Svájci Orvosi Fórum - Amikor a hízósejtek megbetegítik
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08324
Publikáció: 2019.07.31
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (3132): 507-511
Dr. med. Sophie Reinhart a, Dr. med. Axel Rüfer b, Prof. Dr. sc. nat. Dieter Zimmermann c, Dr. med. Corina Dommann-Scherrer d, Dr. med. Marianne Lerch e, Dr. med. Jeroen S. Goede a
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
orvosi onkológia és hematológia, Winterthuri kantoni kórház; b Európai Mastocytosis Kompetencia Hematológiai és Kiválósági Központ, Lucerne kantoni kórház, Luzern; c Patológia és molekuláris patológia, Zürichi Egyetemi Kórház; d Patológia, kantoni kórház, Winterthur; e Allergológia/Bőrgyógyászat, Kantoni kórház, Winterthur
Ebben az áttekintésben egy lenyűgöző esetet használunk a szisztémás mastocytosis diagnózisának és kezelésének fontosságának leírására.
A szinkopé kiértékelése és a rendellenes bőrleletek - a hematológiai konzultáció esete?
Egy 30 éves páciensről számolunk be, akit egy nyári napon az út szélén lévő autójában nem reagáltak. Amikor a mentőszolgálat megérkezett, klinikai gyanú merült fel, hogy rohamot szenvedtek, és a sürgősségi naplóban rendellenes bőrleletet találtak nem tolható kivirágzásokkal. A sürgősségi szobában a beteg hipotóniás, normokardiális, afebrilis, normálisan oxigénnel teli és normoglikémiás volt. Klinikailag 9 pont volt a GCS (Glasgow Coma Scale) (nyitott szem, ha beszélünk vele, nincs verbális válasz, célzott védekezés a fájdalominger ellen). A folyamat során a beteg gyorsan kitisztult és az illető felé orientálódott, de még mindig dezorientált volt az idő és a hely szempontjából. Beszámolt arról, hogy vezetés közben furcsa érzése van, és amnéziával jár a többi esemény miatt. A koponya MRI és a CSF diagnosztika normális volt. A következő kórházi kezelés és egy epilepszia klinikán való tartózkodás során a temporális lebeny epilepszia gyanús diagnózisát az EEG irritatív időbeli fókusza miatt állapították meg. A beteg azóta epilepsziaellenes kezelésben részesült.
A beteg anyjának kezdeményezésére, aki az interneten kutatta a tüneteket, a beteget néhány hónappal a fent említett esemény után hematológiai konzultációra osztották be. A páciens arról számolt be, hogy az elmúlt öt évben többször szenvedett forróság, bőrpír, rossz közérzet, bizsergés, nehézlégzés, szívdobogás, émelygés és hasi fájdalom. Egyértelmű kiváltó tényezőt nem sikerült minden esetben meghatározni; a tünetek egyszer jelentkeztek a napkrém alkalmazása során. Sosem volt még eszméletlen. Folyamatosan vörösbarna bőrelváltozások, különösen a felsőtesten, fiatalság óta léteznek. A néhány évvel ezelőtt elvégzett kardiológiai és dermatológiai vizsgálatoknak nem voltak magyarázó eredményei.
A beteg egyébként egészséges volt, az említett epizódok között teljesen tünetektől mentes, nem szedett gyógyszert, és részt vett a tömegközlekedésben.
Jelenleg az egyetlen klinikai lelet ovális vörös-barna makulák voltak, különösen a hátoldalon. Rövid dörzsölés után világos bőrpír és enyhe duzzanat jelentkezett (1. ábra).
Teljes képernyő 1. ábra: Ovális ovális vörös-barna makulák (A.). Az elváltozások húgyúti duzzanata rövid dörzsölés után (Darier jele, B.).
A laboratóriumi vizsgálatok normál mikroszkopikus differenciál vérképet mutattak. A már meglévő klinikai feltételezett diagnózis alapján meghatározták a szérumban lévő bazális triptázt, amely 52 µg/l volt (normál teljes képernyős 2. ábra: A) Egyértelműen hipogranuláris, atipikus hízósejt (csontvelő-aspirátum, MGG-folt, x500). B.) Atipikus orsó alakú hízósejt (csontvelő-aspirátum, MGG-folt, x500). C.) Neoplasztikus göbös (nyilak) orsósejt hízósejtek szaporodása hozzáadott eozinofil granulocitákkal (csontvelő biopszia, HE, × 50, betét × 400). D.) Neoplasztikus hízósejtek immunhisztokémiai CD117 expressziója (csontvelő biopszia, × 400).
A FACS analízis során (fluoreszcenciával aktivált sejtek szortírozása, áramlási citometria) a CD25 antigén (interleukin-2 receptor alegység alfa) aberráns expresszióját detektáltuk, vagyis a normál hízósejteken nem volt. A molekuláris patológia pontmutációt mutatott a KIT gén 816 kodonjában, az aszpartát aminosavat valinnal (KITp.D816V) helyettesítve (3-4. Ábra).
Teljes képernyő 3. ábra: Allél-specifikus PCR. Fent: WT-specifikus KIT primer: mindkét oszlopban (páciens és vad típusú kontroll) a vad típusú KIT amplifikációja található. Alul: p.D816V mutáció-specifikus KIT primerek: A vad típusú kontroll DNS oszlopával ellentétben egy sáv detektálható a beteg oszlopában. Teljes képernyő 4. ábra: Sanger szekvenálás. Fent: vad típusú kontroll DNS. Alsó rész: A páciens DNS-je kis mennyiségű DNS kimutatásával a 816-os kodon GAC-tól GTC-ig terjedő mutációval, ami az aszpartát (D) aminosav helyettesítését valinnal (V) a KIT fehérjében.
A szonográfia mérsékelt splenomegalia volt, 13,4 cm lépátmérővel és 425 ml térfogattal. Az oszteodenzitometria az ágyéki gerinc oszteopéniáját mutatta, aminek normális csontsűrűsége volt.
Összefoglalva: az indolens szisztémás mastocytosis, mint a visszatérő tünetek oka diagnosztizálható.
bevezetés
A hízósejtek a csontvelőben pluripotens hematopoietikus őssejtekből származnak, és a perifériás kötőszövetben érlelődnek. A hízósejtek fejlődését a receptor tirozin kináz KIT (sejtmembrán fehérje, CD117 szinonimája vagy őssejt faktor receptor) szabályozza, és liganduma, az őssejt faktor aktiválja [1]. A hízósejtek degranulációja lehet IgE-mediált (allergén-specifikus, azonnali típusú allergia) és IgE-független (pl. Komplement/komplement receptorok; kinolonok az MRGPR-hez [Mas-kapcsolódó G-fehérjéhez kapcsolt receptor]; lidokain-ismeretlen mechanizmus). Aktiválás után vazoaktív anyagok, például hisztamin, szerotonin, triptáz, heparin, citokinek és prosztaglandinok szabadulnak fel, amelyek rendszerreakciókhoz vezethetnek [1, 3].
A WHO 2016 osztályozása szerint a mastocytosis a vérképző neoplazmák független entitása.
Klinika és diagnosztika
A mastocytosis a bőrben felhalmozódó rendellenes hízósejtek klonális neoplasztikus szaporodásaként nyilvánul meg (bőr mastocytosis) vagy ritkábban a csontvelőben vagy más extracutanus szervekben (szisztémás mastocytosis) [2, 3, 5, 6]. A kóros hízósejtek különböző alakúak, redukált és egyenetlen eloszlású citoplazmatikus szemcsék és atipikus alakú orsó alakú sejtmagok [2]. A legtöbb esetben a klonális neoplasztikus hízósejtek proliferációjának oka a KIT receptor szomatikus funkciógyarapodási mutációja a 816-os kodonban [1–6].
A szisztémás mastocytosis diagnózisa a WHO 2016. évi besorolása szerint állapítható meg, ha a fő kritérium és a másodlagos kritérium, vagy a négy másodlagos kritérium közül három teljesül (1. táblázat).
| Asztal 1: Fő és másodlagos kritériumok a WHO 2016. évi besorolása szerint (átdolgozva: [6]). | |
| Fő kritérium | Multifokális hízósejt-infiltrátumok, azaz legalább 15 hízósejt detektálása a csontvelőben és/vagy más extrakután szervekben |
| Másodlagos kritériumok | > 25% éretlen vagy atipikus hízósejt a csontvelő kenetében vagy más extrakután szervekben |
| KIT-pontmutáció kimutatása a 816-os kodonban a hízósejtekben a csontvelőből, a vérből vagy más extrakután szervekből | |
| A csontvelőből, a vérből vagy más extracutanus szervekből származó hízósejtek a normális hízósejt-markerek mellett CD25-t expresszálnak CD2-vel vagy anélkül. | |
| A szérumban perzisztens triptáz> 20 µg/l | |
A megnövekedett triptáz a szérumban gyakorlatilag minden szisztémás mastocytosisban szenvedő betegnél megtalálható, és szűrési paraméternek tekinthető, de a diagnózishoz nem elegendő. A normál érték nem zárja ki a szisztémás mastocytózist.
Betegünknél a fő kritérium és mind a négy másodlagos kritérium teljesül.
Tipikusak a makulopapuláris hiperpigmentált bőrelváltozások, amelyeket a hízósejtek beszivárgása okoz a bőrben. A mechanikus bőrirritáció csalánkiütést okoz (Darier-jel) [3]. Azonban nem minden betegnél van rendellenes bőrlelet (csontvelő mastocytosis) [1, 6].
A szisztémás mastocitózisoknak, amelyeket főleg 30-50 év közötti felnőtteknél diagnosztizálnak, indolens, "parázsló" és agresszív formájuk van. A nők és a férfiak egyaránt érintettek. Az indolens szisztémás mastocytosisban szenvedő betegek várható élettartama nincs korlátozva [1]. Az indolens forma nagyon ritkán vált át agresszív szisztémás mastocytosisra, és a progresszió lassan vagy gyorsan bekövetkezhet.
Ezen kívül létezik a szisztémás mastocytosis és a kapcsolódó hematológiai neoplazma kombinációja, a hízósejtes leukémia ritkábban fordul elő [4]. A hízósejtes leukémia a perifériás vérben ≥10% -ban és/vagy a csontvelő aspirátumban ≥20% -ban található. A mastocytosis másik betegség-entitása a hízósejt-szarkóma [1–6].
A szisztémás mastocytosis altípusainak részletes leírását és a megfelelő diagnosztikai kritériumokat a 2. táblázat tartalmazza.
| 2. táblázat: A szisztémás mastocytosis altípusai (átdolgozva [6] -ból). | |
| A szisztémás mastocytosis altípusai | Diagnosztikai kritériumok Minden altípus esetében: teljesült a szisztémás mastocytosis diagnosztikai kritériumai (az 1. táblázat szerint) |
| Indolens szisztémás mastocytosis | Nincs elérhető C kritérium (a 3. táblázat szerint) |
| Nincs összefüggő hematológiai neoplazma bizonyítéka | |
| Alacsony hízósejt-terhelés | |
| A bőrelváltozások többnyire jelen vannak | |
| Csontvelő mastocytosis | Mint fent, kivéve: |
| A csontvelő beszivárgásának bizonyítékai | |
| Nincsenek bőrelváltozások | |
| "Parázsló" szisztémás mastocytosis | ≥2 B kritérium, nincs C kritérium (a 3. táblázat szerint) |
| Nincs összefüggő hematológiai neoplazma bizonyítéka | |
| Nagy hízósejt-terhelés | |
| Szisztémás mastocytosis kapcsolódó hematológiai neopláziával | A kapcsolódó hematológiai neoplazia (pl. Myelodysplasticus szindróma, myeloproliferatív neoplasia, akut myeloid leukémia, lymphoma) bizonyítékai |
| Agresszív szisztémás mastocytosis | ≥1 C kritérium (a 3. táblázat szerint) |
| Többnyire bőrelváltozások nélkül | |
| Hízósejtes leukémia | Csontvelőbiopszia: az atipikus éretlen hízósejtek diffúz infiltrátumai |
| Csontvelő aspirátum: ≥20% hízósejt | |
| Klasszikus forma: a leukociták hízósejt-aránya a perifériás vérben ≥10% | |
| Gyakoribb: aleukémiás forma (30% hízósejt, szérum triptáz> 200 μg/l | |
| A diszplázia vagy a mieloproliferáció jelei nem hízósejtvonalakban (de a kapcsolódó hematológiai neoplazia diagnózisa nincs) | |
| Hepatomegalia a májfunkció károsodása nélkül, splenomegalia hipersplenizmus nélkül és/vagy lymphadenopathia | |
| C kritériumok | ≥1 citopéniával járó neoplasztikus hízósejt-infiltráció következtében kialakuló csontvelő-diszfunkció: hemoglobin |
A cikk szerkesztősége a lap 497. oldalán található.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Levelezési cím
Dr. med. Jeroen S. Goede
Orvosi onkológia
és hematológia
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
CH-8401 Winterthur
jeroen.goede [at] ksw.ch
irodalom
1 Theoharidok TC, Valent P, Akin C. Hízósejtek, mastocytosis és a kapcsolódó rendellenességek. N Engl J Med. 2015; 373 (2): 163-72.
2 Pardanani A, Tefferi A. Szisztémás mastocytosis felnőttekben: 2017-es frissítés a diagnózisról, a kockázati rétegződésről és a kezelésről. A J Hematol-nál. 2016; 91 (11): 1146-59.
3 Horny HP, Sotlar K, Valent P, Hartmann K. Mastocytosis. Dtsch Arztebl. 2008; 105 (40): 686-92.
4 Valent P, Sperr WR, Akin C. Hogyan kezelem az előrehaladott szisztémás mastocytosisban szenvedő betegeket. Vér. 2010; 116: 5812-17.
5 Valent P, Akin C, Metcalfe DD. Mastocytosis: 2016-ban frissített WHO osztályozás és újszerű kezelési koncepciók. Vér. 2017; 129 (11): 1420-27.
6 Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H és mtsai. A vérképző és nyirokszöveti tumorok WHO osztályozása. Felülvizsgált 4. kiadás Nemzetközi Rákkutató Ügynökség; 2017.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/