatt több mint 10% -kal tudta csökkenteni eredeti súlyát, de az intézkedés befejezése után nem volt lehetséges fenntartani. A bíróság meggyőződése szerint az irányelvnek megfelelően csak akkor lehet sikeres súlycsökkentésről beszélni, ha a csökkentett súlyt hosszabb ideig fenn lehet tartani. Ez azonban pontosan nem volt lehetséges a felperes számára anélkül, hogy ez a motiváció hiányán vagy a megfelelésen alapulna. A térd osteoarthritiséből eredő panaszok érthető módon megakadályozták őket abban, hogy következetesen és fenntarthatóan elegendő sportot és mozgást végezzenek annak érdekében, hogy képesek legyenek fenntartani csökkent súlyukat. Ezzel összefüggésben a felperes nem tehető felelőssé azért, hogy elegendő lehetősége volt a mozgásra. A tárgyaláson a tárgyaláson hitelesen leírta, hogy szégyelli az úszást. A térd artrózisa miatt nem tudott sokféle mozgást gyakorolni, különösen azokat, amelyek alkalmasak a súly csökkentésére vagy a csökkent súly stabilizálására, mivel nem lehetett megterhelni a térdízületeket.
A sikertelen konzervatív terápia csak akkor állhatja útját a műtéti terápiának, ha a sikertelenség oka az ilyen konzervatív terápiában való részvétel vagy motiváció hiánya, ami a jelentkező számára nem feltételezhető az elért súlycsökkenés tekintetében. Prof. D. asszony azt is igazolja, hogy a pályázó rendelkezik a szükséges motivációval és megfelelőséggel.
A bíróság nem tudja azonosítani az elhízás endokrinológiai okának jeleit. D. professzor ezt a rendelkezésre álló laboratóriumi eredmények miatt kifejezetten kizárta. Nem világos, hogy az MDK miért kérdőjelezi meg ezeket az információkat.
Összességében a felperes rendelkezett a kért bariatrikus műtét indikációjával. Az alperes által a szolgáltatás elutasítása tehát jogellenes volt, és a felperes jogosult volt maga beszerezni azt, amelyért most kérheti az alperest a felmerült költségek megtérítésére.
A költségekről szóló döntés a Szociális Bíróságról szóló törvény 193. szakaszából következik.