Splenikus tályog

A léptályog a nekrotikus gyulladásos szövetek lokalizált gyűjteménye, amelyet bakteriális, gombás vagy parazita tényezők okoznak. Klinikailag jellemző láz, a felső hasi negyed fájdalma, hányás, hidegrázás és leukocitózis. (2)

A spenikus tályog ritka állapot, legfeljebb 1% -os gyakorisággal, de magas mortalitással (akár 50%, akár 100% azoknál a betegeknél, akik nem kapnak antibiotikum-terápiát). A terápiás kezelés akár 10% -kal is csökkentheti a mortalitást. A használat miatt az előfordulás növekszik immunszuppresszív szerek valamint az immunszuppresszió prevalenciája, a leukémiás betegek túlélésének növekedése és a kábítószerrel való visszaélések gyakoribb előfordulása.

A léptályog széles körben elfogadott kezelési módja az lépmûtét és antibiotikum-terápia, de alkalmazható is perkután aspiráció és vízelvezetés képzetesen irányítva. Egyes orvosi tanulmányok azt sugallják, hogy a splenectomiának jobb prognózisa lenne, mint a perkután technikáknak vagy csak az intravénás antibiotikumoknak. (6)

A képalkotó módszerek széles körű elérhetősége (számítógépes tomográfia, hasi ultrahang) lehetővé teszi a korai diagnózist és irányítja a kezelést, ezáltal javítva a prognózist. (3)

A lép anatómiája

A felnőtt normál léptömege legfeljebb 150 gramm, hosszúsága 11 cm, ovális szerv. Ez a limfoid szövet legnagyobb lokalizált felhalmozódása a testben. A lép a bal hemidiaphragma mögött helyezkedik el, és a gyomorhoz, a bal veséhez és a rekeszizomhoz kapcsolódik a gastrosplenicus, lienorenalis és frenolienalis szalagokon keresztül. A gastrosplenicus szalag rövid gyomoredényeket tartalmaz, amelyek könnyen károsodhatnak a környéken végzett beavatkozások során.

A sebész mindig figyelembe veszi a lép rendellenességeit, többek között polisplenia, asplenia vagy kiegészítő lép. A leggyakoribb a kiegészítő lép. Egyetlen vagy többszörös kiegészítő lép található a lép hilumban, a hasnyálmirigyben, a retroperitoneumban, a májban vagy a bélben.

A léptályog mérete és elhelyezkedése határozza meg a szomszédos szervekkel való kapcsolatát és az esetleges kiterjesztési útvonalakat, ill fistulizálás. Magányos vagy többszörös tályogok általában a lépkapszulában maradnak. A felső léppólig előrehaladott tályog fistulálhat a mellhártyáig. Az alsó pólusból származó tályog magában foglalhatja a lép hajlítását és kommunikálhat a vastagbél lumenével, és a gyomor és a hasnyálmirigy hasonló módon érintett lehet.

Okok és kockázati tényezők

A léptályog fő okai a következők:

az anaerob baktériumokkal való fertőzés tekinthető fő oknak;
áttétes fertőzés bakteriális terjedéssel, például szepszis;
folyamatos fertőzés, például perinefricus tályog vagy fertőzött hasnyálmirigy-gyulladás;
lépinfarktus és túlzottan hozzáadott fertőzés;
lép trauma;
immunhiányos állapotok (kemoterápia/szervátültetés, leukémia és AIDS), különösen azok számára, akiknek több léptályogjuk van. (7)

A léptályognak különböző etiológiája van. A leggyakoribb az hematogén kiterjesztés a test távoli fertőző járványából származik.

endokarditisz fertőző, Az esetek 50% -ában a szisztémás embolizációval járó állapot a társuló léptályog 20% -át teszi ki. A fertőzés egyéb forrásai: pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy, malária, húgyúti fertőzések, tüdőgyulladás, osteomyelitis, mastoiditis és kismedencei fertőzések. A hasnyálmirigy, a retroperitoneális és a subphrenicus tályog, valamint a diverticulitis folyamatosan befolyásolhatja a lépet.

Lép trauma egy másik elismert etiológiai tényező. Splenikus infarktus, a szisztémás betegségek, például a hemoglobinopátiák (különösen a sarlósejtes betegség), a leukémia, a policitémia vagy a vasculitis eredménye léptályogká válhat. (5)

Személyek alkoholisták, cukorbetegek és a betegek immunszuppresszált a léptályogra leginkább fogékonyak. A léptályogot ritkán okozhatja parazitafertőzés, mint pl brucellózis vagy köldök katéterezés az újszülöttnél.

A léptályog kialakulásában szerepet játszó fertőző ágensek Tartalmazzák:

gram-pozitív héjak (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus);
gram-negatív bacilusok (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas fajok, Salmonella);
anaerobok (Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium acnes)
polimikrobiális szerek az okok feléig;
gomba (Candida);
szokatlan növényvilág (Burkholderia pseudomallai, mikobaktériumok, aktinomicéták), különösen immunszuppresszív betegeknél. (7) (2)

jelek és tünetek

Az anamnézis és a klinikai vizsgálat nem elegendő a léptályog diagnosztizálásához, sürgősségi műtéti esetről van szó. A kórtörténet és a klinikai kép adatai azonban utalhatnak erre a diagnózisra. A léptályog jelei és tünetei nem túl specifikusak, diagnosztikus kihívás maradnak. Klasszikus triász (láz, fájdalom a has felső részén és splenomegalia) a betegek csak egyharmadánál fordul elő. A léptályog tünetei változóak lehetnek, és a fertőző folyamat helyétől, méretétől és előrehaladásától függenek. Akutak, szubakutak és krónikusak lehetnek. A mély léptályogok fájdalommentesek lehetnek, és szeptikus tünetekkel járhatnak. (7)

Láz A legtöbb betegben jelen lehet mérsékelt, folyamatos, időszakos vagy akár hiányozhat is, míg hasi fájdalom az esetek 60% -ában fordul elő, gyakran brutálisan, a bal hypochondrium maximális pontjával. A fájdalom azt jelenti perisplenita. A rekeszizom-mellhártya károsodása fájdalmat okozhat a vállban. A társult név Kehr jele. A mellkas mellhártyagyulladását a bal tüdő körül köhögés és kényszerű kilégzés súlyosbítja. R általános állapotabonyolultu és egyéb alkotmányos és diszpeptikus tünetek is szerepelhetnek, amelyek mindegyike megtalálható más szeptikus rendellenességekben.

A fizikai vizsgán fájdalmas hasi érzékenység kísérheti vagy nem kísérheti izomvédelem a bal hasi negyedben. A suprasplenikus lágy szövetek ödémája lehet. Fájdalmas costovertebrális érzékenység is megfigyelhető. splenomegalia ritkábban figyelhető meg, valószínűleg a képalkotó módszerek széleskörű alkalmazásával történő korai diagnózis miatt. A mellkasi vizsgálat nem specifikus, és magában foglalhatja a bal tüdő tövében lecsökkent hangzást, a bal basilaris raleset vagy a bal hemidiaphragma felemelkedését. (2) (4)

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

a teljes vérkép 20 000 cel/mm3 feletti leukocitózist jelez, balra való eltéréssel; immunhiányos betegeknél hiányozhat;
ismételt és pozitív vérkultúrák javasolhatják a diagnózist.

Képalkotó vizsgálatok

egyszerű hasi röntgen - a hasi röntgen nem képes helyesen felmérni a lép tályogját; csak közvetett jelek azonosíthatók, beleértve a lépgáz felhalmozódását és a reaktív mellhártyagyulladást a bal hemithoraxon;
hasi ultrahang - a léptályog rosszul van körülhatárolva, változó megjelenéssel, túlnyomórészt hipoechoikus és hiperechoikus; a gázbuborékok jelenléte azonosított jel lehet, bár a legtöbb léptályog nem tartalmaz levegőt;
számítógépes tomográfiai vizsgálat - általában a léptályog alacsony központi sűrűségű és perifériás kontrasztú elváltozás, amikor egy kapszula kialakult;
MRI vizsgálat - többszörös, multilokuláris vagy magányos lépelváltozásokat mutathat; a tulajdonságok a tályog és a fertőző ágens méretétől függően változnak; a jelerősség folyékony. (6) (1)

Kezelés

A léptályog diagnosztizálása után a beteget kórházba kell helyezni és kórházban kell kezelni. A kezelés attól függ a beteg általános állapota, társbetegségek és tályog topográfia. A széles spektrumú antibiotikumok empirikus beadásának nagy szerepe van a léptályog kezdeti terápiájában. Az antibiotikum-terápia sikerét nem befolyásolja több tályog vagy polimikrobiális flóra jelenléte. Az antibiotikum megválasztása a tenyészetek függvényében is megtörténik. (2)

Perkután vízelvezetés az orvosok körében egyre inkább elfogadják hatékony és kevésbé invazív gyógymódként, néhány beteg klasszikus műtétjéhez képest. A perkután vízelvezetés sikerességi aránya 60-100%. A vízelvezetés megőrzi a lépet és elkerüli a posztplenectomia fertőzések kockázatát. Klasszikus beavatkozás időzítésében is alkalmazható, klinikailag instabil vagy több komorbiditású betegeknél. A korai diagnózis és a perkután vízelvezetés növelheti a lép megőrzésének esélyét és ezáltal annak immunfunkcióját. Különösen hasznos egy- vagy bilokuláris gyűjteményű betegeknél, és ha a tályogtartalom jellege lehetővé teszi a minimálisan invazív vízelvezetést. Multilokuláris tályogok, rosszul meghatározott üregek, szeptbonyolultországok és nekrotikus maradványok ne reagáljon a perkután vízelvezetésre. (6) (7)

Klasszikus műtét stabil betegek számára van fenntartva, akik nem kezelhetők minimálisan invazív módon. lépmûtét régóta a léptályog standard kezelésének tekintik. A beteg komorbiditásaitól függően a nyílt splenectomia halálozási aránya 0-20% között van. A módszer eltávolítja a szeptikus forrást és az érintett szervet, lehetővé téve a sebész számára, hogy felfedezze más, együtt létező szeptikus gyűjteményeket.

Laparoszkópos splenectomiabonyolult Bizonyos betegeknél biztonságos és hatékony. Morbiditás és mortalitás nélkül is elvégezhető, a betegeket rövidebb ideig kórházba szállítják. Ritkán a periszplenikus adhéziók olyan súlyosak, hogy a lép és a szomszédos szerkezetek közötti boncolás lehetetlen. Ebben az esetben egy klasszikus splenectomiát hajtanak végre, és a gyűjtést leeresztik.

Nyílt vízelvezetés akkor alkalmazzák, amikor a tályog nem ereszthető perkután. A tályog helyétől függően a következő 3 útvonal egyikét lehet használni:

transzpleurális - megköveteli a 12 borda reszekcióját és a membránon keresztül történő elvezetést;
hasi extraperitoneális - a tályog hozzáférése a hasüreg és a hasizmok közötti laterális hasfalon keresztül;
retroperitoneális - akkor használják, amikor a tályog a szárig terjed. (4)

A szerv nehéz lokalizációja növeli az iatrogén vérzés vagy a szerv károsodásának kockázatát. A betegeknek fel kell készülniük vérátömlesztés (vércsoport és Rh minta). Antibiotikum terápia széles spektrumú antibiotikumok fellépés kötelező. A lesz használva nasogastricus cső a gyomor dekompressziójára. A vastagbél sérülésének kockázata preoperatív felkészülést igényel beöntés. A jövőben a betegnek szüksége lesz rá többcélú vakcinák.

szövődmények

A késői szövődmények a következők:

maradék intraabdominális tályog, hasnyálmirigy- vagy bélrendszeri gyűjtemények vagy sipolyok;
bélelzáródás és ventrális sérv;
visszatérő léptályog, postplenectomia szepszis. (5)

A kezeletlen esetekben a halálozási arány megközelíti a 100% -ot. A szövődmények sokfélék, és a legfontosabbak a következők: szabad hasadás a hasüregben a generalizált peritonitis, repedés a vastagbélben, erózió a rekeszizmon keresztül.
A kezelt léptályog azonnali szövődményei a következők:

a véredények vagy a parenchima hatalmas vérzése;
pneumothorax, bal mellhártyagyulladás, subphrenicus tályog, posztplenectomia szepszis;
a vastagbél, a gyomor vagy a vékonybél perforációja;
pseudocysta vagy hasnyálmirigy-fistula, postplenectomia thrombocytosis. (8) (3)