Svájci Orvosi Fórum - A merev-személy-szindróma
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08415
Publikáció: 2019. december 18
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (5152): 839-841
Eveline Daetwyler a, okl. Orvos; Stephan Daetwyler, Ph.D. b; Dr. med. Lutz Bönig c
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
egy belgyógyászati klinika, Kantonsspital Frauenfeld; b UT Southwestern Medical Center Dallas, USA; c Belgyógyászati Klinika, Neurológia, Frauenfeld kantoni kórház
háttér
A merev személy szindrómát (SPS) az izomtónus általánosított, proximális és axiálisan kifejezett növekedése jellemzi, és becsült prevalenciája egy-két eset/millió lakosság [1, 2]. Paraneoplasztikus szindrómának tűnik az esetek kb. 2–5% -ában, és ennek megfelelően jelzi az alapdaganat betegségét [1–3]. Súlyos esetekben az SPS a beteg mobilitásának és függetlenségének jelentős károsodásához vezet [1].
Esetleírás
anamneses
Egy 86 éves beteget 2018. szeptember végén kórházba szállítottak a fokozódó mozdulatlanság miatt. Fájdalomra és megkeményedett izmokra panaszkodott mindkét lábában és a hátsó izmokban. Az elmúlt két hónapban súlya is meghaladta az öt kilogrammot, és a subfebrile hőmérséklet néhány hónapig jelentkezett. Nem volt azonban láz vagy éjszakai izzadás. A kórtörténet súlyos krónikus obstruktív pneumopathiát (GOLD III. Stádium) és a húgyhólyag urotheliális karcinóma volt (első diagnózis 2015). A karcinómát utoljára Bacillus Calmette Guérin (BCG) fenntartó terápiával kezelték. E tekintetben az urológiai utóvizsgálatok nem voltak figyelemre méltók. A nikotinnal való visszaélés 2015-ig volt fenn (40 "csomag év").
Megállapítások és állapot
Teljes képernyő 1. ábra: Spiculált kerek csomópont ábrázolása a jobb felső lebenyben. (A.) CT kontrasztanyaggal, axiális kép: tüskés kerek fókusz (fehér nyíl), kb. 17 × 11 mm átmérőjű. (B.) PET 18-F-FDG-vel, axiális kép: metabolikusan aktív fókusz (fehér nyíl).
diagnózis
A klinika alapján a paraneoplasztikus merev személy szindróma diagnosztizálható, ha gyaníthatóan fennáll a bronchialis carcinoma jelenléte a felső lebenyben.
terápia és haladás
Klonazepámmal és baklofennel kezdték meg a terápiát, amely mindkét láb tónusának növekedését jelentősen csökkentette, és ezáltal javította a mobilitást. A súlyosan korlátozott tüdőfunkció és az általános helyzet miatt a fent említett tüdőcsomó műtéti eltávolítását nem hajtották végre. Sztereotaktikus sugárzást terveztek. A leírt törések kezelésére konzervatív megközelítést választottak az ortopédiai kollégákkal konzultálva.
vita
Betegünknél a merev személyű szindróma formájában fellépő paraneoplasztikus szindróma jelezte az alapdaganat betegségét. Még akkor is, ha a lelet kórszövettani megerősítése az általános helyzet miatt nem volt lehetséges, a hörgőkarcinóma valószínű volt. A tónus hatalmas növekedése nemcsak a páciens mozdulatlanságához vezetett, hanem patológiás törésekhez is vezetett a medenceöv területén.
Paraneoplasztikus szindrómák
A paraneoplasztikus szindrómák olyan tünetegyüttesek, amelyek egy daganattal kapcsolatban jelentkeznek, de nem közvetlenül a daganat vagy annak áttétjeinek azonnali hatása okozza [4]. A feltételezett mechanizmus azon alapul, hogy az elsődleges daganat vagy annak áttétjei által messenger anyagok szabadulnak fel, ami szisztémás hatáshoz vezethet a szervezetben [4, 5]. A tünetek gyakran még a tumor diagnózis felállítása előtt jelentkeznek [3–9]. Ilyen szindrómákat a bronchiális carcinomában szenvedő betegek körülbelül 16% -ánál figyeltek meg [6]. A paraneoplasztikus szindrómák számos tünetegyüttest fednek le, beleértve a paraneoplasztikus mozgászavarokat, például az SPS-t (2. ábra A) [3, 6, 7].
Az SPS klinikai jellemzői
A klasszikus SPS patogenezise
Feltételezzük, hogy az SPS tüneteit a gátló neurotranszmisszió autoimmun mediált károsodása okozza [19]. Különösen a γ-amino-vajsav neurotranszmitter (GABA) tűnik meghatározónak [1, 16, 20]. A GABA képződésében fontos GAD elleni antitestek ezért gyakran meghatározhatók az SPS betegek vérében vagy folyadékában. Más antitestek is mérhetők a GABA jelátviteli út fontos fehérjéivel, például amfifizinnel, gefirinnel vagy γ-amino-vajsav-receptorhoz társított fehérjével (GABARAP) [1, 16, 21] is (2. ábra B).
Az a tény, hogy az autoimmun jelenségek meghatározó szerepet játszhatnak, alátámasztja az SPS gyakori egyidejű előfordulása más autoimmun betegségekkel, például 1-es típusú diabetes mellitusszal vagy pajzsmirigy-diszfunkcióval [1, 2, 16].
Terápiás lehetőségek az SPS segítségével
A benzodiazepinek, például a diazepám vagy a klonazepám, amelyek a gátló szinapszisoknál a GABAerg neurotranszmisszió intenzívebbé válásához vezetnek [24], jelentik az első gyógyszeres terápiás lehetőséget, és ha jó a válasz, akkor a feltételezett klinikai diagnózist alátámasztják [1, 2]. A baklofen alkalmas görcsoldó gyógyszerként. Tünetorientált fájdalomcsillapító terápiát is el kell végezni. Ha a tünetek a fenti intézkedések ellenére is fennállnak, intravénás immunglobulinok, rituximab vagy más immunszuppresszív gyógyszerek, például kortikoszteroidok vagy azatioprim beadását tárgyalják az irodalomban [1, 2]. A gyógyszeres terápiák mellett fizioterápiára is szükség van. Paraneoplasztikus SPS esetén fontos, ha csak lehetséges, tumor-célzott terápia megkezdése [1, 3].
Következtetés
Az izomgörcs fő tünete egy paraneoplasztikus merev személy szindróma volt. Ennek eredményeként számítógépes tomográfiát végeztek, amely bizonyítékot szolgáltatott a bronchiális carcinomára. A gyors diagnózis és a megfelelő terápia megkezdése megakadályozta a tartós károsodást. Így meg lehetne kezdeni a terápiát sztereotaktikus sugárzás formájában.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• A merev-személyi szindrómát (SPS) figyelembe kell venni a megnövekedett izomtónus, különösen a törzs és a törzs által elfogult végtagok, valamint a fájdalmas izomláz esetén. Ha nem ismerik fel, ez a szindróma progresszív lehet (a törések kialakulásáig) és végső soron tartós mozdulatlansághoz vezethet.
• A feltételezett klinikai diagnózist laboratóriumi elemzések (beleértve bizonyos antitestek, például anti-GAD-AB vagy amfifizin-AB mérését), valamint elektrofiziológiai vizsgálatok támogathatják. Ezen ellenanyagok hiánya azonban nem zárja ki az SPS-t.
• A mögöttes neoplasztikus folyamatot mindig figyelembe kell venni egy SPS (paraneoplasztikus SPS) esetén.
Köszönöm
Köszönjük Dr. med. Mathias Müller, a radiológiai Kantonsspital Frauenfeld, a képek biztosításáért és értékeléséért.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Levelezési cím
Eveline Daetwyler,
okl. orvos
Aarau kantoni kórház
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
e.daetwyler [at] ksa.ch
irodalom
1 Dalakas MC. Merev személy szindróma: a patogenezis és a terápiás beavatkozások fejlődése. Curr kezelési lehetőségek Neurol. 2009; 11 (2): 102-10.
2 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, Matsumoto JY, Lennon VA, Ahlskog JE és mtsai. A merev ember szindróma és variánsai: klinikai lefolyás, kezelések és eredmények. Arch Neurol. 2012; 69 (2): 230-8.
3 Grant R, Graus F. Paraneoplasztikus mozgászavarok. Mozgászavarok. 2009; 24 (12): 1715-24.
4 Kanaji N, Watanabe N, Kita N, Bandoh S, Tadokoro A, Ishii T és mtsai. A tüdőrákhoz kapcsolódó paraneoplasztikus szindrómák. Világ J Clin Oncol. 2014; 5 (3): 197-223.
5 Spiro SG, Gould MK, Colice GL. A tüdőrákos beteg kezdeti értékelése: tünetek, tünetek, laboratóriumi vizsgálatok és paraneoplasztikus szindrómák: Az ACCP bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati iránymutatások. Mellkas. 2007; 132 (3 kiegészítés): 07-1358.
6 Dumansky YV, Syniachenko OV, Stepko PA, Yehudina YD, Stoliarova OY. Paraneoplasztikus szindróma tüdőrákban. Exp Oncol. 2018; 40 (3): 239-42.
7 Poplawska-Domaszewicz K, Florczak-Wyspianska J, Kozubski W, Michalak S. Paraneoplasztikus mozgászavarok. Neurosci tiszteletes. (Felülvizsgálat). 2018; 29 (7): 745-55.
8 Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplasztikus neurológiai szindrómák. Orphanet J Ritka Dis. 2007; 2 (22): 1750-172.
9 Paraschiv B, Diaconu CC, Toma CL, Bogdan MA. Paraneoplasztikus szindrómák: a tüdőrák korai diagnosztizálásának útja. Pneumologia. 2015; 64 (2): 14-9.
10 Moersch FP, Woltman HW. Progresszívan ingadozó izommerevség és görcs ("merev ember" szindróma); jelentés egy esetről és néhány további észrevétel további 13 esetben. A Proc személyzete találkozik a Mayo Klinikával. 1956; 31 (15): 421-7.
11 Shaw PJ. A merev ember szindróma és változatai. Gerely. 1999; 353 (9147): 86-7.
12 Murinson BB, Butler M, Marfurt K, Gleason S, De Camilli P, Solimena M. Jelentősen emelkedett GAD antitestek az SPS-ben: életkor és betegség időtartama. Ideggyógyászat. 2004; 63 (11): 2146-8.
13 Rakocevic G, Fuvola MK. Autoimmun merev személy szindróma és a kapcsolódó mielopátiák: az elektrofiziológiai és immunológiai folyamatok megértése. Izomidegek. 2012; 45 (5): 623-34.
14 Walikonis JE, Lennon VA. A glutaminsav-dekarboxiláz (GAD65) autoantitestek radioimmun-vizsgálata a merev ember szindróma diagnosztikai segédanyagaként és az 1-es típusú diabetes mellitusra való hajlam korrelátumaként. Mayo Clin Proc. 1998; 73 (12): 1161-6.
15 Dalakas MC, Li M, Fujii M, Jacobowitz DM. Merev személy szindróma: a GAD65 antitestek mennyiségi meghatározása, specifitása és intratekális szintézise. Ideggyógyászat. 2001; 57 (5): 780-4.
16 Manto MU, Laute MA, Aguera M, Rogemond V, Pandolfo M, Honnorat J. Neurológiai betegségekhez kapcsolódó anti-glutaminsav-dekarboxiláz antitestek hatásai. Ann Neurol. 2007; 61 (6): 544-51.
17 Grimaldi LM, Martino G, Braghi S, Quattrini A, Furlan R, Bosi E és mtsai. Az autoantitestek heterogenitása merev ember szindrómában. Ann Neurol. 1993; 34 (1): 57-64.
18 Pittock SJ, Lucchinetti CF, Parisi JE, Benarroch EE, Mokri B, Stephan CL és mtsai. Amfifizin autoimmunitás: paraneoplasztikus kíséretek. Ann Neurol. 2005; 58 (1): 96-107.
19 Murinson BB, Vincent A. Stiff-person szindróma: autoimmunitás és a központi idegrendszer. CNS Spectr. 2001; 6 (5): 427-33.
20 Levy LM, Dalakas MC, Floeter MK. A merev személy szindróma: autoimmun rendellenesség, amely befolyásolja a gamma-aminovajsav neurotranszmisszióját. Ann Intern Med. 1999; 131 (7): 522-30.
21 Alexopoulos H, Dalakas MC. A merev személy szindróma immunopatogenezisének kritikus frissítése. Eur J Clin Invest. 2010; 40 (11): 1018-25.
22 Dalmau J, Rosenfeld MR. A központi idegrendszer paraneoplasztikus szindrómái. Lancet Neurol. 2008; 7 (4): 327-40.
23 Choii G, Ko J. Gephyrin: központi GABAerg szinapszisszervező. Kísérleti és molekuláris orvoslás. 2015; 47: e158.
24 Griffin CE, 3., Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepin farmakológia és a központi idegrendszer által közvetített hatások. Az Ochsner folyóirat. 2013. nyár; 13 (2): 214-23.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/