Szívsebészeti nőkre jellemző szempontok

Schmidtke, Claudia

A szívműtétek utáni halálozás az utóbbi évtizedekben csökkent, különösen a nőknél, de még mindig magasabb, mint a férfiaké. Áttekintés.

Miután a konzervatív kardiovaszkuláris terület nemi specifikus különbségeit hosszú ideje értékelték, a szívsebészetben egyre nagyobb figyelmet fordítanak a betegek különböző terápiáira és kezelési sikereire. Ezeket az alábbiakban mutatjuk be az operatív szívizom revaszkularizációhoz és a szívbillentyű terápiához.

2014-ben 83 787 szívműveletet végeztek szív-tüdő géppel (HLM) és 103 605 műtétet HLM nélkül. Ezeknek körülbelül egyharmada nőbeteg volt (34,6 százalék). Általánosságban elmondható, hogy a választható beavatkozásokkal járó műveleti és komplikációs kockázatok alacsonyak, bár a nőknél magasabbak, mint a férfiaknál. Ennek megfelelően az irodalomból látható, hogy a szívműtétek eredménye rosszabb a nőknél, mint a férfiaknál. A nők kórházi halálozási aránya magasabb, a kórházi tartózkodásuk és az intenzív osztályok hosszabbak, a műtét után hosszabb ideig intubálják őket, és több vérkészítményt kapnak.

Köztudott, hogy a koszorúér-betegségben (CHD) a nemeknél specifikus különbségek vannak a tünetekben, a prevalenciában és a patofiziológiában. A nők nem feltétlenül tapasztalják az angina pectoris klasszikus („férfi”) tüneteit (például mellkasi fájdalmat, amely a karokba, az epigastriumba, a lapockákba, a nyakba vagy az állkapocsba sugárzik), hanem inkább vegetatív panaszokat, mint pl.

súlyos légszomj,
A felső hasi kényelmetlenség,
Fájdalom, amely nem egyértelműen lokalizálható,
Fáradtság, kimerültség,
Hányinger, hányás.

E panaszok téves értelmezése késleltetheti a diagnózist és a terápiát is.

Az érelmeszesedés és az akut miokardiális infarktus körülbelül tíz-15 évvel később fordul elő nőknél, mint férfiaknál (1). Gyakran több és eltérő súlyozású kockázati tényezővel rendelkeznek. A nők számára készített INTERHEART tanulmány szerint ezek elsősorban a dohányzással, a magas vérnyomással, a cukorbetegséggel, az elhízással, az étrenddel, a fizikai aktivitással, az alkoholfogyasztással, a lipidekkel és a pszichoszociális tényezőkkel vannak összefüggésben, amelyek közül sok módosítható. Különösen úgy tűnik, hogy a dohányzás nagyobb a szívroham kockázata a nőknél, mint a férfiaknál (2).

A bypass műtétet a CAD hatékony kezelésének ismerik el nőknél és férfiaknál egyaránt. A betegek között nemekre jellemző különbségek vannak a demográfiai, orvosi és pszichoszociális profil tekintetében. Az irodalomban a nők idősebbek a műtét idején, alacsonyabb iskolai végzettséggel és jelentősebb angina pectoris tünetekkel rendelkeznek, rosszabb klinikai állapotban vannak és depressziósabbak, mint a férfiak. Ezzel szemben a bal kamrai funkció gyakran jobb a betegeknél, és a CHD kevésbé kifejezett.

Halandóság és megbetegedések

Számos tanulmány magasabb operatív mortalitást jelent a nőknél (3). Különösen azoknál a fiatal nőknél, akiknek szívkoszorúér bypass műtéten kell átesniük, magas a perioperatív halálozás (az 50 év alatti nőknél a férfiakhoz képest háromszor magasabb a halálozási kockázat) (4).

Egyes tanulmányokban a tanulmányterv alapján (egyközpontú vizsgálatok, betegválasztás) kérdéses, hogy a női betegek halálozási aránya valóban jelentősen magasabb-e, mint a férfi betegeké. A pontosítás érdekében egy metát hoztak létre 2013-ban-
20 vizsgálat elemzése csaknem 970 000 beteg (29 százalék nő) páciensállományával, akiken izolált szívkoszorúér bypass műtétet hajtottak végre. A nők idősebbek voltak, több társbetegségük volt (beleértve a magas vérnyomást, a diabetes mellitust, a hiperlipoproteinémiát, az instabil anginát, a szívelégtelenséget, a PAD-t), és a műtét sürgetőbb volt. A perioperatív, valamint az egyéves és a hosszú távú mortalitás szintén magasabb volt a nőknél a hajlam-pontszámnak megfelelő elemzés szerint (5).

A műtéti myocardialis revaszkularizáción átesett férfiak kockázati profilja jelentősen eltér a nőkétől, és az egyes kockázati tényezők jelentősége mindkét nem esetében nem azonos (6). A posztoperatív szövődmények a nőknél súlyosabbak, mint a férfiaknál (7). Az első posztoperatív évben a komplikációk aránya magasabb, és az ismételt fekvőbeteg-kezelések gyakoribbak (8).

A cukorbetegség az operatív mortalitás, a szegycsont fertőzések és a mediastinitis kockázati tényezője a koszorúér bypass műtét után. A diabetes mellitusban szenvedő betegek aránya akár 50 százalékkal nagyobb, mint a koszorúér bypass műtéten átesett férfiaknál; Ezenkívül ennek a kockázati tényezőnek a negatív hatása kifejezettebb a nőknél, mint a férfi betegeknél.

A szívműtét utáni mediastinitis leggyakoribb előrejelzője a hiperglikémia az első két posztoperatív napon. A cukorbetegek vércukorszintjének 200 mg/dl alá csökkentésével a mediastinitis előfordulása 66 százalékkal, a halálozás 57 százalékkal csökkenthető (9).

Oltóedény: A. mammaria interna

Legalább egy belső emlőartéria (IMA) használata bypass graftként jelentősen csökkenti a korai és késői mortalitást. Ennek ellenére a betegeknél sokkal ritkábban használják (60–75 százalék). A korai és a késői halálozás tekintetében nem mutatható ki különbség azokban a tanulmányokban, amelyekben az IMA-bypassok aránya összehasonlítható a férfiak és a nők között. Egy jelenlegi tanulmány hangsúlyozza, hogy különösen a 80 évesnél idősebb, előrehaladott életkorú nők részesülnek előnyben a belső emlőartéria használatában, esetleg még jobban, mint a férfiak (10).

Egyéni vizsgálatokban azok a betegek, akik műtéti koszorúér-revaszkularizációt kaptak szív-tüdő gép („off-pump”) nélkül, alacsonyabb halálozásban szenvedtek, mint a hagyományos szív-tüdő géppel végzett műtétek után (11). Részletesen figyelembe véve az A. mammaria interna mint grafterek aránya szignifikánsan magasabb a szív-tüdő gép nélküli betegcsoportokban, így a mortalitást kiegyenlíthetik az alkalmazott IMA ugyanolyan magas aránya.

Sürgősségi szívkoszorúér bypass műtét egyben
Az ST elevációs miokardiális infarktus (STEMI) az utóbbi években a kiváló intervenciós akut ellátás miatt csökkenőben van és ritka. Azok a nők, akiket akut szívroham során sürgősségi műtéten esnek át, idősebbek és betegebbek, mint a férfiak a műtét idején. Ritkábban kapják meg az emlő artéria belső bypassjait, és több posztoperatív szövődményük van, például veseelégtelenség, neurológiai szövődmények és posztoperatív miokardiális infarktus.

Azoknál a betegeknél, akik műtéti szívizom revaszkularizációt kapnak nem ST elevációs miokardiális infarktus (NSTEMI) miatt, nagyobb a posztoperatív szövődmények aránya, mint például a vazopresszin-szükséglet, az aortán belüli ballonpumpa (IABP), a ventiláció, a dialízis, a vérátömlesztés. A halálozás, a miokardiális infarktus és az apoplexia hosszú távú kockázata azonban nem-semleges (12).

A nyilvántartási adatok azt mutatják, hogy a nők szívbillentyű betegségei „alul diagnosztizáltak”, és ennek megfelelően „alul vannak kezelve” (13), és hogy a betegeket később ennek megfelelően műtétre osztják. A szívkoszorúér bypass műtét utáni adatokhoz hasonlóan a betegek is magasabb halálozást és morbiditást tapasztalnak a szívbillentyűműtétek után, mint a férfiaknál (14, 15). Vizsgálatok szerint a női nemet a halálozás független előrejelzőjének kell tekinteni mind az aorta, mind a mitrális szelep műtétje után (16). A szívbillentyű mechanikus cseréje után több nő, mint férfi szenved stroke-ot (17).

Mitralis szelep: Az American Thoracic Surgeons Society (STS National Database) adatai szerint a női nem és a beteg életkora jelentősen befolyásolja a halálozást a műtéti mitrális szelep működése után (alacsony kockázatú), és a 40 és 49 év közötti nők a legmagasabb kockázati csoportba tartoznak (18). A mitrális szelep rekonstrukciója és cseréje között nem volt különbség.

A nemekre jellemző különbség az életkor növekedésével relatívvá vált. A további vizsgálatok során a betegeknél magasabb volt a társbetegségek és a szívelégtelenség prevalenciája. A kiindulási különbségek kiigazítása után is magasabb volt a nők mortalitása a mitrális szelep cseréje után. A mitralis szelep rekonstrukciója után a férfiak várható élettartama összhangba hozható a normális egészséges populációval, a nőké azonban nem (14).

Ami a mitrális szelep cseréjét vagy rekonstrukcióját illeti, sok tanulmány azt mutatja, hogy az idősebb nők cserét kapnak (65 százalék), és ritkábban rekonstrukciót (44 százalék), mint a férfiak (19). Patomorfológiailag a degeneratív mitralis szelep betegségben szenvedő betegeknél az elülső vagy mindkét csúcs gyakran sűrűsödik. A férfiaknak viszont jellemzően „flail” szegmenseik vannak, előnyösen a hátsó vitorla területén (20). A reumás láz antibiotikum-profilaxisának eredményeként a reumás szívbetegségek előfordulása és prevalenciája gyorsan csökkent. Még akkor is, ha a kórélettan nem világos, a reumás vitia női túlsúlyban van.

Az aorta szelep szűkületének kalcifikálása a leggyakoribb szerzett szívbillentyű betegség az iparosodott országokban, és gyakran az időseket érinti. A nőknél a krónikus nyomási stressz általában koncentrikus hipertrófiához vezet kis bal kamrai üreggel, míg a férfiaknál ez excentrikus hipertrófiához vezet (21). Összehasonlítható kontraktilis funkcióval a nőknél alacsonyabb a vég-szisztolés transzmurális falfeszültség, jobb az ejekciós frakció és magasabb a végső szisztolés nyomás (22).

Úgy tűnik, hogy az aorta szelep szűkületében nemi specifikus különbségek vannak sejtszinten is. A nők szívében alacsonyabb a fibrózis. Az ösztrogén receptor szintjén bekövetkező kiváltókat, de a renin-angiotenzin aktivációját, a nitrogén-oxid és a noradrenalin szintjét is tárgyalják. Bár úgy tűnik, hogy a nőknek előnyös a jobb kamrai izomregresszió az aorta szeleppótlás után (23), ez nincs hatással a túlélésre (24).

Egy 2010-ben közzétett tanulmány, amely több mint 400 egymást követő beteget vizsgált az aorta szelep cseréje után, nem mutatott különbséget a korai és a késői mortalitásban, bár a betegek idősebbek és tünetmentesebbek voltak a műtét idején (25). Egy újabb, több mint 3000 betegen végzett megfigyeléses vizsgálat alacsonyabb újbóli operációs arányt és jobb hosszú távú túlélést mutatott a nők számára a biológiai aorta szeleppótlás után, és nagyobb volt a stroke kockázata az aorta szelep mechanikus cseréje után. A mechanikus aorta szeleppótlás után a hosszú távú túlélésben nem volt különbség (17). Ross-műtét (tüdő autograft) után nem volt kimutatható különbség a neo-aorta szelep működésében, de magasabbak voltak a gradiensek a pulmonalis homograft felett (26).

A hagyományos aorta szeleppótlás alternatívája az intervenciós aorta szelep beültetése (TAVI) idősebb, morbid betegeknél. A vizsgálatok jelenlegi állása azt mutatja, hogy a női nem független előrejelzője a közép- és hosszú távú túlélésnek a TAVI szerint, bár a nőknél magasabb a vérzés, az érrendszeri szövődmények és a stroke aránya (27).

Mind a gyűrű átmérője, mind az intervenció utáni elégtelenségek (PVL, paravalvularis szivárgás) aránya alacsonyabb a betegeknél, mint a férfiaknál. Ismert, hogy az enyhe aorta regurgitáció is alacsonyabb túlélési rátával jár (28), és szerepet játszhat itt.

A szívsebészeti ellátásban különbségek vannak a nemek között.
Vannak módok ennek kompenzálására az egyes területeken, és jobb eredmények elérése a nők számára - például perioperatív vércukorszint, artériás oltványok használata, de korai diagnózis és műtéti terápia is.
A betegek kezelésében a hátrányok felismerése és a fejlesztési lehetőségek kiaknázása a nemi orvoslás egyik fontos célja a szívsebészet területén. ▄

Prof. Dr. med. Claudia Schmidtke, MBA

Szív- és érsebészeti klinika, Szívközpont,
Segeberger Kliniken, Bad Segeberg

Érdekkonfliktus: A szerző kijelenti, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.