Svájci Orvosi Fórum - aszténia, szédülés és bizonytalan járás
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03227
Publikáció: 2018.08.29
Svájci Med Fórum. 2018; 18 (35): 702-705
Dr. med. Jonathan Tschopp, dr. med. Vanessa Kraege, Prof. Dr. med. Peter Vollenweider, Dr. med. Christina Priovolou
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Belső orvosi szolgáltatás, Center hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Esetleírás
Egy 61 éves nőbeteg, aktív dohányos, 100 csomag év (PJ), krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) súlyosbodása során, aszténia miatt, három hónap alatt 12 kg súlycsökkenés, izomfájdalom, szédülés (vertigo nélkül) és bizonytalan járás miatt. tájékoztatott.
A vertigo rohamok miatt készített koponya mágneses rezonancia képalkotás (MRI) szubakut ischaemiás stroke-ot jelzett a bal kisagyban, 3 mm-es elváltozással. További vizsgálatok kriptogén okra utalnak. Az acetilszalicilsavval és az atorvasztatinnal történő kezelést megkezdik.
Továbbá mediastinalis adenopathiák láthatók a belépő mellkas röntgenfelvételén, amelyeket komputertomográfia (CT) igazol. A sikertelen transzbronchiás biopsziák után mediastinoscopos biopsziát hajtanak végre, amelynek során meghatározzák a kissejtes tüdőrákot. A PET-CT alkalmazásával végzett további vizsgálat nem mutat távoli áttéteket, és a tumor besorolását eredményezi a „korlátozott betegség” stádiumban. Elindul az első kemoterápiás ciklus ciszplatinnal és etopoziddal, amely az ideiglenes agranulocytosison kívül komplikációk nélkül halad.
Röviddel a kemoterápia második ciklusa és a kísérő sugárterápia megkezdése előtt a kezelést bonyolítja az a tény, hogy a beteg nagyrészt elutasítja az együttműködést. Arra panaszkodik, hogy a szédülés, a bizonytalan járás és a szélsőséges aszténia nem meghatározott rohamai továbbra is fennállnak, ami azt jelenti, hogy nem tud felkelni az ágyból. Családja azt állítja, hogy ez egyfajta tagadás és visszahúzódási magatartás, amelyet mindig megmutattak, amikor nehézségekkel szembesültek. Ennek ellenére a páciens az onkológiai kezelés folytatása mellett szól. A sugárzás és a kemoterápia mellett lehetőség van egy kísérleti immunterápiás protokollra is.
A klinikai vizsgálat során a páciens apátiás, a felső végtagok állandó finom finom remegésével és a járás bizonytalanságával, lateralizáció vagy retropulzió nélkül. Ezek a tünetek már a felvételkor megvannak, és aránytalanul kifejezettek a koponya CT-n látható elváltozáshoz képest. Megállapítottuk azt is, hogy a betegnek rövid távú memóriája van, és elfelejtett számos közelmúltbeli orvosi konzultációt. A klinikai vizsgálat többi eredménye normális.
1. kérdés: Jelenleg melyik megközelítés a legkevésbé értelmes?
a) Családtagok és betegek kinevezése a helyzet megvitatására
b) Konzultáció az összekötő pszichiátriával
c) Az onkológiai kezelés újraértékelése
d) Az anyagcserezavarok laboratóriumi vizsgálata
e) A szisztémás kortikoszteroid terápia megkezdése
Ilyen helyzetben a legfőbb félelem az, hogy a beteg egyre inkább romlik, teljesítménye csökken és az onkológiai kezelés nem folytatható. Úgy tűnik, hogy a helyzet pozitív megváltoztatására a családtagok és a páciens kinevezése a helyzet megbeszélésére, beszélgetés pszichiáterrel, az onkológiai kezelés átértékelése és az anyagcsere okának felkutatása. A családdal folytatott megbeszélés útján a beteg újra kapcsolatba léphet olyan gyermekekkel, akiktől elhatárolódott, láthatja, hogy támogatják, és kitűzheti az egészségi állapotának előrehaladását.
Emellett pszichiátriai támogatást szerveznek hetente kétszer konzultációval egy alkalmazkodási rendellenesség gyanúja miatt, mivel a páciens szorongó és depressziós reakciót mutatott az onkológiai diagnózis bejelentése után.
Az onkológiai helyzetet megbeszélik az onkológussal és a pácienssel, és folytatják a tervezett gyógyító terápiát.
Metabolikus ok keresése nem tárja fel sem az elektrolit egyensúly, sem a vese vagy a máj működésének zavarait. A laboratóriumi vizsgálat csak 22 G/l (normál érték: 4–10 G/l) leukocitózist mutat a pegfilgrasztim beadásának eredményeként.
A kortikoszteroid terápia megkezdése egyértelmű etiológia nélkül nem javallott, sőt káros is lehet, ha az ok fertőző, ami jelenleg nem zárható ki.
Ezen intézkedések ellenére több napos megfigyelés után nem lehet valódi javulást rögzíteni.
2. kérdés: Melyik diagnózis a legkevésbé valószínű?
c) Paraneoplasztikus szindróma
d) Fertőző meningoencephalitis
e) a kemoterápia mellékhatásai
A pszichiátriai komponens erős gyanúja merül fel, de nem magyarázza a neurológiai állapot rendellenességeit, amelyek szintén túl súlyosak ahhoz, hogy kizárólag az MRI-n látható bal kisagy elváltozásának köszönhessék.
A zavart tudatállapotú fókuszos epilepszia memória- és viselkedészavarok formájában nyilvánulhat meg, és azt is figyelembe kell venni, bár gyakran társul olyan sztereotípiákkal (rágó mozdulatok, klónok), amelyekkel betegünk nem rendelkezik.
Számos paraneoplasztikus szindrómát írtak le a kissejtes tüdőrák kapcsán, és azokat meg kell vizsgálni, ha más egyértelmű ok nem határozható meg. Jelen esetben különösen a paraneoplasztikus encephalitidekre és a paraneoplasztikus Cushing-kórra gondolunk.
A fertőző meningoencephalitis szintén lehetséges, és ezt gyorsan ki kell zárni, mivel a korai kezelés az etiológiától függően hozzájárul a neurológiai prognózis jelentős javulásához.
A ciszplatin neurológiai mellékhatásai gyakoriak, de főként dózisfüggő perifériás rendellenességek formájában nyilvánulnak meg, mint például perifériás polineuropátia, retina vagy ototoxicitás, bár ritkán írtak le encephalopathiát és görcsrohamokat is, különösen intraartériás injekciókkal. Az etopozid kisebb mértékben perifériás neurológiai rendellenességeket is okozhat. Ez a diagnózis tehát a legkevésbé valószínű.
3. kérdés: Ennek fényében melyik kiegészítő vizsgálatnak van a legkisebb diagnosztikai jelentősége?
a) Elektroencefalográfia (EEG)
c) Teljes vérkép, ülepedési ráta, kreatinin, májértékek, antinukleáris antitestek, komplement faktorok
e) A koponya PET-CT-je
Az EEG az epilepszia diagnosztizálásának választott vizsgálata, és betegeinknél normálisnak bizonyult.
Az ágyéki lyukasztás elengedhetetlen az esetleges fertőző, paraneoplasztikus vagy rákkeltő etiológiájú encephalitis ellenőrzéséhez. Ennek eredményeként 18 cm/H2O nyitási nyomás, megnövekedett 1195 mg/l fehérjetartalom (normál érték: 160-460 mg/l) és limfocita pleocytosis 30 leukocita/mm 3 (normál érték: 0-4 leukocyta/mm 3), Amelynek 95% -a limfocita. Ezenkívül a mikrobiológiai tenyészetek, a vírus detektálása PCR-rel és az autoantitestek keresése megszervezett.
Az autoimmun eredetű okok, például a szisztémás lupus erythematosus keresése valószínűleg nem lesz értelmes, tekintettel a közelmúltban meghatározott, normál laboratóriumi értékekre.
Az MRI a választott képalkotó technika az autoimmun encephalitis jeleinek keresésére, de túl korán vagy túl későn végezve normális lehet a membrán és szinapszis antigének ellen irányított anti-neuronális antitestek miatt.
A PET-CT szintén nagyon érzékeny, de drágább és kevésbé hozzáférhető alternatíva.
4. kérdés: Hogyan kell eljárni, amíg a végleges eredmények nem állnak rendelkezésre?
a) Szisztémás kortikoszteroid terápia elvégzése
b) Acikloviros kezelés
c) ceftriaxon kezelés
d) Intravénás immunglobulin terápia
Ha a laboratóriumi értékek kompatibilisek az encephalitis fertőző okával, acyclovir-kezelést kell végezni mindaddig, amíg a herpesz encephalitisét kizárják. Tehát az egyszerű klinikai megfigyelés nem megfelelő. A kortikoszteroid terápia nem javallt, amíg a fertőzést ki nem zárták. Ha nincs bizonyíték bakteriális meningoencephalitisre, a ceftriaxon antibiotikum-terápiája nem indokolt. Ugyanez vonatkozik az intravénás immunglobulin terápiára is, ha nincs egyértelmű diagnózis.
Az ágyéki szúrás mikrobiológiai eredményei negatívak, de a CVF/CRMP5 autoantitestek a CSF-ben és a vérplazmában egyértelműen pozitívak [1]. Az onkológiai immunterápiába történő felvétel előtt a vizsgálat során végzett új PET-vizsgálat a limbikus encephalitis tipikus jeleit mutatja, amelyet egy új koponya-MRI is megerősít (1. ábra).
Teljes képernyő 1. ábra: A klinikai esettanulmány PET-CT és koponya MRI. A.) PET-CT a striata szimmetrikus kétoldali erős hipermetabolizmusával és az agykéreg többi részének mérsékelt diffúz hipometabolizmusával. B.) A koponya MRI a caudate magok kétoldali elváltozását mutatja T2 és FLAIR hiperintenzitással, valamint a bal caudate mag ödémáját.
5. kérdés: Melyik kezelés nem része az autoimmun encephalitis első vonalbeli terápiájának?
c) Rituximab ± ciklofoszfamid
d) Onkológiai betegség kezelése
d) Intravénás immunglobulin terápia
Az intravénás immunglobulin-terápia, a kortikoszteroid-terápia és a plazmaferezis önmagában vagy kombinációban az autoimmun encephalitis elsődleges terápiája, ahol a mögöttes onkológiai betegség kezelése a legfontosabb, ha ismert az ok, hogy paraneoplasztikus. A rituximab ciklofoszfamiddal kombinálva vagy monoterápiában, más immunszuppresszánsokkal (mikofenolát-mofetil, azatioprin, takrolimusz) együttesen képviseli a második vonalbeli terápiát, amelyet csak akkor alkalmaznak, ha a fent említett terápiák nem működnek, vagy kortizont takarító kezelésként.
vita
Az autoimmun encephalitidek a neurológiai szindrómák kategóriája, amelyek orvosi felismerése az elmúlt tíz évben jelentősen javult [2]. Ezek a központi és/vagy a perifériás idegrendszer gyulladásai az intra- vagy extracelluláris epitópok ellen irányuló autoantitestekkel, amelyek a betegség markereként szolgálnak, vagy közvetlenül felelősek lehetnek a megfigyelt tünetekért [3, 4]. Számos tipikus klinikai prezentáció különböztethető meg, amelyekben a szubakut kognitív és viselkedési rendellenességek általában összetettebb anomáliákkal társulnak, mint például a szem, a kisagy, a perifériás neuropátiák vagy rendellenes mozgások károsodása, görcsrohamok vagy kóma [5].
Az esetek többsége bizonyos típusú rákokkal együtt fordul elő, ezért paraneoplasztikus encephalitisnek nevezik őket. Bizonyos esetekben még a rák előtt diagnosztizálják őket, attól függően, hogy melyiket kell keresni. A paraneoplasztikus encephalitidek leggyakrabban kissejtes tüdőrákhoz társulnak (az esetek 75% -a), de gyakran előfordulnak petefészek-, emlő-, here- és thymás rákkal, neuroendokrin daganatokkal és bizonyos limfómákkal is. A pontos patofiziológia nem ismert, de összefügg az autoantitestek molekuláris utánzással történő előállításával, vagy olyan antitestekkel, amelyek aktiválhatják a citotoxikus T-limfocitákat a központi idegrendszerben.
Először is számos differenciáldiagnózis létezik, beleértve a fertőző és gyulladásos encephalitideket (disszeminált lupus erythematosus, Behçet-kór, vasculitidek), valamint toxikus (rosszindulatú neuroleptikus és szerotonerg szindróma) és metabolikus okokat (Wernicke encephalopathia). A prionbetegségek vagy a demencia gyorsan progresszív formái ritkábban felelősek a betegségért.
A diagnózis elsősorban azon a tényen alapul, hogy ezeket a szindrómákat klinikailag felismerik. Ehhez aktívan meg kell keresni a vérben és a folyadékban található specifikus autoantitesteket. A laboratóriumi vizsgálatok mellett EEG, valamint MRI és esetleg PET-CT készül a koponyáról mindaddig, amíg az autoantitest meghatározásának eredményei még nincsenek megállapítva, ami növeli a diagnosztikai jelentőséget.
A kezelés általában magában foglalja az onkológiai betegség célzott terápiáját, valamint kortikoszteroidokkal és további intravénás immunglobulinnal végzett immunszuppresszív terápiát. Ez utóbbit részesítik előnyben a plazmaferezissel szemben, amelyet az érintett betegek gyakori nyugtalansága miatt nehezebb végrehajtani. Immunszuppresszánsokat, például rituximabot, ciklofoszfamidot, mikofenolát-mofetilt, azatioprint vagy takrolimuszt alkalmaznak másodvonalas terápiaként, de ezeket még nem vizsgálták jól és hatékonyságuk változó [6].
Általában a prognózis gyenge, és nincs teljes gyógyulás. Mindenesetre hosszú neurorehabilitációs tartózkodás szükséges.
válasz
1. kérdés: e. 2. kérdés: e. 3. kérdés: c. 4. kérdés: b. 5. kérdés: c.
Köszönöm
A szerzők köszönetet mondanak Renaud Du Pasquier professzornak az értékes megjegyzésekért, valamint Dr. Van Van-de-Guchtnak, N. Schäfernek, A. Gallot-Lavallée-nak és P. Maedernek a Nukleáris Orvosi és Radiológiai Tanszéktől a képek értékeléséért.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Fejléc: Service de radiodiagnostic et radiologie interventionalnelle, CHUV
Levelezési cím
Dr. med. Jonathan Tschopp
Belső orvosi szolgáltatás,
Központ kórházi
universitaire vaudois (CHUV)
Av. Montchoisi 20A
CH-1006 Lausanne
jonathan.tschopp [at] chuv.ch
irodalom
1 Rosencher L, Ferroir JP és mtsai. Syndrome neurologique paranéoplasique à anticorps anti-CV2/CRMP5 revélateur d'’un cancer bronchique à petites cellules. Efficacité d’un traitement du cancer bronchique. Rev Neurol. 2012; 168: 371-4.
2 Graus F, Dalmau J és mtsai. Az autoimmun encephalitis diagnózisának klinikai megközelítése, Lancet Neurol. 2016; 15: 391-404.
3 Lancaster E. Az autoimmun encephalitis diagnózisa és kezelése. J Clin Neurol. 2016; 12 (1): 1-13.
4 Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Frissítés a neurológiai paraneoplasztikus szindrómákról. Curr Opin Oncol. 2015; 27: 489-95.
5 Zekeridou A, Ferfoglia RI és mtsai. Szindrómák neurologiques paranéoplasiques: mise à jour. Med Suisse tiszteletes. 2016; 12: 832-9.
6 Gastaldi M, Thouin A, Vincent A. Antitest által közvetített autoimmun encephalopathiák és immunterápiák. Neuroterápiás szerek. 2016; 13: 147-62.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/