Sugárterápia - rákos portál Szászország

portál

Az emlőrákban szenvedő nők többsége a műtét (adjuváns sugárterápia) mellett sugárzást is kap. A cél az olyan rosszindulatú sejtek vagy rákmaradványok megsemmisítése, amelyeket a műtét során esetleg nem távolítottak el. Ez megakadályozza a visszaesés vagy az áttétek kialakulását.

Hogyan működik a sugárkezelés?

A sugárterápiában a nagy energiájú ionizáló sugárzás közvetlenül a rákra irányul. Ennek eredményeként a sejtmagok annyira károsodnak, hogy a rákos sejtek már nem tudnak osztódni és elpusztulni. Sajnos a sugárzás hatással lehet a környék egészséges sejtjeire is. A modern sugárzási technikáknak és a sugárzás dózisának megválasztásának köszönhetően ma már lehetőség van a sugárzás szabályozására úgy, hogy az elsősorban a rákos sejteket támadja meg. Az intenzitás modulált sugárterápiában (röviden IMRT) például a besugárzandó területeket egyértelműen körülhatárolják és különböző dózisokkal besugározzák. Ez védi a környező szöveteket.

Sugárzás a mellmegőrző műtét után

Ha a mell megőrzése érdekében műtötték, a kezelési csoportnak fel kell ajánlania az érintett emlő későbbi besugárzását. Számos magas színvonalú tanulmány értékelése azt mutatta, hogy a visszaeséseket és a haláleseteket így hatékonyan meg lehet előzni. A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a modern sugárzási technikákkal még jobb eredményeket lehet elérni. A tanulmányok azt is jelzik, hogy a fiatalabb nők jobban részesülnek a sugárzásból, mint az idősebb nők. Úgy tűnik, hogy az érintett nyirokcsomókban szenvedő betegek (N1 stádium) nagyobb előnyökkel járnak a túlélés szempontjából, mint a szabad nyirokcsomókkal rendelkezők (N0 stádium).

A teljes mell besugárzása

A megoperált emlőt kb. 15-16 alkalommal, három-öt hét alatt kell besugározni, a teljes dózis körülbelül 40 Gray. Ellenkező esetben az operált emlő kb. 25–28 alkalommal, öt-hat héten keresztül sugározható, körülbelül 50 Gray teljes adaggal. A különbség e két lehetőség között az, hogy ha a munkamenetek száma alacsonyabb, akkor az egyéni dózis magasabb, de a teljes dózis alacsonyabb. A szakértők hipofrakcióról beszélnek. Több mint 7000 beteggel végzett értelmes vizsgálatok megerősítették, hogy a relapszusok gyakorisága és a hosszú távú hatások kockázata mindkét megközelítésben összehasonlítható. A kevesebb kezelés fő előnye, hogy bebizonyosodott, hogy kevesebb az akut bőrreakció. Ezenkívül a kezelés időtartama összességében lerövidül.

A mell egyes részeinek besugárzása

A kezelőcsoportnak helyben koncentrált kiegészítő sugárzást (fokozó sugárzást) kell kínálnia, ha Ön 50 éves vagy fiatalabb. Ha Ön 50 évesnél idősebb, a kezelõcsoportnak csak akkor szabad felajánlania ezt a további sugárkezelést, ha megnövekedett a relapszus kockázata. Ez az eset áll fenn például abban az esetben, ha a daganat legnagyobb átmérője meghaladja a 2 cm-t (T2 vagy nagyobb), a rákos szövet alig hasonlít a normál szövethez (G3), vagy HER2-pozitív emlőrák vagy hármas negatív emlőrák van jelen.

Tanulmányok kimutatták, hogy a sugárzás ezen formája tovább csökkentheti a visszaesés valószínűségét. Ez minden betegre vonatkozik a mellmegőrző műtét után. A legnagyobb előnye a fiatalabb nőknek van, akiknél nagyobb a visszaesés kockázata. Az idősebb nőket jobban veszélyeztetik a hosszú távú hatások, például a hegesedéses változások, ezért a hátrányok meghaladhatják a hátrányokat. Emiatt az 50 évnél idősebb betegeknél a fentiekben leírt kockázati tényezők nélkül fel lehet lendülni.

Néhány, különösen idősebb beteg kaphat úgynevezett részleges emlő besugárzást a teljes megmaradt emlő újbóli besugárzása helyett, ha a visszaesés kockázata alacsony. A jó vizsgálatok értékelése azt mutatta, hogy e kiválasztott betegek teljes túlélése öt év után összehasonlítható, függetlenül attól, hogy a teljes emlőt vagy csak az operált területet besugározták-e. A részleges emlősugárzáshoz különféle technikákat is alkalmaznak.

A bőrön keresztüli sugárzás (perkután sugárterápia) mellett lehetőség van a belső besugárzásra is (brachyterápia). Használhatók például, ha a rák közel van a mellkas falához, vagy ha sugárzást használnak egy tanulmány részeként.

A kezelõcsoportnak fel kell ajánlania a mellkasfal besugárzását az alábbi esetekben:

  • a mellkas falát és/vagy bőrét érintő rák esetén (T4 stádium);
  • Szabad nyirokcsomók (N0 stádium), szabad bemetszési margó (R0) és 5 cm-nél nagyobb átmérőjű rák esetén (T3 stádium), csak akkor, ha vannak további kockázati tényezők, például a rákot körülvevő kis nyirokerek érintettsége, 50 év alatti életkor (a menopauza előtt) vagy súlyosan megváltozott rákos szövet (G3);
  • ha a bemetszési margó érintett (R1 vagy R2), ha utólagos művelettel nem érhető el szabad bemetszési margó;
  • ha a hónaljnál több mint három nyirokcsomó érintett;
  • egy-három érintett hónalji nyirokcsomó, ha megnő a visszaesés kockázata, például pozitív HER2 státusz, hármas negatív mellrák, negatív hormonreceptor státus vagy erősen megváltozott rákszövet (G3).

Ha egy-három hónalj nyirokcsomó érintett, és a visszaesés kockázata meglehetősen alacsony, a kezelõcsoportnak nem szabad felajánlania a mellkasfal sugárzását. Ha a helyzet nem egyértelmű, egy interdiszciplináris daganatos konferenciának meg kell vitatnia, hogyan tovább. A végső döntés természetesen a tiéd.

A nagy relapszus-kockázatú betegek esetében a vizsgálatok kimutatták, hogy a mellkasfalba történő sugárzás csökkenti a relapszus kockázatát és javítja az általános túlélést. Ez különösen igaz azokra a betegekre, akiknél a rák nagyon nagy, a rákot nem lehet szabad bemetszéssel eltávolítani, vagy háromnál több hónalj nyirokcsomó érintett. Nagy a kockázat akkor is, ha a beteg 50 évnél fiatalabb vagy a menopauza előtt van.

A nyirokelvezetési utak besugárzása

A mellben lévő szövetfolyadék (nyirok) három területre folyik le. Ezek a nyirokcsomók a hónaljban, a kulcscsont felett és alatt, valamint a mellcsont pereme alatt (a belső emlőartér mentén). A nyirokelvezetési utak besugárzásakor szerepet játszik abban, hogy a mell melyik területén található a rák.

Nyirokcsomók a szegycsonton és a kulcscsonton

Az iránymutatás a következő javaslatokat tartalmazza a környező nyirokcsomók besugárzására a szegycsonton és a kulcscsonton:

  • Ha a mellcsont széle alatt (a belső artéria mentén) lévő nyirokcsomók rákfertőződnek, be kell őket sugározni.
  • Ha a hónaljban több mint három nyirokcsomó érintett, akkor a kulcscsont fölötti és alatti nyirokcsomókat ki kell besugározni. Ezenkívül ebben a helyzetben fel kell ajánlani a szegycsont szélén lévő nyirokcsomók sugárkezelését, ha az emlőrák nem érzékeny a hormonokra vagy agresszívan növekszik (2. vagy 3. osztály).
  • Ha egy-három axilláris nyirokcsomó érintett, a kulcscsont körüli és a mellartér mentén lévő nyirokcsomókat csak bizonyos helyzetekben szabad besugározni, például nem hormonérzékeny rák esetén a belső negyedben.
  • Ha a nyirokcsomók mentesek a rákos sejtektől, akkor sugárzást kaphat a kulcscsont körül és a mellartér mentén található nyirokcsomókba, ha a következő pontok együttesen érvényesek:
    • menopauza előtt;
    • A belső negyed vagy mellbimbó rákja; • 2. vagy 3. osztályozás és
    • nem hormonérzékeny rák.

Számos tanulmány összefoglalása azt mutatta, hogy bizonyos betegek hosszabb ideig éltek, amikor nyirokútjukat besugározták. Ezek a vizsgálatok főként olyan nőknél vettek részt, akiknél a hónalj nyirokcsomói érintettek, akiknél nagyobb volt a relapszus kockázata, vagy akiknek rákja a mellcsont közelében volt (belső kvadránsok). Tíz év után átlagosan 100 érintett emberből 2-3 élt tovább, mint a besugárzott nyirokelvezetési területek nélkül. A nem hormon-érzékeny emlőrákban szenvedő betegeknél, akiknél a távoli áttétek fokozott kockázata áll fenn, volt a legnagyobb előny. Az értékelt vizsgálatokban a kulcscsont körüli és a szegycsont szélén lévő nyirokterületeket együtt sugározták be.

Nyirokcsomók a hónaljban

Az irányelv a következő javaslatokat tartalmazza az axilla nyirokcsomóinak besugárzására ugyanazon az oldalon:

  • A mell eltávolítása után a kezelőcsoportnak ki kell sugároznia a hónalj nyirokcsomóit, hacsak nem távolították el őket a műtét során.
  • Még akkor is, ha mellmegőrző műtéten esett át, de a daganata nagyobb volt, mint 5 cm, vagy több, mint két őrszem nyirokcsomó volt rákos sejtekkel fertőzve, a kezelési csoportnak ki kell sugároznia az axilláris nyirokcsomókat, hacsak nem műtéti úton eltávolították őket.
  • Ha egy vagy két őrszem nyirokcsomó fertőzött rákos sejtekkel, akkor a kezelési csoport felajánlhatja az axilláris nyirokcsomók besugárzását a mellmegőrző műtét után, hacsak másképp nem kezelték őket. Több szakértőnek együtt kellene megvitatni ezt egy daganatos konferencián.

Valahányszor a mell besugárzik, az ugyanazon az oldalon lévő hónalj is kap egy bizonyos sugárzási dózist. Az, hogy ezt milyen erősen besugározzák, többek között az adagtól és a beteg helyzetétől függ. Mivel ezeken a területeken néha akár 40 szürke dózis is elérhető, ez befolyásolja a relapszus gyakoriságát. Ha azonban az axilláris nyirokcsomók érintettségének kockázata nagy, ez az automatikus besugárzás nem elegendő. A szakértői csoport ezt követően javasolja a hónalj nyirokcsomóinak eltávolítását vagy a hónalj további, még több oldalirányú sugárzással történő kezelését.

Sugárzástechnika

Az irányelv a következő javaslatokat tartalmazza a környező nyirokcsomók besugárzási technikájával kapcsolatban:

  • A szakértői csoport véleménye szerint a nyirokelvezetési utakat hetente ötször, öt-hat héten keresztül, kb. 50 Grey dózissal kell kezelni, hagyományos sugárzási technikákkal.
  • Szakértők szerint a nyirokelvezetés besugárzása körülbelül 15-16 ülésen is elvégezhető három-öt héten keresztül, a teljes 40 dózis kb. Szürke (hipofrakció).

A szakértői csoport csak gyenge ajánlást ad a hipofrakcióra vonatkozóan. Csak néhány nő vett részt a meglévő vizsgálatokban, akiknél a nyirokelvezetési területeket is besugározták. Az eredmények arra is utalnak, hogy a hosszú távú hatások nem gyakoribbak, mint a hagyományos sugárzás esetén, de az egyik még nem eléggé biztos. Eddig az érintett nőket tíz évnél hosszabb ideig nem lehetett megfigyelni, így hosszú távú nyilatkozatok nem tehetők. Emiatt a szakértői csoport a nyirokrendszernek is kitett nőknek a szokásos sugárkezelést tanácsolja, 25–28 alkalommal, öt-hat héten keresztül. Mivel csak néhány, nagyon kevés résztvevővel végzett vizsgálat vizsgálta a nyirokelvezetési utak besugárzását önmagában anélkül, hogy besugározta volna az operált mell- vagy mellkasfalat, a szakértői csoport erről nem nyilatkozott.

Hitelesítő adatok:
(54) A német tudományos orvostársaságok szövetségének onkológiai iránymutató programja. V., a Német Rák Társaság e. V. és a Német Ráksegély Alapítvány: Betegek iránymutatásai a mellrák korai szakaszában. Berlin, 2018 decemberétől.