Szélső vérszegénység a szülés utáni vérzés után
R. Zander (Mainz), Petra Seeber (Gotha), Reinhold Romics (Aalen)
Kérdés
Az úgynevezett "Patient Blood Management" (PBM) egy multidiszciplináris, bizonyítékokon alapuló kezelési koncepció az anaemia és a vérveszteség csökkentésére, amellyel a transzfúziók száma jelentősen csökkenthető [7]. A PBM példaként egy Jehova Tanú közelmúltbeli kórelőzményét használják annak bemutatására, hogy a hemoglobin-koncentráció mely szélsőséges értékei tolerálhatók bizonyos körülmények között. A beteg szívesen átadta a 2013-tól származó orvosi nyilvántartást. A Jehova Tanúiban alkalmazott különleges intraoperatív eljárás kapcsán egy áttekintésre hivatkozunk [1].
Diagnosztika és terápia
A hemoglobin-koncentráció lefolyását, valamint az eritropoézis stimulálására vonatkozó intézkedéseket az 1. ábra mutatja. Az infúziós mód és a belégzési O2-frakció a 2. ábrán található.
vita
Eritropoiesis
Az 1. ábra az eritropoézis következetes stimulálását mutatja eritropoietinnel (EPO) egyidejű vasterápia kapcsán. Nyilvánvaló, hogy ez a terápia a cHb néhány nap alatt viszonylag gyors növekedéséhez vezet. A 210 000 NE EPO (kb. 1800 €) nem elhanyagolható költségeinek összehasonlíthatóaknak kell lenniük a "megtakarított" körülbelül 10-15 vörösvértest-koncentrátummal.
Alvadás
Az orvosi dokumentáció alapján nem tisztázható, hogy az alvadási rendellenesség mennyiben befolyásolta a betegség lefolyását. A fibrinogén, a PPSB és a tranexaminsav (TXA) intraoperatív beadása nyilvánvalóan elegendő volt, sajnos a megfelelő dózisok nem állnak rendelkezésre.
Vér mennyisége
A gyakorlatilag mindig normális vérnyomásértékekből (RR) arra lehet következtetni, hogy a vérmennyiség nagyrészt állandóan tartható. Ez annak ellenére, hogy gyakorlatilag csak kristályos oldatokat használtak, amint azt a 2. ábra mutatja.
Ezeket azonban jelentős mértékben infundálták, mégpedig a 0. napon legfeljebb 6,5 literig, a 10. napon, a két kritikus napon pedig legfeljebb 2,5 literig. Az alkalmazott megoldások megválasztása azonban sok kívánnivalót hagy maga után: a Ringer-oldatot és a Ringer-laktát-oldatot most ki kell cserélni kiegyensúlyozott oldatokkal. Ez különösen igaz az elavult 0,9% NaCl-ra.
Az Olimel nagylelkű felhasználása szintén megkérdőjelezhető, mivel parenterális táplálásra alkalmas megoldás (háromkamrás zacskó glükózoldatból, lipidemulzióból és aminosavoldatból, elektrolitokkal), ami nem áll fenn, ha a kritikus cHb értéke 2-3 g/dl fel kell tüntetni. A termékinformációban nem szereplő BE edény közel 0 mmol/l-hez.
Hypoxia jel
Szívizom
Az orvosi naplóban az 1. napon szereplő megjegyzés (cHb 4,1 g/dl) „alacsony erőkifejtésű tachycardia” és a „tachycardia” a 2. - 4. napon és a 13. napon (cHb 2.4 g/dl) egyértelműen azt mutatja, hogy a szív A szívteljesítmény növelésével történő kompenzáció elérte a határt: A stroke térfogatának növekedése már nem elegendő, és a pulzus növelésével tovább kell növelni.
Alapfelesleg BE
A 0–3. És 10–21. Naptól naponta, néha többször elvégzett 17 sav-bázis státus meghatározás csak BE-értékeket eredményezett -2,7 és +2,5 mmol/l között. Így egyik pillanatban sem kellett hipoxiával kapcsolatos metabolikus acidózistól tartani.
Laktátkoncentráció
Még akkor is, ha a laktátkoncentrációt nem mértük, feltételezhető, hogy nem volt növekedés, mivel a BE mindig normális volt. A következő két 3. és 4. ábra szemlélteti ezt a jelenséget. Kimutatták, hogy a rendkívüli Hb-koncentráció akár 3 g/dl (gyermekek) vagy 5 g/dl (idősebb felnőttek) esetében egyaránt tolerálható mind a gyermekek, mind a felnőttek számára. Ez azt jelenti, hogy a hipoxia marker laktát szembetűnően állandó marad. Az ábrák azonban azt is mutatják, hogy az O2 felvétel enyhe növekedését rögzítik, ami a szívteljesítmény növekedésének és így a szív O2 fogyasztásának kifejezéseként értelmezhető.
A 3. ábra két különlegességet is bemutat. Ahogy az várható volt, a májreszekción átesett gyermekeknél a cHb csökkenésével a laktátkoncentráció növekedése mutatkozik, mivel a máj, mint a laktát lebontásának helye, átmenetileg nem működik. Ha a gyermekeket 1,0 FIO2 alatt üzemeltetik, a cHb problémamentesen csak 3 g/dl-re csökkenthető a laktátkoncentráció növekedése nélkül.
A 3. és 4. ábrán megadott 9 referencia itt található [5].
Korlátozó tényező az extrém vérszegénységben
Ezenkívül egy további kérdés merül fel itt, nevezetesen, hogy a szívizom képes-e teljes mértékben hasznosítani az artériás O2-t.
Elvileg minden szerv - két kivételtől eltekintve, különböző okokból - gyakorlatilag teljesen felhasználhatja az artériás vérrel ellátott oxigént.
Speciális O2-ellátási körülményei miatt a központi idegrendszernek legalább 20 Hgmm vénás pO2-re van szüksége az eszmélet fenntartásához, és a vesék a kiválasztás szempontjából igen nagy véráramlásuk miatt csak a rendelkezésre álló oxigén kis részét fogyaszthatják el. Ez az állítás azonban minden más szervre vonatkozik, különösen a szívizomra, amelynél a minimális pvO2-értéket az emberekben 5 Hgmm körül határozták meg, valamint a májra is, amely állatkísérletekben 97 - 100% -os kihasználást érhet el [4].
Az 5. ábra a szív véráramlásának (Q), O2 fogyasztásának (QO2) és arterio-vénás O2 különbségének (avDO2) százalékos változását mutatja állatkísérletekben a Hb koncentráció (cHb g/dl) függvényében. Összesen 5 szerző adatait használtuk fel, normoxia alatti izovolémiás hemodilúcióra vonatkoznak. Az idealizált függvények figyelembe veszik a három mennyiség kombinációját (QO2 = Q x avDO2). 3 g/dl cHb esetén a szívkoszorúér-áramlás maximális ötszörös növekedése, az O2-fogyasztás viszonylag kis növekedésével az avDO2-értéket a kezdeti érték kb. 25% -ára csökkentheti.
Hyperoxia esetén ez elmozdulást eredményez 1,5 g/dl-re. Az 5. ábrán megadott 5 referencia itt található [3].
A hiperoxia hatása
Különösen akut vérszegénység esetén a hiperoxia (FIO2 1,0 vagy 100% O2), a 2 ml/dl fizikailag oldott O2 megnövekedett arányával helyettesítheti a 1,5 g/dl Hb-hiányt, mivel a Hb ugyanannyi O2-t képes szállítani.
Két, egyenként 350 ml eritrocita koncentrátum (cHb 19 g/dl) beadása a transzfúzió után 1,5 g/dl cHb növekedést eredményez. Ez azt jelenti, hogy a szélsőséges cHb elméletileg további 1,5 g/dl-rel 3,0-ról 1,5 g/dl-re csökkenthető.
Mindennapos klinikai alkalmazás esetén az 1,5 g/dl Hb-hiányt néhány percen belül hiperoxiával (FIO2 1,0) lehet pótolni akut vérszegénység esetén. Ez a hiperoxiát a diagnózis és a terápia gyors eszközévé teszi: az O2-hiány megkérdőjelezhető tünetei kizárhatók vagy sem; ha a hipoxiás tünetek megszűnnek, a hiperoxia azonnal terápiásan alkalmazható, amíg a szükséges vörösvértest-koncentrátumok rendelkezésre állnak [6].
A hyperoxiát a 10. naptól kezdve folyamatosan használták, amint az a 2. ábrán látható (a 10. napon optikai okokból 1,0 helyett 0,8-nál adták meg).
Következtetés
Az úgynevezett „beteg vérkezelés” tipikus példájaként Jehova Tanújának történetét mutatjuk be. Ez azt bizonyítja, hogy még a szélsőséges vérszegénység is, itt a 2,1 g/dl cHb-érték mellett, túlélhető, ha a normál szívműködést és átmeneti hiperoxiában szenvedő vérmennyiségű beteget terápiás szerekkel látják el az eritropoézis fokozása érdekében a vérátömlesztés helyett. Ennek döntő előfeltétele a "terapeuta motivációja, hogy minden egyes esetben kritikusan megvizsgálja a transzfúziós javallatot, és emellett minden technikai és gyógyászati lehetőséget felhasználjon az idegen vérátömlesztés elkerülésére" [2].
Megjegyzések
félreértések
Világosan van feltüntetveEurLex-2 hu hogy a vérszegénység tolerálása nem terápiás cél, hanem hogy minden esetben mindent meg kell tenni egy ilyen súlyos vérszegénység megelőzése érdekében.
korlátozások
A terhesség és a szülés menete számos kérdést vet fel, amelyeket itt nem lehet és nem is szabad megvitatni.
-
Mikor és hol lehet a terhesség folyamán másként beállítani a tanfolyamot: Ha Németországban az összes gyermek körülbelül egyharmada császármetszéssel születik (Szövetségi Hivatal statisztikája 31,9%), akkor meg kell beszélni egy 4750 g súlyú gyermek spontán születését. Ez akkor is így van, ha a szonográfiai súly meghatározása csak kb. 10 - 20% -os pontossággal egy primipar nő esetében egyenértékű a becsléssel. A súlybecslés pontossága egyrészt az alkalmazott számítási algoritmustól, másrészt a klinikai körülményektől (az anya súlya, a magzatvíz mennyisége, a gyermek helyzete stb.) És a vizsgáztató tapasztalatától függ. A gyermek feltételezett makrosómiája érzékenyítette volna a szülésznőt egy lehetséges atóniára.
- Trauma (kb. 20%): Születési sérülés (méh, hüvely, vulva, végbél).
- Szövet: A méhlepényből és a membránból származó szövetmaradványok (curettage).
- trombus: Alvadási rendellenességek (DIC, tényezők hiánya, stb.).
- Tónus (kb. 75%): méh atónia, terápiás konzervatív (oxitocin, prosztaglandinok, infúziós terápia, koaguláció kezelése) vagy operatív (méh tamponád, méhartér embolizáció és ballon, műtéti eljárás méheltávolítással/anélkül).
irodalom
- Habler O, Voss
Perioperatív kezelés Jehova Tanúiban
Aneszteziológus 2010; 59: 297-311 - írta: Bormann B.
Az eritrocitákkal végzett terápia klinikai vonatkozásai
"Tanulságok" Jehova Tanúitól?
Aneszteziológus 2007; 56: 380-384 - Zander R
Oxigénellátás és sav-bázis állapot extrém vérszegénység esetén
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 1996; 31: 492-494 - Zander R
A perioperatív vérszegénység kompenzációs mechanizmusai
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2002; 37, 752-755 - Zander R
Az eritrocitákkal végzett terápia élettana és patofiziológiája
In: Haladás és képzés az orvostudományban, 27. kötet (Szerk. Szövetségi Orvosi Szövetség)
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2003; 149-155 - Zander R
A hiperoxia fiziológiája és klinikai hasznossága
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2005; 40: 616-623 - Zacharowski K, Meybohm P
A vérkészítmények ésszerű felhasználása - új módszerek a "régi gyümölcslével"
Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2012; 47: 396-397
A Südwest-Rundfunk közvetítése 2014. november 26-tól a "Frankfurti Egyetem betegvérkezelése" alatt tekinthető meg "Rossz vér" címmel.