Svájci Orvosi Fórum - A nem bizonyítékokon alapuló MS terápia mellékhatásai
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08365
Publikáció: 2020. március 25
Svájci Med Fórum. 2020; 20 (1314): 230–233
Dr. med. Nina Lutz a, Dr. med. Peter Steffen, dr. med. Luzia Nigg c
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
egy belgyógyászati klinika, Kantonsspital Winterthur; b családorvos, Winterthur; c Nefrológiai klinika, Kantonsspital Winterthur
háttér
A D-vitamin maximális napi dózisa, amelyet szélességi körzetünkben adunk, 100 µg/d vagy 4000 IU/d, ami évekig tartó fogyasztása után is biztonságosnak tekinthető [1]. Magas felszívódású betegeknél nagyobb dózisokra lehet szükség, de a toxicitás elkerülése érdekében szoros ellenőrzést igényel. Az akut mérgezés tünetei hiperkalcémián alapulnak, és számos szervrendszert érintenek. Ezek a zavartságtól, a polyuria-tól, a polydipsiától, az étvágycsökkenéstől, a székrekedéstől az izomgyengeségig és a szívritmuszavarokig terjednek. Vesekomplikációk, például akut/krónikus veseelégtelenség, nephrocalcinosis és nephrolithiasis fordulhatnak elő. A D-vitamin mérgezés többnyire a D-vitamin készítmények nem megfelelő bevitelének köszönhető [2, 3]. Ennek oka ritkán a D-vitaminnal dúsított élelmiszerek helytelen elkészítése (csak egyedi esetekről). A fokozott napsugárzás következtében fellépő toxicitás nem következik be a fénytől függő inaktív metabolitokká történő átalakulás következtében [4].
Több éve Cicero G. Coimbra brazil neurológus által kidolgozott ultramagas dózisú D-vitaminnal történő kezelési protokollt alkalmazzák autoimmun betegségek, például sclerosis multiplex esetén, külföldön. Ennek alapja az a feltételezés, hogy autoimmun betegségekben genetikai D-vitamin rezisztencia áll fenn, és hogy a D-vitamin immunmoduláló hatása csökken. A nagy dózisú terápiának le kell győznie ezt az ellenállást, és pozitívan befolyásolnia kell a betegséget. A terápiát a mellékpajzsmirigyhormon ismételt mérésével ellenőrizzük, mint a D-vitamin rezisztencia markerét. Ezenkívül alacsony kalciumtartalmú étrend és napi legalább 2,5 literes ital ajánlott a mellékhatások csökkentése érdekében. A hat hónapon át napi 35 000 NE D3-vitaminnal végzett kezelés hatékonyságáról és biztonságosságáról eddig csak egy kísérleti vizsgálatban számoltak be kontrollcsoport nélkül, kilenc pikkelysömörben szenvedő és 16 vitiligóban szenvedő betegben [5].
Esetleírás
anamneses
Egy 39 éves beteget háziorvosa 2017 novemberében tüneti hiperkalcémiával és veseelégtelenséggel utalt a kórházba, miután több hónapig 100 000 NE/dózisban szedett D-vitamint. 2011-ben a betegen elsősorban progresszív sclerosis multiplexet diagnosztizáltak, amelynek tünetei 2008 körül kezdődtek. 2017 áprilisában nagy dózisú D-vitamin terápiát kezdtek el ennek a betegségnek a „Coimbra Protokolljának” megfelelően. Németországban egy protokoll orvos kereste.
Ezen túlmenően a beteg hordozza a MEN-1 gént, ezért rendszeresen endokrinológiai vizsgálatot végez. Ebben az összefüggésben korábban kissé megnövekedett a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) értéke, de mindig normális volt a szérum kalciumértéke, így a mellékpajzsmirigy eltávolítására még nem volt szükség.
A páciens polyuria miatt panaszkodott, fokozott fáradtság, fokozott alvásigény és enyhe székrekedés tüneteként.
Kezdetben, miután a háziorvos megállapította a hiperkalcémiát és a veseelégtelenséget, ambuláns kezelést próbáltak megnövekedett folyadékbevitel, húsleves és hurok diuretikumok alkalmazásával. Tartósan magas kalciumszint és emelkedő kreatinin mellett a beteget fekvőbeteg-kezelésre osztották be.
Kórházi felvétel megállapításai
A beteg állapota spasztikus ataktikus járási mintát mutatott, tetraparesissel, hangsúlyozva a lábakat a sclerosis multiplex összefüggésében. Ellenkező esetben semmiféle szomatikus rendellenességet nem lehet objektiválni.
A háziorvoshoz hasonlóan 3,0 mmol/l volt a kalciumérték (albuminnal korrigálva, 2,1–2,55 mmol/l normával korrigálva), a korábbi korábbi érték 3,87 mmol/l volt, az ionizált kalcium 45 mmol/l (normális 1,1–1,3 mmol), a kreatinin 185 µmol/l volt (a háziorvos korábbi maximális értéke 266 µmol/l). A 25-OH D-vitamin 1742 nmol/l volt (norma legfeljebb 125 nmol/l, vagy 50 µg/l) volt a toxikus tartományban. A foszfát 0,8 mmol/l (standard 0,74–1,52 mmol/l) volt a referencia tartományban. A PTH nem volt elnyomva és 96 ng/l volt (15–68 ng/l norma) (1. ábra).
Teljes képernyő 1. ábra: A kreatinin (bal oldali skála) és a kalcium (jobb skála) koncentrációjának folyamata.
A vizeletben jelentős hypercalciuria volt, kalcium/kreatinin aránya 0,64 mmol/mmol (norma 0,01-0,57 mmol/mmol).
A kórházba történő felvételkor az ultrahang normál méretű veséket mutatott nephrolithiasis nélkül, a kiáramlás akadályozása és a medulláris nephrocalcinosis jelei nélkül.
diagnózis
Összességében D-vitamin mérgezést feltételeztünk egymást követő hiperkalcémiával, amely a hiperkalcémia által kiváltott diabetes insipidus renalis összefüggésében kialakuló dehidrációból, valamint a kalcium-oxalát és kalcium-foszfát kristályok intratubuláris kicsapódásából akut veseelégtelenségbe AKI 2 következtében következett be a KDIGO 2 szerint. („Vesebetegség: a globális kimenetel javítása”). Első szonográfiájában a háziorvos medulláris nephrocalcinosist is talált, amelyet a kórházba lépve már nem találtunk. A megnövekedett PTH-koncentrációt enyhe primer hyperparathyreosisként értelmezték, ismert MEN-1 mutációval. E genetikai betegség miatt nem volt elnyomott PTH, amire egyébként a D-vitamin túladagolása miatt ekkora hiperkalcémiában lehetett volna számítani. A PTHrP (a paraneoplasztikus genezis kizárása érdekében) vagy az 1,25-OH-D3-vitamin (a D-vitamin aktív formává történő fokozott átalakulásának bizonyítéka, amely granulomatózus betegségekben, például szarkoidban fordul elő) meghatározása a tiszta anamnézisen alapult. ne vegyen be túlzott D-vitamint.
terápia és haladás
A kalciumcsökkenés mellékhatásaként a páciens nagyon fájdalmasan fokozta az izomgörcsöt, ami mind a gyógyszereknek (kalcitonin, biszfoszfonát), mind magának a kalciumcsökkenésnek volt köszönhető.
A kórházi kezelés kezdetén szembetűnő polyuria-t tapasztaltunk, amely napi 5 literes volt a hiperkalciuria miatt. Gyorsan normalizálódott, miután csökkent a szérum kalciumszint, a vizeletben lévő kalcium/kreatinin hányadosa és csökkent a folyadékbevitel.
A normokalcémia elérése után az ellátást a háziorvos vette át. A kezelés során a kalcium ismét 2,94 mmol/l-re emelkedett. Erre számítani lehetett a D-vitamin hosszú felezési ideje miatt. A háziorvos 2017. december végén, egy hónappal az első adag után ismét beadott zolendronátot.
Négy hónappal a kezdeti mérés után a 25-OH D-vitamin 283 nmol/l volt. A legfrissebb, 2019 májusától származó háziorvosi mérések során a koncentráció normalizálódott, de 138 nmol/l-nél még mindig a felső normál tartományban volt (N: 50–150 nmol/l). A szérum kalcium szintén a referencia tartományba esett.
vita
A D-vitamin mérgezés potenciálisan életveszélyes szövődmény, és szinte mindig a túlzott D-vitamin-készítmények bevitelére vezethető vissza.
Általában a máj a szervezet D-vitamin-raktára. Ha a D-vitamin bevitele nagyon magas, a felesleges D-vitamin nagy részét a zsírszövet tárolja. A telített zsírraktárak esetében több hónapos bevitel után, mint a leírt esetben, az egyébként szokásos két-három hétnél jóval hosszabb felezési időt kell feltételezni. Ez magyarázza a szérum kalcium megújult emelkedését a kórház elhagyása után, valamint a D-vitamin szintjének nagyon lassú csökkenését a kórházi kezelés után sok hónapon keresztül.
Az 1,25 (OH) -D-vitaminnal szemben a D-vitamin csak alacsony affinitással rendelkezik a D-vitamin receptorok iránt. Nagyon magas szérumszint esetén azonban hiperkalcémiához vezethet a D-vitamin receptor közvetlen aktiválása révén és az 1,25 (OH) -vitamin D kiszorításával a D-vitamint kötő fehérjéből [3].
Az 1. táblázatban összefoglaltuk a hypercalcaemia kezelésének terápiás lehetőségeit. Ez nem foglalja magában a hiperkalcémia okának kezelését vagy a mély perorális kalciumellátást.
| Asztal 1: A hypercalcaemia terápiás lehetőségei. | ||||
| A cselekvés kezdete | A cselekvés mechanizmusa | korlátozások | ||
| Izotóniás NaCl-oldat | pár óra múlva | A kalcium vesén keresztüli kiválasztásának növekedése a tubuláris áramlás növelésével. A térfogat kimerülésének korrekciója | A hipervolaemia kockázata szívelégtelenségben és súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél | |
| Hurok diuretikumok | pár óra múlva | A tubuláris kalcium visszaszívódásának gátlása az NKCC2 csatorna gátlásával a Henlé hurokban | Csak hipervolaemiás betegeknél, izotóniás NaCl oldat beadása alatt Lehetséges mellékhatások: elektrolit zavar, a kiszáradás súlyosbodása | |
| Biszfoszfonátok IV. | 2–4 nap múlva | A kalcium felszabadulásának gátlása a csontokból Erősebb kalciumcsökkentő hatás, mint az izotóniás NaCl oldat és a kalcitonin | Veseelégtelenség ellenjavallata eGFR α-hidroxiláz aktivitással, csökkent kalcium felszívódás. Jó hatás, különösen granulomatózus betegségek/limfómák esetén, megnövekedett 1,25- (OH) -vitamin-D képződéssel | Szteroid mellékhatások |
| Kalcimimetikumok | 2-3 nap múlva | A PTH csökkentése a mellékpajzsmirigy kalcium-érzékelő receptorának fokozott kalciumérzékenysége révén | Kizárólag a mellékpajzsmirigy-karcinóma és a dialízist igénylő veseelégtelenségben szenvedő másodlagos hyperparathyreosis esetén, egyébként "nem engedélyezett használat" esetén | |
| Hemodialízis Peritonealis dialízis | pár óra múlva A peritonealis dialízis valamivel tovább tart | A kalcium testen kívüli eliminációja | Csak nagyon súlyos veseelégtelenség vagy szívelégtelenség esetén, ha nem elegendő mennyiség adható, vagy nagyon súlyos, tüneti hiperkalcémia, amely nem reagál más intézkedésekre. Mellékhatás: katéterrel összefüggő szövődmények | |
A primer hyperparathyreosisban szenvedő MEN 1 mutáció hozzájárulhatott a hypercalcaemia és a veseelégtelenség súlyosságához, még akkor is, ha a szérum kalcium normális volt a D-vitamin terápia megkezdése előtt.
Az újabb terápiás megközelítéseket, például az MS-re vonatkozó „Coimbra-protokollt” kritikusan kell értékelni a lehetséges súlyos mellékhatások miatt. Az elektrolitok és a vesefunkció szoros figyelemmel kísérése elengedhetetlen. Ideális esetben egy ilyen terápiát nagyobb, randomizált vizsgálatokban kell tesztelni.
A beteg arra kért minket, hogy magyarázzuk el itt álláspontját. Nagyon sok kapcsolata van más SM-es betegekkel, és tapasztalati beszámolókból tudja, hogy az ocrelizumabnak, amely az egyetlen, Svájcban elsődlegesen progresszív SM-hez jóváhagyott bizonyítékokon alapuló terápia, potenciálisan súlyos mellékhatásai is vannak. Meg akarja említeni, hogy "szociális médián keresztül" tud az SM-betegekről, akik a nagy dózisú D-vitamin terápiát végezték, és akik szubjektív előnyökkel jártak a tünetek szempontjából. Nem voltak olyan súlyos mellékhatásaik, mint ő maga. Betegünk jelentősen javult izomtüneteiben nagy dózisú D-vitaminnal végzett terápia alatt, jobban tudott járni és rendszeresen edzeni.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• Az ultramagas dózisú D-vitamin-kezelés több hónapig tartós D-vitamin-mérgezéshez vezethet, állandó hiperkalcémiával és veseelégtelenséggel (további esetismertetések a [6, 7] -ban).
• Újonnan kialakult polyuria, polydypsia, súlyos fáradtság, kognitív változások és gyomor-bélrendszeri panaszok, például hányinger és székrekedés, hiperkalcémia és ennek következtében veseelégtelenség esetén figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis.
• Ha a hiperkalcémia nem egyértelmű, javasoljuk, hogy kérdezze meg a beteget a nagyon nagy mennyiségű D-vitamin bevételéről, mivel ezt a terápiát jelenleg könyvekben és "közösségi médiában" hirdetik, és gyakran orvos receptje nélkül végzik.
• - SM-es és más autoimmun betegségben szenvedő betegeket figyelmeztetni kell az ultramagas dózisú D-vitamin-terápiára, mivel nincs bizonyíték arra, hogy ez hasznos, és fennáll az akut és potenciálisan krónikus veseelégtelenség kockázata.
• Ha a betegnek az orvosi javaslattal ellentétben nagy dózisú D-vitamin terápiát végeznek, fontos a szérum kalcium és kalciuuria szoros ellenőrzése, valamint a hiperkalcémia tüneteiről, mint például a poliuria, szomjúság, fáradtság és székrekedés.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Levelezési cím
Dr. med. Nina Lutz
Fertőző betegségek és kórházi higiénia klinikája
Zürichi Egyetemi Kórház
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
nina.lutz [at] usz.ch
irodalom
2 Sharma LK, Dutta D, Sharma N, Gadpayle AK. A szubklinikai és nyilvánvaló hipervitaminózis D növekvő problémája Indiában: intézményi tapasztalat és áttekintés. Táplálás. 2017; 34: 76-81.
3 Wani M, Wani I, Banday K, Ashraf M. A D-vitamin terápia másik oldala: akut vesekárosodás esetei a műhibával kapcsolatos D-vitamin mérgezés miatt. Clin Nephrol. 2016; 86 (11): 236-41.
5 Finamor D, Sinigaglia-Coimbra R, Neves LC, Gutierrez M, Silva JJ, Torres LD et al. Kísérleti tanulmány, amelyben értékelték a D-vitamin magas napi dózisainak hosszan tartó alkalmazásának hatását a vitiligo és a pikkelysömör klinikai lefolyására. Dermatoendocrinol. 2013; 5 (1): 222-34.
6 Frei A, Kistler Kr. U. Túlöltözött). Svájci Med Fórum. 2018; 18 (43): 885-8.
7 Beglinger C, KimMJ, TsinalisD, Enzler-TschudyA, Jung K és mtsai. Amikor a YouTube mindent jobban tud ... Swiss Med Forum. 2018; 18 (39): 796-9.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/