Standardizált eljárás a stroke kórház előtti szakaszában

A stroke standardizált kórház előtti kezelése

Kessler, Christof; Khaw, V. Sándor; Nabavi, Darius G .; Glahn, Jцrg; Grond, Martin; Busse, Ottó

stroke

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A stroke-betegek ellátási láncának egyik fontos hiányossága a stroke-os betegek standardizált ellátása a kórház előtti szakaszban.

Mód: Szelektív szakirodalmi kutatás, figyelembe véve a stroke-ra vonatkozó nemzeti és nemzetközi irányelveket (DGN, ESO, AHA/ASA).

Eredmények: Magas szintű bizonyíték bizonyítja, hogy a stroke-ban szenvedő betegeket a lehető leghamarabb fel kell venni egy speciális intézménybe (stroke-egységbe). A stroke helyszíni rögzítésére egyszerű, érzékeny szűrővizsgálatok állnak rendelkezésre, amelyeket nem orvosi, képzett egészségügyi személyzet használhat. Elegendő tudományos bizonyíték áll rendelkezésre a kardiopulmonáris stabilizációra és az oxigén beadására hypoxemia jelei esetén a kórház előtti körülmények között végrehajtandó terápiás intézkedések során. Kötelező pontos dokumentálni a neurológiai állapotot, a tünetek megjelenését, a jelenlegi gyógyszeres kezelést és a korábbi betegségeket, beleértve a korábbi műtéteket is. Ezenkívül a betegeket, különösen a potenciális lízisjelölteket, regisztrálni kell a célkórházban. Az agyi képalkotás nélküli aszpirinnel vagy heparinnal végzett kezelést nem szabad megkezdeni a helyszínen vagy szállítás közben.

Következtetések: A kórház előtti szakaszban a lehető legmagasabb érzékenységre kell törekedni a feltételezett stroke diagnózisra. Az érintett betegeket a legmagasabb prioritással egy speciális létesítménybe (stroke egységbe) kell irányítani. Az optimális folyamat a kórház előtti szakaszban zökkenőmentes együttműködést igényel az összes érintett orvosi szakmai csoport között (konzultációs órák, mentősök, mentési irányító központ, sürgősségi orvosok, felvételi orvosok).

A stroke fontos akut betegség. Felismerték a stroke-ra vonatkozó országos sürgősségi ellátás egészségügyi-gazdasági szükségességét. Az iszkémiás stroke akut szakaszában a szisztémás trombolízis volt eddig az egyetlen gyógyszerekkel és törvényekkel jóváhagyott kezelési lehetőség, amelyet tanulmányok bizonyítottak (1). Ennek a terápiás lehetőségnek a használatához a lehető legszűkebb időablakot kell figyelembe venni az esemény kezdete és a lízis között („Az idő agy”) (2, 3). Másrészt bebizonyosodott, hogy a nem lizált betegek számára is előnyös a stroke-os kezelés („kompetencia az agy”) (4–6). A Német Neurológiai Társaság (DGN) és a Német Stroke Társaság (DSG) kidolgozta az akut stroke terápia irányelveit (1). Ezenkívül a helyi viszonyokhoz igazított szabványosított eljárások (Standard Operation Procedures [SOP]) a német stroke-társaság (DSG) és a német stroke-alapítvány (SDSH) által a stroke-egységként történő tanúsítás alapkövetelményei. Jelenleg nincsenek összehasonlítható irányelvek a stroke első kezelési szakaszára vonatkozó szabványosított eljárásról.

A kórház előtti fázist a stroke kezdete és a kórházba történő felvétel közötti intervallumként határozzák meg. A kórházba jutás előtt strukturált megközelítés képezi a sikeres akut terápia alapját a stroke egységben. Ez a strukturált megközelítés biztosítja:

  • rövidített indukciós periódus
  • az anamnézis, az esemény időpontjának, a kísérő gyógyszeres kezelés és a korábbi betegségek vagy műtétek optimális dokumentálása.

Az alábbiakban beszámolunk a Német Stroke Társaság által létrehozott „Prehospital Phase” munkacsoport eredményeiről.

Irodalomkutatást hajtottak végre a PubMed adatbázisban a "prehospital stroke", "prehospital stroke care", stroke screening tool "," sürgősségi szolgálati stroke "keresési kifejezésekkel. A visszavont kivonatokat megnézték, és adott esetben elemezték a cikkeket. Csak randomizált, kontrollált vizsgálatokat elemeztek klinikailag fontos végpontokkal (mortalitás, tartós fogyatékosság, tartós ápolás igénye, neurológiailag mérhető változások), vagy ha ilyen nincs, kiegyensúlyozott kohorszú prospektív megfigyelési vizsgálatokat elemeztek.

Az egyes publikációk alapvető állításainak értékelését a négy bizonyítékosztály (EK) I – IV osztályába sorolással végeztük az Európai Neurológiai Társaságok Szövetségének (EFNS) osztályozása szerint.doboz gif ppt) (7). A klinikai ajánlások megfogalmazásakor a német Neurológiai Társaság, az Európai Stroke Szervezet és az American Stroke Association/American Heart Association ischaemiás stroke-ra vonatkozó irányelveit is figyelembe vették.

A stroke-ban szenvedő beteg azonosítása orvosi vagy nem orvosi személyzet által

Mind a mentésirányító központ munkatársainak, akik a mentőautó használatát ellenőrzik, mind az orvosok rezidenciájában az eredetileg felvett konzultációs személyzetnek képesnek kell lennie a lehető legnagyobb pontossággal meghatározni, hogy a jelentett esemény agyvérzés-e standardizált szűrőkérdések segítségével akiknek sürgős jelzés szükséges a felvételhez (EL II) (8–12).

Asztal 1 (gif ppt) megmutatja azokat a kérdéseket, amelyeket egy mentési irányító központ (diszpécser) személyzetének kell feltennie a hívónak. A személyzet megfelelő képzésére van szükség.

A stroke-ban szenvedő betegeket mentővel (EK I) azonnal a stroke-egységbe kell szállítani. A sürgősségi orvosi kíséret szükségességének eldöntése a Szövetségi Orvosi Szövetség (13), a mentőszolgálat ajánlásain alapul. A neurológiai tünetek kezdetének kérdése vagy az utolsó olyan nyomon követhető időpont, amikor az új tünetek nem voltak jelen, kötelező. Minél rövidebb idő telik el a panasz megjelenése óta, annál nagyobb a potenciális terápiás előny (EL I) (2, 3) és annál sürgetőbb a kórházi ápolás.

Kulcsszavak: Hirtelen megbénulás, akut beszéd- vagy látássérülés, az első alkalommal jelentkező legerősebb fejfájás, valamint a csökkent éberség figyelmeztető közleményként („piros zászló”) tekintendők, amelyek lehetővé teszik az azonnali fekvőbeteg-kórházi felvételt stroke-egységgel (EK I), miközben megkerülik a háziorvost. A sürgősségi szolgálatnak és a háziorvosnak eredményt kell adnia (3). Ez az ajánlás a kezelésnek egy speciális stroke-egységre gyakorolt ​​pozitív hatásának metaanalíziseinek következetesen reprodukálható eredményein alapul. Számos tanulmány kimutatta, hogy a beteg prognózisa nagymértékben függ a stroke tüneteinek megjelenése és a trombolitikus terápia megkezdése közötti késéstől (3, 12). A 2007-es Cochrane-metaanalízis a következőket találta:

  • 14% -kal csökkent a halál esélye a stroke után (eseményszám 22,5%, szemben 26,6%; abszolút kockázatcsökkenés [ARR] 4,1%; esélyhányados [OR] 0,83; 95% konfidencia intervallum [CI] 0, 71-0,96; p = 0,01)
  • 18% -kal csökkent a halál vagy az ellátási intézménybe történő elhelyezés esélye (események aránya 36,4%, szemben 41,8%; ARR 5,4%; VAGY 0,80; 95% CI 0,70-0,90; p = 0, 0005),
  • 18% -kal csökkent a halál vagy az ápolói függőség esélye (eseményszám 53,0% szemben 56,5%; ARR 3,5%; VAGY 0,83; 95% CI 0,72-0,96; p = 0,01 ) a stroke-egység kezdeti kezelése miatt (8).

Az alcsoport elemzések nem mutattak különbséget a stroke egység kezelésének nemében, életkorában (több mint 75 év alatt) és a stroke súlyosságától függően. Az összevont thrombolysis vizsgálat elemzésében a jó funkcionális eredmény három hónap múlva bekövetkezett OR 2,81-ről (95% CI 1,75-4,50) esett azon betegek csoportjában, akiket 90 percen belül trombolizáltak minden 90 perces teszt során. A latenciaszint jelentéktelen 1,15-ig (95% CI 0,90-1,47) a 271 és 360 perc között kezelt csoportban (14).

Ellenőrzőlista és FAST teszt a helyszínen

A tünetek megjelenése és lefolyása (spontán javulás, súlyosbodás vagy a tünetek stabilitása) mellett az elsőként kezelő sürgősségi személyzetnek regisztrálnia kell a trombolízis lehetséges ellenjavallatait annak érdekében, hogy a stroke egység szakorvosának megkönnyítse a trombolízis javallatainak meghatározását: Fontos ellenjavallatok:

  • rosszindulatú betegségek
  • Műveletek az elmúlt három hónapban
  • invazív intézkedések (defektek) az elmúlt négy hétben
  • korábbi vérzéses események
  • antikoagulánsokkal már meglévő terápia
  • ismert koagulációs rendellenességek.

Számos validált teszt áll rendelkezésre a sztenderd stroke-szűréshez, melyeket nem orvosi szakemberek is használhatnak (EL II) (10–12, 15). Mivel ezeknek a teszteknek a hamis negatív aránya legalább 5%, a negatív teszt nem zárja ki egyértelműen a stroke-ot. A Finc (arc-kar-beszéd-teszt), amelyet a Cincinnati Prehospital Stroke Scale-ból származtattak, széles körben elterjedtnek találta Európában (2. táblázat gif ppt). Ennek a szűrőeszköznek a segítségével a legmagasabb, 95% -os érzékenységet lehetett elérni egy összehasonlító vizsgálatban, de a gyenge, 56% -os specificitás hátrányával (15).

Annak a célnak a biztosítása érdekében, hogy minél több beteg részesüljön trombolitikus terápiában, a maximális érzékenységre helyező hangsúly a legfontosabb. A FAST teszt helyes és megbízható használata speciális képzést igényel. A 2. táblázat bemutatja a stroke-ellenőrzőlista tételeit az elsősegélynyújtó személyzet számára.

Gyakorlati eljárás szállítás előtt és közben

Minden stroke-os beteg, akit a tünetek megjelenésétől számított hat órán belül kórházi kezelésben lehet kezelni a stroke-egységgel, elvben trombolízisre vagy endovaszkuláris beavatkozásra alkalmas, feltéve, hogy nincs nyilvánvaló ellenjavallat (EL II - III) (2, 16– 19.) A lízisjelölt előzetes telefonos értesítése a felelős stroke-csoportnak elengedhetetlen, és további időt takarít meg (EL III) (20).

A kórház előtti szakasz tényleges időtartamára nagyszámú tanulmány áll rendelkezésre olyan országoktól és régióktól, amelyek nagyon eltérő általános társadalmi-gazdasági fejlődési szakaszban vannak, és nagyon változó egészségügyi rendszerekkel és struktúrákkal rendelkeznek. Egy átfogó globális metaanalízis során a betegek 95% -os kórház előtti fázisban lévő betegek arányának széles spektruma, EL IV kórház előtti alkalmazásra). Mint kísérleti tanulmányok kimutatták, egy ilyen megközelítésnek előnye van a túlélés szempontjából azoknál a betegeknél, akiket O2-vel kezeltek azonnal a kórházba kerülés után (OR 0,45; 95% CI 0,23-0,90; p = 0,023) (III. szint) (23). Továbbá alacsonyabb infarktus térfogat volt kimutatható a diffúzióval súlyozott MRI-ben azoknál a betegeknél, akiket oxigénnel kezeltek hypoxemia miatt (24). Az általános oxigénadagolás nem javallt (EL IV).

Szállítás előtt a keringést stabilizálni kell. Ha a vérnyomás hipertóniás, terápiás beavatkozásra van szükség, ha meghaladja a 220 Hgmm szisztolés vagy 120 Hgmm diasztolés (1) értéket (IV. Szint). Artériás hipotenzió esetén az RR szisztolés 120 Hgmm alatt van, figyelembe véve a lehetséges ellenjavallatokat (súlyos szívelégtelenség), az elektrolit oldat vagy a fiziológiás NaCl oldat beadása javasolt (IV. Szint) (25, e1). 60 mg/dl (11 mmol/l) alatti hipoglikémiás értékek esetén különös figyelmet kell fordítani a megfelelő folyadékbevitel (IV. Szint) biztosítására (e2, e3). Fontos, hogy az agyi képalkotás eredményét, azaz az iszkémiás infarktus és az agyi vérzés közötti különbségtételt megelőzően nem adnak antitrombotikus vagy vérlemezke-aggregációt gátló anyagokat.

3. táblázat (gif ppt) bemutatja a legfontosabb terápiás intézkedéseket a helyszínen és a szállítás során.

Átadás a kórházban

A mentõszemélyzetnek biztosítania kell, hogy az elõkórházból kapott információkat továbbadják a kórházban lévõ csapatnak, amely további kezelést fog végezni (EK IV). A következő információkat strukturált rövid átadással kell közölni:

  • A tünetek megjelenésének ideje vagy az utolsó hiány az új hiány nélkül
  • A panasz típusa
  • releváns társbetegségek
  • Információ a premorbid szintről
  • A rokonok telefonszámának közlése azonnali kapcsolatfelvétel érdekében a részletes anamnézissel
  • jelenlegi gyógyszeres kezelés.

A jól működő stroke egység egyik kritériuma többek között egy jól felépített kórház előtti szakasz megszervezése. A fő cél az kell legyen, hogy a szervezés révén a stroke-esemény és a kórházi felvétel közötti idő a lehető legkisebb legyen.

A kézirat G. F. Hamann, a wiesbadeni Dr. Horst Schmidt Klinika Neurológiai Klinikájának közreműködésével készült.

Összeférhetetlenség
Prof. Kessler a Bцhringer Ingelheimtől megtérítette a részvételi díjakat, valamint az utazási és szállásköltségeket. Az előadások előkészítéséért díjat kapott Bцhringer-Ingelheim, Glaxo-Smithkline, Johnson-Johnson, Janssen-Cilag, Sanofi és Pfizer. A klinikai vizsgálatok végrehajtásáért díjakat kapott a klinika külső számláján Serviertől, Paiontól és Ferrertől.

Dr. Khaw megkapta az utazási és szállásköltségek megtérítését a Bristol-Myers Squibb cégtől. Díjakat kapott a Boston Scientific GmbH-tól, a Cordis GmbH-tól és a Bristol-Meyers Squibb-től a fejlett tudományos képzési események előkészítéséért. A klinikailag megrendelt vizsgálatok elvégzésére költségtérítést kapott a Paion Deutschland GmbH-tól és a Servier GmbH-tól.

Navabi professzor tanácsadási díjakat kapott a Trommsdorfftól és a BMS-től. A Boehringer Ingelheimtől megtérítette a konferencia részvételi díjait, valamint az utazási és szállásköltségeket. Díjakat kapott a Sanofitól, a Boehringer Ingelheim-től, a Pfizer-től és a Novartistól a fejlett tudományos képzési események előkészítéséért.

Dr. Glahn a Boehringer Ingelheimtől megtérítette a konferencia részvételi díjait, valamint az utazási és szállásköltségeket. Előadási díjakat kapott Boehringer Ingelheimtől is. Klinikai megbízás alapján végzett vizsgálatok elvégzéséért díjat kapott a Boehringer, a Cato Research, a Schering-Plough, a Trommsdorff, az IntercoorNet, a Sanofi és a PhotoThera részéről.

Prof. Grond tanácsadói díjakat és konferencia-részvételi díjakat térített meg a Boehringer Ingelheim, a Bayer Vital és a Sanofi Aventis részéről. Utazási és szállásköltségeit is megtérítette a Boehringer Ingelheim, a Sanofi Aventis, a Bayer Vital és a Lundbeck részéről. Előadásokért honoráriumot kapott Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital, Lundbeck, BMS és Solvay részéről. Kutatási támogatást kapott a Boehringer Ingelheimtől.

Busse professzor honoráriumot kapott Boehringer Ingelheim előadásaiért.

Prof. Hamann tanácsadási díjat kapott Bristol Myers Squibb-től és a Boehringer Ingelheim and Thrombogenics-től. Előadásaiért honoráriumot kapott a Boehringer Ingelheim, a Sanofi, az Aventis Glaxo Smith GmbH és a Bayer Vital részéről. Tanulmányi támogatást is kapott a Servier Pharma GmbH-tól.

Kéziratos dátumok
beküldve: 2010. július 12, módosított változat elfogadva: 2010. december 7

A szerző címe
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Christof Kessler
Egyetemi Neurológiai Klinika
Ernst Moritz Arndt Greifswaldi Egyetem
Sauerbruchstrasse
17475 Greifswald
[email protected]

A stroke standardizált kórház előtti kezelése

Háttér: A kórház előtti standardizált kezelés hiánya gyenge láncszem az akut stroke-os betegek ellátásában.

Mód: Az akut stroke-ra vonatkozó szakirodalom szelektív áttekintése, figyelembe véve a Németországban és más országokban érvényes jelenlegi irányelveket (DGN, ESO, AHA/ASA).

Eredmények: Az akut stroke-os betegek kötelező, azonnali átadását egy speciális stroke-osztályra magas szintű bizonyíték támasztja alá. A stroke diagnosztizálásához egyszerű, érzékeny szűrővizsgálatok állnak rendelkezésre, amelyeket a helyszínen képzett, nem orvos sürgősségi orvosi személyzet végezhet. A kórház előtti kezelést illetően megfelelő tudományos bizonyítékok támasztják alá a kardiopulmonáris stabilizációt, valamint az oxigénpótlást, ha hipoxémia jelei mutatkoznak. A beteg neurológiai eredményeit, a tünetek megjelenésének idejét, a jelenlegi gyógyszereket, valamint a korábbi kórtörténetet és műtétet mind pontosan és alaposan dokumentálni kell. A fogadó kórházat a lehető leghamarabb tájékoztatni kell a beteg közelgő érkezéséről, különösen azokban az esetekben, amikor a rekanalizációs eljárások még mindig terápiás lehetőségek. Az aszpirinnel vagy heparinnal végzett kezelést nem szabad in situ megkezdeni, azaz előzetes agyi képalkotás nélkül.

Következtetés: A stroke ellátás kórház előtti szakaszában a magas befogási arány célkitűzése leginkább a megfelelő, maximális érzékenységű diagnosztikai tesztek alkalmazásával érhető el. Az akut stroke-gyanúval rendelkező betegeknek a legmagasabb prioritást kell biztosítani a speciális stroke-egységbe történő átadásra. Az optimális kórház előtti ellátás minden érintett szakember zökkenőmentesen működő együttműködését igényli, az ápoló és ápoló személyzettől a mentősökig, a diszpécserekig, a sürgősségi orvosokig és a kórházi orvosok befogadásáig.

Hogyan kell idézni
Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O:
A stroke standardizált kórház előtti kezelése. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (36): 585-91. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0585