Súlyos mitrális regurgitáció
Dr. Oren Iancovici, kardiológiai szakember
Annak ellenére, hogy elterjedt, a mitrális regurgitációt gyakran alábecsülik.
A mitrális regurgitáció befolyásolja a beteg normális működésének képességét, és kezeletlenül események sorozatává fejlődik, ami végül szívelégtelenséghez és halálhoz vezet.
A gyógyszeres terápia működik a regurgitáció tünetein, de ennek a betegségnek a kezelésére csak két érvényes modor létezik: műtéti és intervenciós kezelés.
A műtéti kezelés sok beteg számára hatékony megoldás, de nem mindegyikük alkalmas műtétre; ezért az intervenciós kezelés a mitrális regurgitáció megoldását jelenti a magas sebészeti kockázatú betegek számára.
Összegzés
Gyakorisága ellenére a mitrális regurgitációt gyakran alábecsülik.
A mitrális regurgitáció olyan betegség, amely befolyásolja a beteg funkcionalitását, és ha nem kezelik, akkor olyan eseménysorozatot generál, amely szívelégtelenséghez, majd halálához vezet.
A gyógyszeres terápia lehetővé teszi a regurgitáció tüneteinek enyhítését, de maga a betegség kezelésére csak két lehetőség van: műtéti kezelés és perkután.
A műtéti kezelés általában hatékony megoldás, de nem minden beteg jogosult rá; ezért az intervenciós kezelés a mitrális regurgitáció megoldása magas operatív kockázati tényezővel rendelkező betegek esetében.
Szív szelepek:
A szív úgy működik, mint egy izomszivattyú. 4 ürege van: 2 felső üreg, úgynevezett pitvarok és 2 alsó üreg, amelyeket kamráknak neveznek. A jobb pitvar vénás (oxigénmentes) vért fogad a testből, amelyet tovább továbbít a jobb kamrába, innen pedig a tüdőartérián keresztül a vér eljut a tüdőbe és oxigénnel teli. Az oxigénnel teli vér a pulmonalis vénákon keresztül eljut a bal pitvarba, majd innen a bal kamrába, majd az aortán keresztül az egész testet eléri.
A normális véráramlás biztosítása érdekében a pitvarok és a kamrák között szelepek vannak, az alábbiak szerint:
tricuspid szelep - az átrium és a jobb kamra között
tüdőszelep - a jobb kamra és a pulmonalis artéria között
mitrális szelep - a bal pitvar és a kamra között
aorta szelep - a bal kamra és az aorta között.
A szelepek károsodása befolyásolhatja a vér normális áramlását, bizonyos következményekkel járva. A diszfunkcionális szelep lehet szűkített (szűkületes) vagy elégtelen (regurgitáló).
Mitralis regurgitáció
A mitrális regurgitáció (MRI) olyan állapot, amelyet a mitrális szelep hiányos lezárása jellemez, ami a vér egy részének a bal kamrából a bal pitvarba való visszatérését okozza. Következésképpen a szükséges vérmennyiség biztosítása érdekében a szív túlterhelődik, és idővel a beteg fáradtságot, nehézlégzést (nehéz légzést) érez, és súlyosbodik a szívelégtelenség. Az MRI a leggyakoribb szelepi patológia.
Az MRI okai ischaemiásak (az ischaemiás szívbetegség következményeként) vagy nem ischaemiásak. Ez utóbbi lehet degeneratív ok (myxomatous betegségek, a mitrális regurgitáció degenerációja - szám szerint kettő: elülső és hátsó, a mitrális gyűrű meszesedése), endocarditis, reumatikus betegségek, de egyéb okok is, például: veleszületett betegségek, kardiomiopátiák, gyulladásos betegségek, a gyógyszeres kezelés, trauma.
Az MRI fő okai továbbra is fennállnak: mitrális szelep prolapsus (PVM), iszkémiás betegségek, Marfan-szindróma, rheumatoid arthritis. Az MRI is lehet degeneratív vagy funkcionális. A degeneratív MRI-t primer MRI-nek is nevezik, és a mitrális szelep lapjainak károsodása miatt következik be. A funkcionális MRI-t, amelyet másodlagos MRI-nek is neveznek, a megnagyobbodott szív okozza (ez történhet miokardiális infarktus, szívelégtelenség, néhány kardiomiopátia esetén).
A betegek tünetmentesek lehetnek, vagy a szívelégtelenség jelei és tünetei lehetnek, például dyspnoe vagy tüdőödéma. Hosszú távon a bal kamra tágulásához, pitvarfibrillációhoz, szívelégtelenséghez vezethet.
Az MRI jelei és tünetei az állapot kialakulásának súlyosságától és sebességétől függenek.
Így a betegek: dyspnoe, különösen megerőltetés (nehéz légzés), fáradtság, különösen hosszan tartó tevékenységek során, szédülés, köhögés, különösen éjszaka vagy fekve, szívdobogás, ödéma (láb, has, tüdő) gyors súlygyarapodás (a test folyadékretenciója miatt), túlzott vizelés.
Az RM legtöbbször könnyű és lassan halad. Ezért a tünetek évekig hiányozhatnak.
Az RM gyakran gyanús, ha orvosa szuggesztív lélegzetet hall.
Vannak olyan helyzetek is, amikor az állapot hirtelen kialakul (pl. Néha miokardiális infarktus esetén), és ebben az esetben a tünetek akutak.
Teljes klinikai vizsgálatot, vér- és képvizsgálatokat végeznek. A szív vizsgálata a mitrális regurgitáció jellegzetes moraját mutathatja ki. Az elektrokardiogram felfedheti a szívritmuszavarokat, például a pitvarfibrillációt, de a bal kamrai károsodásra utaló jeleket is. A transtoracalis szív ultrahang (ETT) a szokásos diagnosztikai teszt. Bizonyos helyzetekben az ETT nem elegendő (vannak olyan esetek, amikor a transthoracalis vizsgálatot nem lehet optimális körülmények között elvégezni), majd a transzesophagealis ultrahangvizsgálatot (ETE) jelzik, amely lehetővé teszi a szív vizualizálását a nyelőcsőbe helyezett cső segítségével. Könnyű szedációt és helyi érzéstelenítést végeznek. A mellkas röntgen képes felmérni a szív méretét, megmutatja a tüdőödémát. Gyakorlati tesztek végezhetők a testtűrés értékelésére. A szívkatéterezés egy minimálisan invazív technika (az angiográfiához hasonlóan), amely lehetővé teszi a vérnyomás mérését.
Az RM a leggyakoribb szelepkárosodás, amelynek előfordulása növekszik a várható élettartam növekedése miatt. A szokásos kezelés a műtéti korrekció (lehetőleg a natív szelep korrekciójával és csak szükség esetén annak pótlásával), de ez a fajta kezelés bizonyos kockázatokkal jár, különösen idős betegeknél, akik általában több állapottal járnak együtt. Ezért, különösen ezen betegek esetében, kevésbé agresszív megközelítésre van szükség.
Orvosi: az RM esetében nincs gyógyszeres kezelés. Az MRI okozta tünetek azonban kezelhetők.
Sebészeti: mérsékelt vagy súlyos MRI esetén. Nyitott szívműtéttel jár, a gyógyulás több hónapig tart.
Intervenciós kezelés: A MitraClip technika minimálisan invazív, kiválasztott betegeknél hasznos, amely lehetővé teszi az MRI csökkentését, másodsorban pedig a szívműködés javítását, a kapcsolódó szövődmények csökkentését, az életminőség javítását.
Az intervenciós kezelés indikációi (MitraClip):
Az optimális betegválasztás valószínűleg a legfontosabb tényező a beavatkozás sikerében.
Így a betegeknek be kell mutatniuk:
Mérsékelt vagy súlyos MRI (ultrahang értékelve)
a mitrális szelep anatómiája optimális (ETE értékelt)
a regurgitációs sugár előnyösen központi, bár az eljárást bizonyos helyzetekben perifériás sugárral hajtották végre
függetlenül az MRI okától, fontos, hogy elegendő mennyiségű szövet legyen a lapokból, hogy lehetővé tegye a beavatkozást, és a beavatkozást követően elfogadható felülettel rendelkező lyuk maradjon
A kizárási kritériumok a következők: MRI a reumás ízületi gyulladás miatt és szelep meszesedése esetén.
Az eljárást az angiográfiai laboratóriumban végzik, és általában általános érzéstelenítésben, radiológiai és ultrahangos kontroll alatt (ETE) hajtják végre.
Az eszköz:
A MitraClip rendszer egy vezető katéter és egy olyan rendszer, amely a végén vagy a kapcson található, és lehetővé teszi annak szállítását a szeleplapok szintjén. A kapcson két "kar" van, mindegyiknek van egy központi része ("megfogója"), amelyek összekapcsolódással megkönnyítik a szelep két lapjának egyesülését.
Az első helyet úgy állítsa elő, hogy eltávolítja a szőrt az ágyék területéről, végezzen helyi aszepszist és alkalmazzon antikoaguláns kezelést. A beavatkozás során folyamatosan figyelni fogják.
Ezután az intervenciós kis bemetszéseket végez az ágyékban (a comb gyökerén), hogy láthatóvá tegye a combcsont vénáját. Ezen a szinten egy hüvelyt helyeznek be, majd egy vezető katétert helyeznek a hüvelyre a jobb pitvar szintjéig. A kontrasztanyagot injektálják, és ismételt angiogramokat hajtanak végre a regurgitáció vizualizálása és a katéter helyének ellenőrzése céljából. Ezután az interatrialis szeptumot (transzszeptális szúrás) kilyukasztják - az optimális szúráshoz az ETE vezérlőt használják.
Új katétert helyeznek a vezetőbe, és rögzítik a 4 tüdővénában (felső tüdővénában). Ezután a vezetőn a MitraClip rendszert beillesztik a bal pitvarba, és ETE vezérléssel a szelep szintjén helyezik el, így a "karok" merőlegesen helyezkednek el a lapokra.
Az optimális elhelyezés után a klip a bal kamrába kerül. Ha a helyes pozíció és az RM csökkentés beigazolódik, a klip leválik; különben áthelyezik. Néha egy második klipet is fel lehet szerelni.
Ezt követően az összes katétert eltávolítják.
A lyukasztás helyén a vérzés megelőzésére kollagén alapú eszközök használhatók, néhány varrat felhelyezhető, vagy manuálisan összenyomható. Néha ugyanezen okból az orvos úgy dönthet, hogy néhány percig intravaszkulárisan tartja a hüvelyt.
Ez fájdalmas?
Nem, általános érzéstelenítésben végezzük, így a beteg nem érez semmit intraproceduralisan. A szúrás helyén néhány napig érezhető egy kis zavartság.
Meddig?
Általában 1-2 órán át tart, és az intervenciós a katéterezési laboratóriumban gyakorolja.
A szövődmények ritkák, megfelelő képzéssel és felügyelettel elkerülhetők. A lehetséges szövődmények a következők:
allergiás reakciók a kontrasztanyag beadására, beleértve a veseelégtelenséget is
reakciók az érzéstelenítő vegyületekre
arteriovenózus fisztulák a szúrás helyén
vérzés, véraláfutás a szúrás helyén
fejfájás (migrén), migrén
szúrási hely fertőzései
átmeneti iszkémiás roham vagy stroke - csökkentett kockázat az ETE rutinszerű elvégzésével, a trombózis kizárása érdekében
iatrogén mitralis stenosis - bár a vizsgálatok nem írják le, fennáll ennek a komplikációnak a kockázata, különösen több klip beültetésekor
az átviteli gradiens növelése
iatrogén pitvari septum hiba
a nem kielégítő eredmények miatt szükséges műtét - ritkán.
Pre Operator
Az operáció előtti konzultáció meghatározza a kezelés típusát, az alapbetegségnek megfelelően.
A beavatkozás előtt az intervenciós orvost figyelmeztetni kell az allergiára, ha fennáll a terhesség gyanúja. Ugyancsak megemlítik az alkalmazott gyógyszereket (különösen az antigargáns típusú gyógyszereket - aszpirin, plavix vagy antikoaguláns típusú gyógyszerek - Sintrom, Warfarin) vagy más kapcsolódó állapotokat (cukorbetegség, vesebetegség).
Vérvizsgálatot végeznek az alvadás, a hemoglobinszint, a veseműködés ellenőrzésére, és a kapcsolódó patológiától függően további vizsgálatokra lehet szükség.
A kórházi kezelést a beavatkozást megelőző napon, a beavatkozás reggelén pedig a betegnek éheznie kell (hogy ne egyen és ne fogyasszon folyadékot). Az előzetes eljárás hozzájárulási űrlapot is kap.
Az orvost figyelmeztetik más követett kezelésekre is, és ha szükséges, néhányuk leállítását kéri. A gyógyszeres kezelést saját kezdeményezésére nem állítják le.
Post Operator
Áthelyezik egy helyreállító szobába. Fájdalomcsillapítót fog kapni, és folyamatosan figyelemmel kíséri. Bizonyos helyzetekben a hüvely még néhány órán át intravaszkulárisan marad. Nem szabad hajlítani (meghajlítani) azt a végtagot, amelyen az eljárást végezték (több órán keresztül).
Javasolt folyadékok fogyasztása a kontrasztanyag veseelégtelenségének elősegítése érdekében.
Az eljárás nem invazív jellege miatt az eljárás utáni helyreállítás általában gyors. A legtöbb beteg egy nap után elhagyhatja a kórházat. A gyógyulásra és a kezelésre vonatkozó utasításokat kapja. Otthon figyelni fogja a lázat vagy hidegrázást, a seb változását.
A kirakás előtt utasítást kap a seb kezeléséről. A beavatkozás után 2-3 nappal enyhe kellemetlenség érezhető, és ha szükséges, fájdalomcsillapító gyógyszerek is beadhatók.
A fizikai aktivitás az eredményektől függően korlátozott lehet.
Postprocedurális antiplatelet terápia szükséges, általában egy hónapig aszpirin és klopidogrél, majd további 5 hónapig csak aszpirin.
Szükség van az endocarditis profilaxisára is - orvosa elmagyarázza azokat a helyzeteket, amelyekben antibiotikum-kezelésre van szükség. (pl. fogászati beavatkozások).
A MitraClip rendszer az egyetlen, amely mind degeneratív, mind funkcionális MRI-ben hasznos.
Valamennyi betegnek azonnali eredményei voltak - a tünetek néhány napon belül javultak.
Hatékony és biztonságos technika, ideértve az időseket vagy azokat, akik több betegséghez társulnak, magas operatív kockázattal. Hasznos akut szelepkárosodás esetén is.
Wan, B., Rahnavardi, M., Tian, D. H., Phan, K., Munkholm-Larsen, S., Bannon, P. G., Yan, T. D. (2013). A MitraClip rendszer és a műtét meta-analízise a súlyos mitrális regurgitáció kezelésére. Ann Cardiothorac Surg, 2, 683-692.
Sundermann, S. H., Biaggi, P., Grunenfelder, J., Gessat, M., Felix, C., Bettex, D., Falk, V., Corti, R. (2014). Az új technológia biztonsága és megvalósíthatósága, amely az echokardiográfia és a fluoroszkópia képeit egyesíti a MitraClip beavatkozások során. EuroInterventions, 9, 1210-1216.
Perl, L., Vaturi, M., Assali, A., Shapira, Y., Bruckheimer, E., Ben-Gal, T., Vaknin-Assa, h., Sagie, A., Kornowski, R. (2013) ). Előzetes tapasztalatok a transzkatéteres mitralis szelep szórólapjának javítási eljárása során. Izrael Med Assoc J, 15, 608-612.