Svájci Orvosi Fórum - Miért nem pótolhatja az MRI a klinikai megítélést?

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08449
Publikáció: 2020. április 8
Svájci Med Fórum. 2020; 20 (1516): 262-264

Dr. med. Karin Grimm a; Dr. med. Stefan Venturini a; Dr. med. Marius Treusch a; Dr. med. Matthias von Rotz szül. Andrea Katja Amstad c, okl. Orvos; Prof. Dr. med. Ulrich A. Walker c; Prof. Dr. med. Parham Sendi b; Prof. Dr. med. Stefano Bassetti a; Dr. med. Martin Weber a

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Bázeli Egyetemi Kórház: Belgyógyászati Klinika, b Fertőző Betegségek és Kórházi Higiénia, c Reumatológiai Klinika

Esetleírás

Egy 90 éves beteget sürgősségi osztályként hívtak felénk az otthoni mentősökön keresztül, krónikus ágyéki hátfájás akut súlyosbodásával. Beszámolt arról, hogy feleségével még mindig önállóan élnek a lakásban. A fájdalom néhány hónappal ezelőtt a fenékre esés óta fennáll, de az utóbbi napokban hirtelen elviselhetetlenné vált minden további trauma nélkül, így alig tudott felkelni az ágyból. A vizeletürítés és a székletürítés normális, és nem vett észre semmilyen neurológiai hiányt. A fertőzés tüneteit, különösen a lázat, elutasították. Súlycsökkenés vagy éjszakai izzadás sem fordult elő. Ismert, már létező betegségek közé tartozott a krónikus veseelégtelenség, a KDIGO 1 5. stádium és a paroxizmális pitvarfibrilláció.

Felvételkor a beteg stabil keringést mutatott, 178/88 Hgmm és afebrile vérnyomással. A fizikális vizsgálat során kopogó fájdalom volt észrevehető az ágyéki gerincben és a keresztcsontban. A neurológiai kudarcokat nem sikerült bizonyítani. A laboratóriumban a macrocytás, normokróm vérszegénység 89 g/l hemoglobinnal (Hb) (MCV 101 fl, MCHC 324 g/l) jelentősen megnövelte a vese retenciós paramétereit (kreatinin 355 μmol/l, karbamid 22,4 mmol/l) valamint a megnövekedett gyulladásszint.

A törés kizárása érdekében az ágyéki gerinc és a keresztcsont hagyományos röntgenfelvételét eleinte elülső-hátsó és oldalsó fekvésben végezték el. Itt meghatározható a lépcsők diszkrét képződése a keresztcsont területén; a lumbális gerinc (lumbalis gerinc) kifejezett spondylarthrosisában és osteopeniában szenvedő betegek klinikai jellemzőit tekintve azonban a megállapítások nem voltak meggyőzőek. Ezért rendeztük az ágyéki gerinc és a medence számítógépes tomogramját (CT). Itt sem lehet akut törést meghatározni, de az erodáló véglemez változásai és a diszkális lágyrész proliferációja az ágyéki és keresztcsonti csigolyatestekben LWK5/SWK1, amelyek gyanúsak voltak a spondylodiscitis miatt (1A. Ábra). A keresztcsont szubakut, konszolidálatlan keresztirányú törése is történt. Ez nagy valószínűséggel a néhány hónappal ezelőtti eséssel volt összefüggésben.

A gyulladásos változások további tisztázása érdekében, és ha spondylodiscitis gyanúja merül fel, úgy döntöttünk, hogy elvégezzük az ágyéki gerinc mágneses rezonancia tomográfiáját (MRT). Az LWK5/SWK1 intervertebrális porckorongterületen kifejezett kontrasztanyag felvétel volt paravertebrális folyadékfelhalmozódással. Ezt a megállapítást radiológiailag a spondylodiscitis gyanújaként is értékelték (1B. Ábra), de tályogra utaló jelek nélkül.

Teljes képernyő 1. ábra: A) A lumbosacralis csomópont sagittális képe a natív CT-ben, az eróziós véglemez változásainak bizonyítékával (nyíl) LWK5/SWK1; B.) Sagittal, T1-súlyozott, zsírokkal telített, kontrasztdal fokozott MRI-szekvencia, a kontrasztanyag felvételének bizonyítékával az LWK5/SWK1 intervertebrális lemezterület körül és a véglemezek erózióival (nyíl).

1. kérdés: Mi nem része a klinikailag stabil beteg helyes kezdeti kezelésének, ha spondylodiscitis gyanúja merül fel?

a) Részletes kórtörténet a kockázati tényezők tekintetében

b) 2 x 2 vértenyészet vétele

c) Az antibiotikus terápia megkezdése amoxicillinnel/klavulánsavval iv.

e) CT-vezérelt biopszia megtervezése

Időközben a fertőző diagnózis több vérkultúra és vizelettenyészet felhasználásával befejeződött. Haematogén terjedést feltételezünk, az anamnézist a lehetséges kockázati konstellációk figyelembevételével kiegészítettük: Az elmúlt években nem végeztek orvosi-intervenciós vagy sebészeti beavatkozást, a betegnek nem volt behelyezett protézisanyaga, nem voltak utalások a gyulladás forrására, és a beteg korábban nem volt húgyúti fertőzése.

Mivel a beteg afebrilis és hemodinamikailag állandó volt, kezdetben tartózkodtunk az antibiotikum-terápia megkezdésétől, és időszerű biopsziát terveztünk az ágyéki gerinc területének gyulladásos változásainak kultúrájával [1]. CT-vezérelt szúrással nyert szövetmintában kulturálisan nem volt kimutatható kórokozó (általános bakteriológia).

Időközben a páciens klinikai állapota tovább romlott az immobilizáló hátfájás fokozódása miatt, amely szükségessé tette a hidromorfonnal történő kezelést. Ezt a lenyűgöző klinikai képet a laboratóriumban folyamatosan növekvő gyulladásértékek tükrözték 376 mg/l C-reaktív fehérje (CRP) és 18,6 G/l leukocitózis esetén (2. ábra). A vérkultúrák sterilek maradtak.

Teljes képernyő 2. ábra: A fekvőbeteg-tartózkodás alatti gyulladásértékek és a terápiák lefutása.

A spondylodiscitis sürgős klinikai gyanúja és a CT-vezérelt biopszia esetleges korlátozott érzékenysége miatt [1] nyílt műtéti biopszia végrehajtása mellett döntöttünk.

2. kérdés: Mi a leggyakoribb kórokozója a fertőző spondylodiscitisnek?

A biopszia után empirikus antibiotikus terápiát kezdtek amoxicillinnel/klavulánsavval. Aktív a fertőző spondylodiscitis (Staphylococcus aureus) leggyakoribb kórokozója ellen, de a streptococcusok és a legtöbb E. coli ellen is [1]. Ez átmeneti enyhe klinikai javulást eredményezett csökkenő gyulladásértékekkel. Azonban ezekben a szövetmintákban sem volt kimutatható baktériumok, gombák vagy mikobaktériumok szaporodása. A Mycobacterium tuberculosis komplex PCR-je szintén negatív volt.

Az antibiotikum-terápia során a fájdalom tünetei és a megnövekedett gyulladásértékek továbbra is fennálltak. Ezenkívül a páciens fájdalmas duzzanatot kapott a bal térdízületben. Az ízület enyhén piros volt, gyengéd és túlmelegedett. Táncoló patella volt, ami effúziót jelzett. A szonográfia csak kis mértékű effúziót mutatott.

3. kérdés: A differenciáldiagnózis szempontjából elsősorban a következőkre gondol:

a) Spondylodiscitis rezisztens kórokozók miatt, szeptikus terjedéssel (gonarthritis)

b) Tuberkulózisos spondylitis

c) Eróziós osteochondritis

e) Az ágyéki gerinc kalcium-pirofoszfát-dihidrát (CPPD) ízületi gyulladása

Mivel a bal térdízület gyulladása az antibiotikum-terápia során következett be, a szeptikus ízületi gyulladás számunkra nagyon valószínűtlennek tűnt, ezért nem volt szükségünk defektre. A klinikai lefolyás (még mindig lázas állapotban lévő beteg megmaradt általános állapotban a megnövekedett gyulladásértékek ellenére; gonarthritis előfordulása a folyamatos antibiotikum-terápia alatt), a steril tenyészetek és a laboratóriumi konstelláció nagyon magas CRP- és leukocita-értékekkel számunkra a fertőző spondylodiscitis kezdeti hipotézisével járt kétség. A differenciáldiagnosztika szempontjából ma gerinckristályos arthropathiának számítottunk. A gyulladás kifejezett jelei és a gonartritisz új megjelenése esetén elsősorban az akut CPPD ízületi gyulladásra gondoltunk, az ágyéki gerinc és a térd bevonásával, és ezzel az új információval kértük az ágyéki gerincből származó biopsziák újbóli értékelését. A biopsziák polarizált fényben végzett mikroszkópos vizsgálatával tipikus kalcium-pirofoszfát-dihidrát-kristályok detektálhatók (3. ábra). Így diagnosztizáltuk az akut CPPD ízületi gyulladást az ágyéki gerinc és a bal gonartritisz bevonásával.

Teljes képernyő 3. ábra: Biopszia CPPD kristályokkal (nyíl).

4. kérdés: Mi nem tartozik az akut CPPD-ízületi gyulladás kialakult lehetőségei közé?

a) Intraartikuláris szteroid injekció (triamcinolon)

c) Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)

Tekintettel az NSAID-ok és a kolchicin ellenjavallatára súlyos veseelégtelenségben, elkezdtük a szteroid terápiát. Ez a fájdalom gyors csökkenéséhez és az általános klinikai javuláshoz, a beteg mozgósításához és a gyulladás értékeinek egyidejű csökkenéséhez vezetett (2. ábra).

vita

A képalkotás (MRI) nem képes megkülönböztetni a fertőző spondylodiscitist az eróziós osteochondritistől, a CPPD ízületi gyulladástól vagy a gerinc köszvényétől, és klinikailag is nagyon hasonló lehet (hátfájás, fáradtság, láz, fokozott gyulladás). A CPPD ízületi gyulladása vagy a köszvény a gerinc területén ritka, de ezt figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban, különösen idősebb betegeknél.

A CPPD arthropathia magában foglalja a CPPD kristályok tünetmentes jelenlétét az ízületi porcban, az akut és krónikus gyulladásos CPPD ízületi gyulladást és az osteoarthritishez társuló CPPD-t [2]. A diagnózis megerősíthető CPPD kristályok kimutatásával az ízületi folyadékban vagy az ízületi szövetben. A standard hemalum-eozin metszetek kimutatása azonban gyakran nehéz, a vizsgáztató tapasztalatától függően. Jobb érzékenység és specifitás lehetséges alternatív nem vizes foltokkal (NAES, „nemvizes alkoholos eozin festés”). Ezenkívül polarizált fény használata szükséges a kettős törésű kristályok megtekintéséhez [3].

Az akut CPPD ízületi gyulladás olyan nem specifikus tünetekkel jelentkezhet, mint a láz, a kifejezett betegségérzet és a gyulladásos állapot, így differenciáldiagnózis a polymyalgia rheumatica számára, különösen idősebb embereknél [2].

5. kérdés: Mi az akut chondrocalcinosis leggyakoribb megnyilvánulási helye?

a) nyaki gerinc ("koronás denz szindróma")

Az akut CPPD arthritis leggyakoribb megnyilvánulási helye a térd. A legtöbb esetben az atlanto-axiális ízület a gerinc területén érintett. Az ezen a területen lokalizált CPPD-lerakódások a CT-n egy "koronás" denz tengely ("koronás denz szindróma") tipikus képét eredményezik. Kifejezett nyaki fájdalommal, néha lázzal és jelentősen megnövekedett gyulladásértékekkel jár. Az ágyéki gerinc megnyilvánulása is lehetséges, de ritkán [4].

Válasz:

1. kérdés: c; 2. kérdés: d; 3. kérdés: e; 4. kérdés: e; 5. kérdés: c.

1 "Vesebetegség: a globális eredmények javítása"

Köszönöm

Köszönjük a betegnek és hozzátartozóinak, hogy beleegyeztek a kiadványba. Köszönjük Dr. Verena Hofmann (Radiológia, Bázeli Egyetemi Kórház) a képalkotás diagnosztizálásáért.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.

Levelezési cím

Dr. med. Martin Weber
Belgyógyászati Klinika
Egyetemi Kórház Bázel
Petersgraben 4
CH-4031 Bázel
martin.weber [at] usb.ch

irodalom

1 Zimmerli W. Csigolya osteomyelitis. N Eng J Med. 2010; 362 (11): 1022-9.

2 Reuss-Borst M, csere AK. A köszvény és a kalcium-pirofoszfát-dihidrát artropátia ("álpoguta") - frissítés. Német Med Wochenschr. 2018; 143: 1157-66.

3 Shidham V, Chivukula M, Basir Z, Shidham G. A kristályok értékelése formalinnal rögzített, paraffinba ágyazott szövetszelvényekben az álguta, a köszvény és a tumoros calcinosis differenciáldiagnózisához. Mod Pathol. 2001; 14 (8): 806-10.

4 Moshrif, A, Laredo JD, Bassiouni H, Abdelkareem M, Richette P, Rigon MR és mtsai. A gerinc érintettsége kalcium-pirofoszfát-lerakódási betegségben egy akadémiai reumatológiai központban: 37 betegből álló sorozat. Szemin. Arthritis Reuma. 2019; 48 (6): 1113-26.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/