Szívkockázatos betegek a fogorvosi rendelőben; AMP részlet
A demográfiai változások következtében a fogorvosi kezelést igénylő idős emberek aránya folyamatosan növekszik. Ezenkívül a fogorvosi prevenció sikereinek köszönhetően a mai időseknek lényegesen több saját foguk van az előző generációhoz képest. Ezek a betegek, akiknek időnként kiterjedt, többek között műtéti kezelésekre van szükségük, de gyakran szeretnének, sokféle belső betegségben szenvednek, amelyeket figyelembe kell venni a kezelés megtervezésekor és végrehajtásakor. A következőkben a különböző, már meglévő szívbetegségek relevanciáját vizsgáljuk meg alaposabban, és részletesen elmagyarázzuk, mely óvintézkedéseket kell megtenni és betartani a fogászati terápia kapcsán.
A gondos alapos és részletes kórtörténet a kezelés alapja. Csak így lehet azonosítani a kockázatokat és bevonni őket a kezelés tervezésébe. Sok beteg ismeri betegségeit, de gyakran nem ismerik fel a fogászati kezelés szempontjából való jelentőségüket. Az előírt gyógyszerekből gyakran következtetni kell arra, hogy mely betegségek vannak jelen. Ha kétségei vannak, akkor kérjen aktuális gyógyszertervet a háziorvosától. Hosszan tartó betegeknél is rendszeresen frissíteni kell az általános betegségekkel és az otthoni gyógyszerekkel kapcsolatos anamnézist (általános, speciális és családi anamnézis).
Szív-és érrendszeri betegségek
A szív- és érrendszeri kockázati tényezők szintén befolyásolják a száj egészségét [24]. A kis ínyérekben lévő érelzáródások csökkent véráramlást eredményeznek. Ennek eredményeként az ínyben kevesebb leukocita van, ami rontja az immunrendszert. Ez elősegíti a baktériumok kolonizációját és növeli az ínygyulladás arányát. Szóba kerül az orális csírák bevonása a koszorúerek és a carotis arteriosclerosisának kialakulásába is [9, 11]. Egy skót tanulmány kimutatta, hogy a jó szájhigiéné csökkenti a szív- és érrendszeri halálozások számát. Az átlagosan 8,1 év alatt vizsgált 11 900 beteg közül a rossz szájhigiéniával rendelkezőknél jelentősen megnőtt a kardiovaszkuláris halál kockázata [6]. Különösen a korábbi szívbetegségben szenvedő betegeket kell motiválni a jó szájhigiéné gyakorlására, és be kell építeni egy szorosan összekötött visszahívási rendszerbe.
magas vérnyomás
A magas vérnyomás (> 140/90 Hgmm) széles körben elterjedt betegség. A teljes népesség 25–35% -a érintett [16]. Az artériás hipertónia kardiovaszkuláris kockázati tényező, magas kísérő morbiditással és mortalitással. A vérnyomás bármely emelkedése érsérülésekhez vagy repedésekhez vezethet, amelyek később arterioszklerózist, stroke-ot vagy szívrohamot idézhetnek elő [25]. A terápia magában foglalja az úgynevezett életmód-módosítást. Ez azt jelenti, hogy csökkenteni kell az étkezési só bevitelét, csökkenteni kell a súlyt, kerülni kell az alkohol és nikotin fogyasztását, és növelni kell a fizikai aktivitást, megfelelő gyógyszeres terápiával kombinálva. Sok betegnek vérnyomáscsökkentő gyógyszert kell szednie. Ezen antihipertenzív szerek többsége olyan mellékhatásokat okozhat a szájüregben, mint a xerostomia, az ínygyulladás, a szájgyulladás, az íny hyperplasia, az angioödéma és a halitosis [23].
Adrenalint tartalmazó helyi érzéstelenítőkkel kombinálva az endogén adrenalin felszabadulásának fokozása stressz vagy fájdalom esetén a vérnyomás hatalmas emelkedéséhez (hipertóniás krízishez) vezethet. Ezért csak adrenalin tartalmú helyi érzéstelenítőket szabad használni 1: 200 000 maximális koncentrációval, óvatos aspirációval kerülni kell az intravaszkuláris injekciót, és hemostasis esetén nem szabad adrenalint tartalmazó készítményeket, például adrenalint tartalmazó visszahúzódó zsinórokat használni. A helyi érzéstelenítők határdózisait is be kell tartani [5]. Ezenkívül tanácsos lehetõség szerint délutánra egyeztetni a megbeszéléseket, mivel reggel gyengébb a vérnyomás, és a betegek általában a vérnyomáscsökkentõ gyógyszerek mellett reggel vizelethajtókat is kapnak. Az erős fejfájás a magas vérnyomás jele, és mindig ellenőrizni kell a vérnyomás azonnali mérésével. A kezelés nem lehetséges, ha a vérnyomás meghaladja a 180/120 Hgmm-t. Ilyen esetekben törölni kell a választható beavatkozásokat, és sürgősségi beavatkozásokat kell végrehajtani a kórházban [27].
Hipotenzió
Az ortosztatikus hipotenzió a vérnyomás markáns csökkenése (szisztolés> 20 Hgmm és diasztolés> 10 Hgmm) 3 percen belül a vízszintes helyzetből a függőlegesbe történő változás után. A syncope az elégtelen központi idegrendszeri perfúzió miatt következik be. A 65 évesnél idősebb betegeknél legfeljebb 20% -uknál fordul elő ortosztatikus hipotenzió [8,17]. Első lépésként a páciensnek lapos fekvésűnek kell lennie, lábával felfelé, hogy megkönnyítse a vér visszatérését.
Koronális szívbetegség (CHD)
Németországban évente 50 000 ember hal meg akut miokardiális infarktusban [19]. A CHD a leggyakoribb halálozási ok az iparosodott országokban, 30-40% -kal [20]. A koszorúerek fokozódó arterioszklerózisa trombotikus elzáródáshoz vezet, ami a szívizom perfúziójának és iszkémiájának csökkenéséhez vezet. Az akut koszorúér szindróma ebből adódik. A hirtelen mellkasi fájdalom, az úgynevezett "angina pectoris" tipikus vezető tünet [25]. Stabil angina pectoris esetén a fájdalom perceken belül eltűnik nyugalmi állapotban vagy nitrolingualis spray alkalmazásával. Ha a tünetek 15-20 percnél tovább tartanak, és 1-2 nitrolingualis spray-vel nem javulnak, akut miokardiális infarktus gyanúja merül fel [3]. Azonnal értesíteni kell a sürgősségi orvost. Az infarktus során a csökkent izomfúzió miatt a szívizom egyes részei már elhaltak. A betegek általában beszámolnak a retrosternális fájdalomról, amely a bal karra, a nyakra és az állkapocsra sugározhat. Különösen a nőknek, az idős betegeknek és a cukorbetegeknek gyakran vannak olyan atipikus tünetei, mint a légszomj, émelygés/hányás, izzadás, ájulás vagy gyomor- és hátfájás [3].
A CHD-ben szenvedő betegek kezelésénél fontos a tachycardia elkerülése, hogy megakadályozzuk a szív oxigénellátásának romlását. A kezelés során célszerű pulzoximéterrel ellenőrizni az oxigénellátást. A szívbetegségek, különösen a szívritmuszavarok kockázata miatt a szívinfarktus utáni első 6 hónapban nem szabad rutinszerű fogászati kezelést végezni. Nagy a kockázata az újbóli infarktusnak. Ugyanez vonatkozik az instabil angina pectorisban szenvedő betegekre is. Sürgősségi helyzetekben ezeket a betegeket klinikára kell irányítani. A sürgősségi gyógyszerek, valamint a vérnyomás és az oxigéntelítettség monitorozása növeli a biztonságot a terápia során [18]. Az adrenalin dózisa nem haladhatja meg a 0,035 mg-ot CAD-ben és nem szelektív béta-blokkolókkal kezelt betegeknél. Az adrenalint tartalmazó visszahúzódási zsinórokat kerülni kell a gyors felszívódás miatt [14].
Szívritmuszavarok
A kardiológiában az aritmiákat bradycardiára (100 ütés/perc) osztják. Bradycardia esetén a pulzus csökken a paraszimpatikus idegrendszer irritációja miatt. Ezt kiválthatja a torokban végzett manipuláció, de adrenalint tartalmazó helyi érzéstelenítők is, például az úgynevezett Adam Strokes-roham: Ez eszméletvesztéshez vezet, esetleg görcsrohamokkal, a szívritmuszavarok következtében kialakuló agyi vérszegénység miatt. Az ilyen bradycardia elkerülése érdekében szívritmus-szabályozókat ültetnek be. A pacemakerrel rendelkező betegeknél nincs szükség antibiotikum-árnyékolásra [1], de fontolóra kell venni a pacemakerrel való esetleges beavatkozást. Az adatok helyzete itt nem világos: különösen idősebb pacemakerek esetén nem szabad ultrahangot, elektromos vitalitástesztet és elektrokebészeti eszközöket használni [2]. Célszerű megkérdezni a betegektől a pacemaker azonosítót és az utolsó pacemaker kontrollt (legalább 12 havonta).
Tachycardia esetén a pulzusszám megnő, amelyet például fájdalom, stressz és félelem vált ki. Szívbetegségben szenvedő betegeknél kamrai flutter vagy kamrai fibrilláció fordulhat elő a fogászati kezelés során. A beteget azonnal újra kell éleszteni. A kezelési stresszt ezért lehetőség szerint kerülni kell ebben a betegcsoportban. Súlyos ritmuszavar esetén adrenalinmentes helyi érzéstelenítőket kell használni, hogy elkerüljék az intravaszkuláris injekcióból származó tachycardia kialakulását. Az automatikus defibrillátort tartalmazó sürgősségi felszerelés itt életeket menthet. A visszatérő tachycardiában szenvedő betegeket implantálható defibrillátorokkal kezelik. Ezek kiváltják a defibrillációt szívmegállás vagy kamrai fibrilláció esetén. A rendszeres eszközellenőrzés itt is szükséges (legalább 6 havonta).
A pitvarfibrilláció a leggyakoribb szívritmuszavar, amely a 90 év felettiek 35% -át érinti [4]. A betegeket antikoaguláns gyógyszerekkel is kezelik az embólia elkerülése érdekében [25]. Ezért a beteget tájékoztatni kell a fokozott vérzési kockázatról, és a beavatkozást helyi vérzéscsillapító intézkedésekkel kell támogatni.
Korrigált szívbetegség
Évente körülbelül 30 000 beteg kap mechanikus vagy biológiai szívbillentyűt. Azoknál a betegeknél, akiknek mesterséges szívbillentyűre vagy szívátültetésre van szükségük, ideális esetben egy teljes fogorvosi helyreállításra az implantáció előtt kerül sor a lehetséges fertőzésforrások kiküszöbölése érdekében. Az AWMF irányelveinek megfelelően a szelepcserét követő első 6 hónapban nem végezhető fogászati kezelés, mivel itt a legnagyobb a súlyos endocarditis kockázata. Azokat a sürgősségi beavatkozásokat, amelyeket nem lehet elhalasztani, fekvőbeteg alapon és a kezelő kardiológussal szorosan egyeztetve kell végrehajtani [7].
Endokarditisz
A belső szívizomréteg (endocardium) gyulladása az endocardium elváltozásából ered. Itt egy trombus képződik, amelyet baktériumok telepítenek meg. Ez a trombus terjedhet az egész testben, és szisztémás betegséget okozhat. A fertőző endocarditisben dentogén csírákat detektáltak. A bakterémia már kiváltható a fogmosással. Ezek a baktériumok bejutnak a véráramba, beteg vagy mesterséges szívbillentyűkre épülve esetleg endocarditist okozhatnak. A bakteriális prevalenciát a különböző fogászati eljárásoknál az 1. táblázat mutatja [26]. Az antibiotikum-profilaxis indikációi az elmúlt években egyre tovább csökkentek, és most már csak 4 magas kockázatú betegcsoportot tartalmaznak (2. táblázat) [21]. Az íny, a periapicalis fogrégió manipulálásával vagy a szájnyálkahártya perforációjával járó beavatkozások során antibiotikum-védelmet kell alkalmazni [22]. Ezek a következő kezeléseket foglalják magukban: műtét (extrakció, ESC, PA műtét, implantáció), intraligamentáris injekciók, fog- vagy implantátumtisztítás (ha vérzés várható) és visszahúzó zsinórok behelyezése.
Ma már ismert, hogy a gondos szájhigiénia, a jó visszahívási rendszer és a jó szájfertőtlenítés jelentősen csökkentheti a bakterémiát és az ezzel járó endocarditis kockázatát [6,15]. A standard adagolás 2 g amoxicillin egyetlen dózisából áll, 30-60 perccel az eljárás előtt. A 600 mg klindamicin ajánlott penicillin allergia esetén [22] (3. táblázat). Ismételt adagolás csak nagyon hosszú (> 4 órán át tartó) beavatkozások esetén szükséges. Előfordulhat, hogy súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél módosítani kell az adagot. Itt az adagolást meg kell beszélni a kezelő belgyógyásszal. A stenttel vagy megkerülő betegeknél nincs megnövekedett endocarditis kockázat, ezért az antibiotikumok árnyékolása itt alapértelmezés szerint nincs feltüntetve. Az ismertetett betegcsoportoknak gyakran adnak vérhígító gyógyszert, mert fokozott a trombózis kockázata. Különösen műtét után, például stent beültetés után, a betegek 2 vérhígító gyógyszert kapnak meghatározott ideig. Ebben az időszakban a fogorvosi beavatkozásokat el kell halasztani vagy speciális központokban kell végrehajtani, szorosan konzultálva a kardiológussal.
Szív elégtelenség
A nyugati iparosodott országokban a szívelégtelenség előfordulása a lakosság 3% -a körül mozog. Az elmúlt három évtizedben jelentős előrelépés történt a kezelésben, ami jelentősen javította a betegség lefolyását és számos szívelégtelenségben szenvedő beteg prognózisát. A szívelégtelenség előfordulása az életkor előrehaladtával szinte ugrásszerűen növekszik. A szívelégtelenség miatt fekvőbeteg-kezelésre szoruló betegek jóval több mint fele 65 évnél idősebb. A légszomj és az ödéma a szívelégtelenség fő tünete. A páciens fektetése a fogászati beavatkozásokhoz ellenjavallt az egyre növekvő léghiány miatt. Amikor csak lehetséges, a már meglévő szívbetegségben szenvedő betegeket függőlegesen kell elhelyezni a kezeléshez. Egyéb tünetek, amelyeket a fogorvos láthat és szívelégtelenségre utalnak, az ajkak és a nyálkahártyák cianózisa [25].
A New York-i Szívszövetség a szívelégtelenséget 4 fokozatosságra osztja [10] (4. táblázat). A 3. évfolyamtól kezdve a kezeléseket már nem szabad ambulánsan végezni. Sok szívelégtelenségben szenvedő beteg antikoagulánsokat kap, ezért a műtét során fokozott vérzési hajlam várható. A szívglikozidokat szedő betegek hajlamosak hányingerre/hányásra. Ezért el kell kerülni a geg reflex irritációját. Vízhajtókkal, vérnyomáscsökkentőkkel és értágítókkal szintén el kell kerülni a magas adrenalin-koncentrációt. A szívelégtelenségben szenvedő gyógyszerek mellékhatásainak áttekintését az 5. táblázat mutatja. A kezelési időpontokra reggelenként, nem pedig hétvégén vagy munkaszüneti napokon kell sor kerülni annak érdekében, hogy kezelni lehessen az esetlegesen előforduló kisebb vérzéseket. Itt tanácsos mindig sürgősségi számot adni, hogy a beteg biztonságérzetet kapjon.
Következtetés
Elvileg a korábbi szívbetegségben szenvedő betegeket mindig meg kell kérdezni jelenlegi állapotukról, pl. Van-e szívelégtelenségük, magas vérnyomásuk vagy angina pectorisuk, valamint gyógyszeres kezelésükről. A kezeléseknek a lehető legkisebb stresszmentességnek és rövid foglalkozásoknak kell lenniük. Alapszabályként, ha a betegek 1-2 emeletet képesek kezelni légzési nehézség nélkül, akkor alacsony a perioperatív kockázat. Ha a páciens ezt nem teszi meg, akkor a kezelő belgyógyászt be kell hívni [13]. Kölcsönös egyeztetés alapján fel lehet mérni a kezelési kockázatot, és ha szükséges, megváltoztathatja a gyógyszert, elhalaszthatja az eljárást vagy a terápiát megtervezheti kórházi körülmények között.
Ha a kezelés alatt szívizomfájdalom jelentkezik, rendelkezésre kell állnia a nitrospray-nek, és a kezelést elővigyázatosságból le kell állítani. A helyi érzéstelenítésnek a lehető legalacsonyabb adrenalin-koncentrációt kell tartalmaznia a szövődmények elkerülése érdekében; Ennek ellenére a fájdalom megfelelő megszüntetése továbbra is kötelező, mivel a fájdalom és a stressz ezeknél a betegeknél is dekompenzációhoz vezethet. Fontos a gondos vérzéscsillapítás és a sebellátás, mivel szinte mindig vérhígító gyógyszert szednek.
A technikai cikk szerzőjéről bővebben: Dr. Linda Daume