Svájci Orvosi Fórum - Az „elveszett” szezámcsont
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08423
Publikáció: 2020. május 6
Svájci Med Fórum. 2020; 20 (1922): 323-326
Melanie Leimbacher, okl. Orvos; Dr. med. univ. (A) Birgit Oberreiter; Prof. Dr. med. Andreas helye
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Ortopédiai, kéz- és traumaműtét, Triemli Városi Kórház, Zürich
háttér
A nagylábujj szezamoid csontjainak sérülései vagy betegségei ritkák, könnyen figyelmen kívül hagyhatók vagy rosszul értékelhetők. A nagylábujj szezamoid csontjának traumás elmozdulása ritkaságszámot mutat ezen sérülési minták között, míg a lábközépcsont törései a leggyakoribb elülső lábtörések. Általában közvetlen trauma vagy torziós erők okozzák [1].
A szezamoid csontok inakba ágyazódnak sok ízület közelében (térd, csukló, hüvelykujj, nagylábujj). Az inak védelmére és mechanikai hatásuk fokozására szolgálnak. Az emberi láb két legnagyobb szezamoid csontja az első metatarso-phalangealis ízület területén talpi. Beágyazódnak a flexor hallucis brevis izom ínjébe, és részt vesznek a sokk elnyelésében, a súrlódás csökkentésében és a flexor hallucis longus ín védelmében. A szezámcsontok ezért nagy jelentőséggel bírnak az elülső lábak mechanikájában. Kitett helyük miatt azonban különösen hajlamosak a sérülésekre és a krónikus túlterhelésre. A mediális (tibialis) szezamoid gyakrabban sérül meg, mint az oldalsó (fibularis), mert jobban ki van téve. A teljes hallux szezamoid komplexet a lábsérülések körülbelül 9% -ában érinti [2].
Jelentünk egy olyan betegről, akinek súlyos lábtraumája részeként ritkán sérült a szezamoid csont.
Esetleírás
anamneses
Egy 28 éves beteget a mentőkkel az ügyeletre vittek, miután bal lába egy targonca és a fal közé szorult, miközben logisztikai szakemberként dolgozott. A baleset idején acél orrcipőt viselt, a munkavédelem előírása szerint.
Az acéllábujj-cipők ellenére súlyos fájdalmakra panaszkodott a lábközép és az összes lábujj területén a sürgősségi helyiségben. Számos sebet okozott a talpon és a hátsó részen keletkezett zúzódás.
A bemutatás időpontjában a betegnek nem voltak korábbi betegségei, és nem történtek korábbi műtétek.
Megállapítások és diagnosztika
Helyi státuszban a nagylábujj metatarso-phalangealis ízületénél könnyfacsaró seb (RQW) volt, amely a hátsó részről a talpi felé mozgott. Egy másik RQW talpi volt a lábközépcsontok II - V területén. A lábközép erősen duzzadt volt. A fájdalom miatt a mobilitást erősen korlátozta az egyébként megmaradt perifériás véráramlás és érzékenység.
A láb három síkban végzett hagyományos röntgensugarain az összes metatarsalis csont tengelytörése volt látható (1. ábra). Az első sugár törése több töredékes volt, oldalirányban és talppal elmozdult. A második sugár törése a kéreg szélessége mentén mediálisan volt ugyanolyan, mint a harmadik és a negyedik sugár törései. Az ötödik lábközép disztális tengelytörése alig mozdult el. A falangok vagy a Lisfranc vonal együttes részvétele nem létezett.
Teljes képernyő 1. ábra: Hagyományos röntgenkép műtét előtt. A.) szigorúan oldalról, B.) ferde felvétel, C.) dorso-plantáris kép.
diagnózis
Súlyos összetörő bal bal láb: a második fokú nyitott tengely az I-V lábközépcsontokat törik (Gustilo-Anderson szerint).
terápia és haladás
A tiszta sebviszonyok és a megfelelő lágyrész-fedettség miatt egylépcsős megközelítés mellett döntöttünk. A nyílt törésekhez hasonló eljárásunkhoz hasonlóan a metatarsalis csontok (MT) I - IV eltávolítását és osteosynthesisét végeztük. Az MT I tengelytörését negyedcsöves lemezzel, az MT II-IV töréseit endomedulláris Kirschner huzalokkal kezeltük (2. ábra).
Teljes képernyő 2. ábra: Kirschner huzalok, hagyományos röntgenkép műtét után, A.) szigorúan oldalról, B.) ferde felvétel, C.) dorso-plantáris kép.
A műtéti rögzítést el kellett hagyni az MT-V törés axiális iránya és a lágyrész további traumáinak elkerülése érdekében. Az oszteoszintézis megközelítéseit dorzálisan választották meg. A műtét során a lágy szövetek nagy talpi dekoltenciája volt. A sebek elsődlegesen lezárultak, a talpon egyedül maradék felszíni hiba maradt (3. ábra).
Teljes képernyő 3. ábra: Talpseb seb eltávolítás és elsődleges sebzárás után, maradvány hibával. (A publikáció a beteg beleegyezésével történik.)
A súlyos lábtraumával fennállt a rekesz szindróma kialakulásának veszélye. Intraoperatív módon a rönkök lágynak mutatkoztak, a mért rönknyomások mind normálisak voltak, abszolút maximális értéke 24 Hgmm.
A nyílt törések házon belüli protokollja szerint öt napig megkezdték az antibiotikus terápiát amoxicillinnel és klavulánsavval. 72 óra elteltével a "második pillantás" következett egy újabb leürítéssel.
A kórházi kezelés 15. napján a beteget hazaengedték. Az utókezelést a láb rögzítésével hajtották végre az alsó lábszárban «Scotchcast» hat héten keresztül, megengedett részleges terheléssel, 10–15 kg-mal, és kísérve a trombózis profilaxist kis molekulatömegű heparinnal. Kezdetben szorosan követték a sebellenőrzéseket, majd a műtét után hat hét, három, hat és tizenkét hónap elteltével radiológiai kontrollokat követtek.
Teljes képernyő 4. ábra: A.) A számítógépes tomogram 3-D rekonstrukciója 22 hónappal poszttraumás; Nyíl: szálas szezamoid csont proximálisan elmozdult. B.) A fibularis szezamoid csont intraoperatív előkészítése reszekció után.
A műtét utáni két hónapos klinikai nyomon követés során a beteg tünetmentes volt a planta pedis területén. Különösen a talpfájdalom, amelyet eredetileg szúrásnak neveztek, teljesen eltűnt, ami megerősítette az ok-okozati összefüggést a kimozdult szezamoiddal. A beteg jelenleg normál ortopéd talpbetétes cipőt visel.
vita
A szezámcsontok sérüléseit ritkaságuk miatt könnyű kihagyni. Különleges ritkaság az egyik vagy mindkét szezamoid csont traumás elmozdulása a láb területén.
Az irodalmi kutatás csak olyan egyedi esettanulmányokat tár fel, amelyekben konzervatív terápiáról és műtéti kezelésről is beszámolnak [3]. A konzervatív terápia magában foglalja az immobilizációt és a fájdalomcsillapítást, párnázással és ortopéd cipőbetétekkel együtt. A műtéti terápia az érintett szezamoid csont reszekciójából áll. Az olyan alternatívákat, mint a redukció és a rögzítés, nem írják le. Esetünkben a műtéti beavatkozás bizonyosan indokolt volt a hosszú fájdalomelőzmények és a frusztráló konzervatív terápia miatt. Ezt utólag is lenyűgözően bizonyítja a műtét utáni fájdalommentesség a reszekció után.
A diszlokált szezamoid csont diagnózisa késik. A sérülés retrospektív módon látható az első radiológiai vizsgálatok során. A nyilvánvalóan felismerhető tüneti pszeudartrózis azonban az előtérben volt, és sikeresen műtéti úton kezelték. Mindazonáltal ez hangsúlyozza, hogy a sérülés mintázatának teljes rögzítése elengedhetetlen az időben történő és megfelelő terápia érdekében.
A nagylábujj szezamoid csontjaival kapcsolatos problémák kritikusak a teljes teljesítőképesség vagy a járási képesség szempontjából, mivel - amint a bevezetőben említettük - meghatározó jelentőségűek a lábfej mechanikájában [4]. Ezeket a megtévesztő sérüléseket szándékosan kell felkutatni és képekkel szándékosan megjeleníteni. Csak így kezelhetők időben és megfelelő módon.
Az egyik vagy mindkét szezamoid csont reszekciójának indikációját alkalmanként hallux valgus műtét esetén, ritkábban krónikus gyulladás, pseudarthrosos vagy avascularis nekrózis (AVN) esetén is alkalmazzák. A fibuláris szezamoid csont reszekciója során a dorsolaterális megközelítés előnyösebb, mint a plantáris megközelítés. A plantáris megközelítésben a neurovaszkuláris köteget és a flexor hallucis longus ínt kell vizualizálni. A fájdalmas talpi hegek problematikusak, ezért ezeket a megközelítéseket sürgősen el kell kerülni [5]. Esetünkben úgy döntöttünk, hogy a talpi megközelítést alkalmazzuk, ha a heg már létezik. Ezenkívül a proximális elmozdulás miatt a szezamoid csont nem lett volna elérhető a dorsolaterális megközelítés révén.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• A szezamoid csontkárosodás súlyos lábtraumával összefüggésben ritka. Mindazonáltal fogyatékossággal járó következményekkel járhatnak az érintettek számára, ha nem ismerik fel őket megfelelően és nem kezelik őket megfelelően. A célzott képalkotás és a sérülési minta teljes rögzítése ezért fontos az időben történő és megfelelő terápia szempontjából.
• A szezámcsontok fontosak az inak zökkenőmentes játékában a láb gördülő mozgása során. Ezen legkisebb csontok súlyos sérülései a mozgás korlátozásához és krónikus fájdalomhoz vezethetnek az elülső láb terhelésénél.
• Ha klinikailag valószínű ok-okozati összefüggés van egy szezamoid csont patológiával vagy sérüléssel, akkor általában a (fibularis) szezamoid csont eltávolítása mérlegelhető. A hátsó megközelítés előnyösebb, mint a talpi megközelítés, mivel lehetőleg kerülni kell a hegeket a talpán.
Köszönöm
Köszönjük Prof. Dr. med. Dominik Weishaupt, a Triemli Városi Kórház radiológiai vezetője a radiológiai képekért.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Levelezési cím
Prof. Dr. med. Andreas helye
Ortopédiai, kéz- és traumaműtét klinika
Triemli Városi Kórház
Birmensdorferstrasse 497
CH-8063 Zürich
andreas.platz [at] triemli.zuerich.ch
irodalom
1 Fetzer GB, Wright RW. A lábközépcsont törései és a proximális ötödik lábközépcsont törései. Clin Sports Med. 2006; 25 (1): 139-50.
2 Dedmond BT, Cory JW, McBryde A Jr. A hallucalis szezamoid komplex. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14 (13): 745-53.
3 Cortes ZE, JF favágó. A nagylábujj fibuláris szezamoid traumás laterális diszlokációja: esetjelentés. Lábboka Int. 2004; 25 (3): 164-7.
4 Sims AL, Kurup HV. A nagylábujj fájdalmas szezamoidja. Világ J Orthop. 2014; 5 (2): 146-50.
5 Richardson EG. A hallucalis szezamoidok sérülései az atlétában. Láb boka. 1987; 7 (4): 229-44.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/