Spondylitis ankylopoetica - biológia
A Spondylitis ankylopoetica (az ókori görög ἄγκυλος - ívelt, hajlított; σπóνδυλος - csigolya; latinul: Spondylitis ankylopoetica - "Hajlító/merevítő csigolyagyulladás") vagy spondylitis ankylopoetica krónikus gyulladásos reumatikus betegség, fájdalommal és ízületi merevséggel. Szinonimák Bechterew-kór (Vlagyimir Mihailovics Bechterew után) vagy Bechterew-Strümpell-Marie betegség, spondylitis ankylopoetica, reumás spondylitis és Ankylopoietikus spondylarthritis; A Morbus a betegség latin (orvosi) neve. A Bechterew-kór a gerincízületek betegségeinek csoportjába tartozik (Spondyloarthropathiák) és túlnyomórészt az ágyéki és mellkasi gerincet, valamint a keresztcsontot és a csípőízületeket érinti. Ezenkívül előfordulhat a szem íriszének és ritkán más szervek gyulladása is.
Járványtan
Berlini véradókon végzett tanulmány szerint a spondyloarthropathiák, amelyeknek a spondylitis ankylopoetikája az egyik leggyakoribb képviselő, a német lakosság körülbelül 1,9% -át érintik (elterjedtség Németországban). [1] A meglehetősen enyhe tünetekkel járó betegségek közül sokat soha nem diagnosztizálnak, így a becslések szerint a németországi spondyloarthropathiában szenvedő becsült 1,6 millió embernek csak egy kisebbsége tudhat róluk. A Bechterew-kór német szövetsége e. V. [2] 100 000–150 000 diagnosztizált esetről beszél Németországban. Korábban azt hitték, hogy a férfiak háromszor olyan gyakran érintettek, mint a nők. Ma már tudjuk, hogy mindkét nemet egyformán érinti. A nőknél általában enyhébb lefolyás eredményeként - legalábbis ami a gerinc csontosodását illeti - a nőknél a spondylitis ankylopoetikáját ritkábban diagnosztizálják. A nyugati iparosodott országokban az első tünetek általában fiatal felnőttkorban (20-25 év) jelentkeznek, az esetek 5% -ában a betegség 40 éves kor után jelentkezik.
okoz
Bár az okai a Spondylitis ankylopoetica nem teljesen ismertek, úgy tűnik, hogy az immunrendszer rendellenességének tudható be. Mivel a tünetek a tumor nekrózis faktor-α (TNF-α) terápiás gátlása után enyhülnek [3], ésszerű azt feltételezni, hogy ez központi szerepet játszik a betegség kialakulásában. A gyulladt keresztcsont és csípőízületben T segítő sejtek (CD4 + T limfociták), citotoxikus T sejtek (CD8 + T limfociták) és fagociták, valamint megnövekedett TNF-α koncentrációk fordulnak elő, bár kiváltó ok nem azonosítható. Ennek egyik oka lehet az autoimmun jelenség a proteoglikán aggrekánnal szemben, amely jelen van a porcban, és részben felelős annak rugalmasságáért. [4] A proteoglikánok antigénjeinek hasonlósága magyarázhatja az érintett területek eloszlását a testben. Sok beteg vérében megnövekedett az antitest-titer az enterobaktériumok ellen, de egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy ezek szerepet játszanának a betegség lefolyásában. [5]
Különlegesség a betegség szoros kapcsolata a HLA-B27 jelenlétével, amely a membránhoz kötött fehérje HLA-B (humán leukocita antigén) hisztokompatibilitási antigén altípusa szinte az összes testsejtben jelen van. A többi MHC génhez hasonlóan a HLA-B27 gén a 6. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. A HLA-B27 géntermék az MHC I. osztályú fehérjék osztályába tartozik, amelyek megkötik az intracelluláris kórokozók (úgynevezett antigének) fragmenseit és bemutatják azokat a sejtfelszínen. Előfordulása, amely etnikai csoportonként változik, összefügg a betegség gyakoriságával. Ma feltételezik, hogy a Spondylitis ankylopoetica nagyrészt genetikai, a HLA-B27 gén messze a legismertebb marker, de nem az egyetlen okozó genetikai ok. [6] A ankylopoetikus spondylitis kialakulásának kockázata kilencvenszer nagyobb a HLA-B27 hordozóknál, mint az általános populációban. [7]
Vannak olyan tanulmányok [8] [9], amelyek arra utalnak, hogy az IgA antitestek aktívak a baktériummal szemben Klebsiella pneumoniae a HLA-B27 molekula (pontosabban: B * 27-05, valamint az abból származó altípusok) komponenseivel való keresztreakcióra irányulnak, vagyis olyan antitestekkel, amelyek a Klebsiella pneumonanie nemcsak a baktérium ellen irányulnak, hanem a test saját struktúrái ellen is a molekuláris utánzás következtében, és ezáltal autoimmun reakciót válthatnak ki, amint az a spondylitis ankylopoetica esetében is előfordul. [10]
patológia
A spondylitis ankylopoetikájának fő folyamata az inak kötődéseinek gyulladása, különösen a medencén és a gerincen. Ehhez ödéma és a csontvelő károsodása társul, amely aztán csontosodik. A sacroiliacus ízület gyulladása (sacroiliitis) az egyik első tünet. Mind az ín behelyezése, mind az ízületi kapszula érintett. A granulációs szövet az ízületi porc alatt alakul ki, limfociták és makrofágok által beszivárogva. Az ízületek sérült széleit először rostos porcok helyettesítik, de aztán elcsontosodnak, ami megmerevíti az ízületet. Ez a folyamat csontmerevítők (syndesmophytes) kialakulásához vezet a gerincben, amelyek áthidalják a szomszédos csigolyákat. Ez oda vezet, hogy kialakul az ún Bambusz gerinc. A gerinc további károsodása az oszteoporózis, a csigolyatestek kopása a széleken és a gyulladás, majd a csigolyaközi porckorong és a csont közötti csomópontok későbbi megsemmisülésével.
Klinikai kép
Az első tünetek általában késői serdülőkorban vagy korai felnőttkorban jelentkeznek. Eleinte tompa fájdalomban fejeződnek ki az ágyéki és a fenékrészekben. Ezenkívül gyakran előfordul a reggeli merevség, amely testmozgással enyhül, vagy pihenőidő után visszatér. Néhány hónapon belül a fájdalom tartós és többnyire kétoldalú.
A betegek körülbelül 25-35% -a panaszkodik a váll, a csípő és a keresztcsont-iliac ízületek ízületi gyulladására (sacroiliitis). Ez általában korlátozott mozgékonysággal és fájdalommal jelentkezik. A többi ízület ízületi gyulladása a betegek 30% -ában fordul elő, gyakran aszimmetrikusan. Ez az inak fájdalmas gyulladásához vezet (enthesopathia). Különösen az Achilles-ín, a talp talpi fasciája, valamint a combcsontok és a medence íntapadásai (trochanterek, ischium, iliacus címer) érintettek. Továbbá a gerinc elveszíti mobilitását az intervertebrális területek szindesmofiták általi csontos túlépítése miatt.
A betegség lefolyása nagyon változó, az enyhe merevségtől a csigolyák teljes összeolvadásáig, a felsőtest mozgásának korlátozásával, a csípőízület bilaterális ízületi gyulladásával, a végtagok ízületi gyulladásával és az ízületeken kívüli megnyilvánulásokkal. Jellemzően kezeletlen esetekben jellegzetes változások következnek be a beteg testtartásában. A gerinc ágyéki lordosis (előre görbülete) eltűnik, a farizmok atrófia (atrófia) és a mellkasi gerinc kyphosis (hátrafel görbülése) hangsúlyosabbá válnak.
A betegség legsúlyosabb szövődménye a gerincoszlop törése. A porózus csontok még enyhe traumák esetén is eltörhetnek, a gerincvelő sérülésének kockázatával.
A spondylitis ankylopoetica leggyakoribb előfordulása az ízületeken kívül egy akut elülső uveitis (A szem középső bőrének gyulladása). Általában csak az egyik oldalon fordul elő, és fotofóbia és fokozott könnytermelés kíséri. Egyidejű tünetek a szürkehályog és a glaukóma. A betegek többsége a vastagbél és az ileum gyulladását is tapasztalja. Ezek általában tünetmentesek. Az esetek öt-tíz százalékában azonban gyulladásos bélbetegséggé válnak. Ritkább mellékhatások a tüdő károsodása, aorta regurgitáció és egyéb funkcionális rendellenességek a szívben.
Diagnózis
A német Bechterew-kór Egyesület (DVMB) információi szerint a diagnózis felállításának ideje átlagosan öt-hét év, de egyes esetekben akár 15 év is lehet. A korai diagnózis fontos a mozgásszervi rendszer maradandó deformációjának elkerülése érdekében.
A diagnózist az anamnézis és az ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) 1991-től származó diagnosztikai kritériumainak teljesítése alapján állapítják meg. [11] [12] Ezek vagy gyulladásos típusú gerincfájdalmak, vagy ízületi gyulladás/synovitis (ízületi tok gyulladása), akár aszimmetrikusak. vagy az alsó végtagokon, valamint a következő kritériumok egyikét:
- A spondylitis ankylopoetica előfordulása a családban
- A pikkelysömör megállapítása vagy története
- Krónikus gyulladásos bélbetegség; Crohn-kór vagy fekélyes vastagbélgyulladás
- Fenékfájdalom váltakozik mindkét oldalon
- Sarokfájdalom
- Sacroiliitis
- Urethritis vagy cervicitis vagy akut hasmenés az ízületi gyulladás után egy hónapon belül
- Enthesopathia
A spondylitis ankylopoetikájának módosított New York-i kritériumai továbbra is a leggyakoribbak:
- Mély hátfájás és merevség> 3 hónap javult a testmozgással
- Az ágyéki gerinc korlátozott mobilitása a sagittalis és frontális síkban
- Korlátozott mellkastúrás
- 2-4 fokozatú bilaterális sacroiliitis
- 3-4. Fokozatú egyoldalú sacroiliitis
A keresztcsont-csípőízület a Spondylitis ankylopoetica. A betegek körülbelül 99 százalékában a betegséget először radiológiailag a keresztcsontban és a csípőízületben azonosítják. Jellemző a bilaterális sacrum-iliacus ízületi gyulladás, a csontreszorpció és az augmentáció, a subchondralis sclerosis és a kezdő ankylosis együttes fennállásával (natív radiológia 1–4. Fokozat). Megerősített AS létezik, ha egyoldalú 3–4 fokú sacroiliitis vagy kétoldali 2–4 fokozatú sacroiliitis és klinikai kritérium létezik. A laboratóriumi vizsgálatok kevésbé hasznosak az AS-ben. A vér ülepedési reakcióinak vagy a C-reaktív fehérje emelkedése csak az esetek körülbelül 30–40 százalékában fordul elő.
A betegséghez kapcsolódó mozgáskorlátozások bizonyos egyszerű vizsgálatokkal pontosabban meghatározhatók (Schober-mérés, Ott-mérés, Menell-jel, áll-szegycsont távolság, a fej és a fal hátsó része közötti távolság, a lélegzetfüggő változás a mellkas kerületén).
A differenciáldiagnosztika szempontjából a spondylitis ankylopoetikáját meg kell különböztetni az izom-csontrendszer egyéb betegségeitől, mint például csontritkulás, herniált lemezek, bakteriális gyulladás és a csigolyatestek tumoros megbetegedései.
Laboratóriumi eredmények
Egyre nincs végleges laboratóriumi vizsgálat Spondylitis ankylopoetica. Az érintettek 90% -ában van HLA-B27 gén, de ez a gén a német lakosság körülbelül 9% -ában fordul elő. E gén jelenléte csak egy kockázati tényező, amely növeli a megbetegedés valószínűségét, de a génhordozók döntő többsége egészséges marad. A laboratóriumi vizsgálatok a gyulladás jeleit mutatják, vagyis az eritrocita ülepedési sebessége (a vér ülepedési sebessége), a C-reaktív fehérje és az immunglobulin A koncentrációja, valamint súlyos esetekben alkalmanként az alkalikus foszfatáz aktivitása is megnő. A reumatoid faktor negatív. Enyhe vérszegénység lehet jelen.
Képalkotó eljárások
A mozgásszervi rendszer számos változása látható a röntgensugarakban: sacroiliitis, a szomszédos csigolyák közötti csontmerevítők, spondylarthritis, enthesopathiák (sarok sarkantyú) és a csigolya szalagkészülékének csontosodása, ami végül az ún. Bambuszcső alakú a gerinc vezet. A sacroiliitis évek óta felismerhető az MRI-n.
terápia
Gyakorlat és fizioterápia
A spondylitis ankylopoetica esetében nagyon fontos a rendszeres testmozgás, valamint a fizikoterápiás és nyújtási gyakorlatok, például a jóga és a pilates szisztematikus végrehajtása az spondylitis ankylopoetica kiterjesztéseként az ízületek rugalmasságának megőrzése és a hyperkyphosis elkerülése érdekében. Ez azonban gyakran nagyon fájdalmas lehet az érintettek számára. Ily módon a test mobilitása gyakran kellően fenntartható.
Gyógyszer
Alapértelmezés szerint a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, például a gyulladáscsökkentőket, a fájdalom, valamint az okozati gyulladáscsökkentő terápia ellen használják. B. Az indometacin vagy a diklofenak emellett bizonyos formákban szulfaszalazint is használt. Ezenkívül a vizsgálatok szerint a pamidronát, egy biszfoszfonát, talidomid (a Contergan hatóanyaga valószínűleg a TNF-α gátlásával is működik) és a radioaktív radium 224 izotóp hatékony infúzióként. [13]
Az első és egyetlen receptorfúziós fehérje etanerceptet, amely a szervezet saját aktív elve szerint működik, 2003 óta engedélyezték. Az első teljesen humán monoklonális antitestet, az adalimumabot 2006 óta engedélyezik. Mindkettő úgynevezett TNF-α blokkoló, amelyek gátolják a TNF-α által közvetített gyulladásos folyamatokat. Ezekkel a drága készítményekkel sok esetben jó eredményeket érnek el, és még nem lehet előre látni, hogyan változik az érintett betegek prognózisa az anti-TNF-α terápia következtében, mivel 6 évnél hosszabb időtartamra nincsenek megállapítások. Hátrányok a magas éves terápiás költségek (több mint 20 000 euró az Etanercept és az Adalimumab kezelésére) és az immunrendszer agresszív elnyomásából eredő mellékhatások. Ez magában foglalja a látens fertőzések (újra) aktiválásának kockázatát, pl. B. tuberkulózis, demielinizáló betegségek, vérképződési rendellenességek és a lymphoma kialakulásának fokozott kockázata. [14]
sebészet
A betegség nagyon előrehaladott stádiumaiban olyan műtéti kezelési lehetőségek is léteznek, mint például a már megmerevedett gerinc "összetörése", összetett és bonyolult műtét során, több helyen, és függőleges helyzetben történő rögzítése fémlemezekkel (spondylodesis) vagy ék osteotomia [15]. Bár ez nem javítja a gerinc mobilitását, az eredmény jelentősen javíthatja az életminőséget, mert egyebek mellett a páciens látótere lényegesen nagyobb. Ha a csípőízületek érintettek, akkor a csípőprotézis behelyezésével végzett műtét is hasznos lehet.
Kiegészítő intézkedések
Az alternatív terápiák egy keményítő nélküli étrend, amely a Klebsiella pneumoniae baktérium „éheztetését” eredményezi a vastagbélben, azzal a céllal, hogy fokozatosan csökkentse az immunrendszer által képződött Klebsiella elleni antitestek számát. [16] A radont különböző gyógyüdülőhelyeken (pl. Bad Kreuznach, Bad Gastein, Bad Schlema) is használják terápiára. Állítólag a radonfürdőknek fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása van, és az életminőség általános javulását eredményezik. [17] [18]
Új felismerések
Új megközelítés lenne a csontvelő immunológiai memóriájának kikapcsolása. Ha az eozinofileket eltávolítják a csontvelő memóriasejtjeinek túlélési fülkéjéből, a memóriasejtek öngyilkosságra kényszerülnek. Autoimmun betegségek esetén a plazma sejtek képezik az ellenanyagokat, amelyek a szervezet saját struktúrái ellen irányulnak. Új terápiás lehetőség lenne a kikapcsolás az eozinofilek szándékos eltávolításával .
előrejelzés
A betegség lefolyása gyakran szakaszos és változik a betegek között. Az érvénytelenítés megelőzhető spondylitis ankylopoetikus torna segítségével. Nőkön fut Spondylitis ankylopoetica gyakran enyhébb, a gerinc merevítése ritkábban fordul elő.
A Spondylitis ankylopoetica várható élettartama vitatott. Néhány, bár nem minden tanulmány arra utal, hogy csökken a várható élettartam. A halálhoz kapcsolódó halálesetek Spondylitis ankylopoetica többnyire gerincvelő sérülései, légzési elégtelenség, aorta elégtelenség vagy a kezelés mellékhatásai, például vérzés a felső emésztőrendszerben.
Történelmi szempontok
Az ízületek és az íncsatolások csontosodása, különösen az axiális csontvázban, betegség jeleként Spondylitis ankylopoetica, egy 5000 éves egyiptomi múmián fedezték fel. [20]
Realdo Colombo anatómus és sebész 1559-ben egy olyan betegséget írt le, amelynek tünetei szintén jelentkeztek Spondylitis ankylopoetica alkalmazzuk [21], a gerinc patológiás változásait először 1691-ben írta le Bernard Connor [22]. 1818-ban Benjamin Brodie hasonló páciensnél dokumentálta az írisz gyulladását. [22]
1858-ban David Tucker kiadott egy röpiratot, amelyben megnevezte a beteg esetét Leonard Trask leírja, kik szenvednek a gerinc súlyos deformitásától ennek következtében Spondylitis ankylopoetica szenvedett. [23] Ez volt az első dokumentált eset Spondylitis ankylopoetica az USA-ban.
Csak a XIX. Század vége (1893–1898) felé írta le a betegség első teljes leírását Wladimir Bechterew Oroszországban 1893-ban [24], Adolf von Strümpell Németországban 1897-ben [25] és Pierre Marie Franciaországban 1898-ban. [26] ez az ok lesz Spondylitis ankylopoetica is mint spondylitis ankylopoetica vagy Bechterew-Strümpell-Marie betegség kijelölt.
Az összehasonlító kutatások magas összefüggést mutatnak a Spondylitis ankylopoetica krónikus erysipeloid (vörös futás) malacokban. Ezt a betegséget az Erysipelothrix rusiopathiae váltja ki, és ha krónikus, akkor szinte azonos képhez vezet. Az állatgyógyászatban ezt pontynak vagy „halgerincnek” nevezik. Emberekkel kapcsolatos vizsgálatok még mindig folyamatban vannak. A HLA-B27 pozitív, transzgén kísérleti állatokon végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy ezek az elsősorban gnotobiotikus állatok csak akkor betegednek meg, amikor érintkezésbe kerülnek a mindenütt jelenlévő mikroflórával, és hogy a teljes kép M. Bechterew fejlett.