Szofagikus varicealis vérzés - szakismeretek

A nyelőcső visszeres vérzése a nyelőcsőben (nyelőcsőben) elakadt visszerek (visszerek) általában nagy vérzése, és az előrehaladott májcirrhosis félelmetes és életveszélyes szövődménye. Az első 6 hétben 40% körüli a halálozási arány. Az újabb terápiák 15% -ra csökkentették. 1) PLoS One. 2015. június 22.; 10 (6): e0126525. doi: 10.1371/journal.pone.0126525. PMID: 26098635; PMCID:… Folytassa az olvasást

szofagikus

A legfontosabb érthető dolgok

Röviden
A nyelőcső varicealis vérzése a nyelőcső varikózisának általában nagy, életveszélyes vérzése. A máj cirrhosisának következménye (heges máj), ritkábban más krónikus máj-, szív- és tüdőbetegségek következménye. A szövődmények közé tartozik az összes létfontosságú belső szerv diszfunkciója és a sokk. Nagyon rossz prognózisa és magas halálozási aránya van, különösen egy mögöttes májbetegség összefüggésében.

Diagnózis: Ha májcirrhózist észlelnek, akkor figyelembe kell venni a nyelőcső varikációit. A felső has és a máj ultrahangképén portális hipertónia látható. A bizonyíték a nyelőcső tükrözésével (endoszkópiával) történik.

terápia: Vérzés esetén gyógyszeres kezelés alkalmazható a portális hipertónia csökkentésére (oktreotid, terlipresszin). Sürgősségi endoszkópia a diagnózis érdekében (stabilizált keringéssel!) Az endoszkópos hemosztázis lehetőségét eredményezi (különféle módszerek, pl. A vérzés helyének lekötése és az ellátó nagy vénák).

Tábornok

A nyelőcső varikációi nagymértékben kitágultak, a nyelőcsőben kialakuló visszerek, amelyek portális hipertónia, például májcirrózis esetén alakulnak ki. Vezetnek a portális vénakörből a máj megkerülésével a vért a vena cava felső részének vízgyűjtő területére, így segítenek enyhíteni a portális véna nyomását. Hirtelen vérezhet, életveszélyesen. A magas kockázatú varixok különösen dúsak és a felületükön vörös foltok vannak. A megelőzés (profilaxis) és a kezelés céljából gyógyszerek, endoszkópos és egyéb beavatkozási eljárások állnak rendelkezésre.

→ Be Facebook honlapunkon értesítjük a hírekről!
→ A laboratóriumi értékek megértése és kezelése a Vérértékek PRO laboratóriumi alkalmazás!

Megjelenése

A portál hipertóniát (a portális véna keringésének nyomásnövekedését) a máj kiáramlási rendellenessége okozza. A vér visszalép a lépbe és a belekbe. Az érintett vénák kövérek lesznek.

okoz

  • Vízelvezetési rendellenességek (elzáródások vagy összehúzódások) a máj előtt vagy a májban
    • a porta hepatica-nál,
    • a májban (pl. májcirrózis) vagy
    • a máj vénáiban (pl. Budd-Chiari szindróma),
  • a máj mögötti vérelvezetés problémája.
    • jelentős jobb szívrekedés: okok rejlenek
    • krónikus szívbetegség
    • az ellenállás növekedése a kis áramkörben, d. H. a tüdőben, például tüdőfibrózis vagy ismételt (visszatérő) tüdőembólia.

következményei

A portális hipertónia következményei az alsó és felső vena cava felé vezető kitérők kialakulása. Gyakran vannak dilatált erek a lép hilumján, amelyek a vért a bal vese vagy a gyomor felé irányítják, vagy egy újból kinyílt köldökvénák, amelyek a vért a máj hilumában lévő kapu vénából a hasfalba irányítják, ahol a kívülről láthatóan megnagyobbodott vénák láthatók (caput medusae). A gyomorhoz vezető kövér vénás plexusok a nyelőcső felé gyűlnek, és a nyálkahártya alatt elhelyezkedő vénákba vezetnek, amelyek fokozatosan tágulnak és varikussá válnak. Ezek megrepedhetnek (megrepedhetnek) és veszélyesen vérezhetnek.

Az előrehaladott májcirrhosisban gyakran előforduló zavart koaguláció (plazmatikus és thrombocyta koaguláció) hozzájárul a nyelőcső varicealis vérzésének kockázatához.

Fokozott vérzési kockázat hiperdinamikus keringéssel

A máj megnövekedett megkerülésének eredményei szintén általános változások, amelyeket a májban található anyagok elégtelen méregtelenítése okoz. Ide tartoznak különösen a bél endotoxinjai, amelyek általában a májban vannak csapdában, de metabolikus termékek, például ammónia is, amelyek hozzájárulnak a máj encephalopathiájához. Feltételezzük, hogy az általános fertőzésre való hajlam, a májcirrhosisban fellépő hiperdinamikus keringési szindróma (amelyet tachycardia és a vaszkuláris rezisztencia perifériás csökkenése okoz), összefügg a máj körüli áramkör kialakulásával.

Diagnózis

A nyelőcső varikációit azonban figyelembe kell venni

  • A külső ellenőrzés során kitérő áramkörök észlelhetők: megnagyobbodott vénák a hasfalban vagy caput medusae,
  • a májcirrhosis klinikai jelei vannak,
  • a máj ultrahangvizsgálata a portális hipertónia és a kitérők jeleit mutatja.

A nyelőcső varikációja leginkább endoszkóposan detektálható. A nagy visszér (átmérő> 5 mm) és a felszíni vaszkuláris rendellenességek ("piros foltok") a fokozott vérzési készség jeleinek tekinthetők.

Bonyodalmak

A nagy nyelőcső-varicealis vérzés általában a bél nagy terheléséhez vezet a vérből származó fehérjével, amely emészthető és felszívódik. Túlterhelik a máj méregtelenítő képességét, és ezáltal az ammónium növekedéséhez vezetnek a vérben. Kritikus vérnyomáseséshez is vezetnek, amely korlátozza a létfontosságú szervek (agy, szív, máj, vese) véráramlását és ezáltal működésüket. Ez megmagyarázza:

  • máj encephalopathia (az ammónium növekedése a vérben a bél vérrel kapcsolatos fehérjetartalmának köszönhetően),
  • hiperdinamikus keringési diszreguláció (a vérnyomás tachycardiával történő csökkentésének ellenszabályozásával, amikor a vérnyomás csökken),
  • sokk,
  • Fertőző hajlam,
  • Májelégtelenség,
  • hepatorenalis szindróma

Első vérzéses profilaxis

  • Ha fokozott a vérzés kockázata, és nincs korábbi vérzés: béta-blokkolók (például propranolol) csökkentik a pulzusszámot és ezáltal a nyomást a splanchnikus vénás rendszerben. A redukció növelhető nitrátokkal. Cél: a portális véna nyomásának> 20% -kal történő csökkentése (kontroll a máj vénás elzáródási nyomásának mérésével).

A mai tendencia a nyelőcső varicealis ligálásának és a propranolol kombinált terápiájának irányába mutat az első vérzés megelőzése érdekében.

  • 144, magas kockázatú varikussal rendelkező beteg vizsgálata hasonlította össze a nyelőcső varicealis ligációjának és a propranololnak a kombinációját egyedüli ligációval. Az első vérzés valószínűsége 20 hónapon belül 7% volt a kombinációs csoportban és 13% a csak ligatúrával rendelkező csoportban. 2) Am J Gastroenterol. 2005. április; 100 (4): 797-804
  • Egy nagy vizsgálat 504 magas kockázatú betegnél (nagy lumenű varicusok, „vörös foltok”) 32 vérzést mutatott a propranolol csoportban és csak 6 a ligatúra plusz propranolol csoportban a megfigyelési időszak alatt; a vérzés kumulatív valószínűsége 120 hónapon belül 13% volt a propranolol csoportban és 4% a kombinált terápiás csoportban. A mortalitás azonban körülbelül azonos volt mindkét csoportban. 3) Clin Mol Hepatol. 2014. szeptember; 20 (3): 283-90

Vérzéses terápia

  • Akut nyelőcső varicealis vérzés esetén
    • Sokkkezelés (óvatosság: a túl nagy mennyiségű szubsztitúció miatt a daganatok ismét kidomborodhatnak, és ezáltal tartósan vérzik),
    • Oktreotid vagy terlipresszin a portális nyomás csökkentésére (ha az endoszkópos hemosztázis nem hajtható végre azonnal), 4) Scand J Gastroenterol. 2014. február; 49 (2): 131-7
  • A vérzés megállításához a lehető leghamarabb esophagogastroscopy (stabil keringési állapotban). A polidokanol injekciók az első lehetséges módszerek. Bizonyos esetekben az endoszkópos gumigyűrűk ligálása sikeres lehet. Gyakran azonban a nézet ehhez túl gyenge, ezért ezt a módszert az intervallum második vizsgálatára fenntartják. 5) Int J Hepatol. 2012; 2012: 750150. doi: 10.1155/2012/750150.
  • Ha a keringési körülmények nem teszik lehetővé az endoszkópiát: süllyesztőrúd-szonda (max. 12 óra, akkor a nyomási fekélyek kockázata).
  • Ismétlődő, endoszkóposan nem megállítható vérzés esetén: Transjugularis intrahepatikus stent sönt (TIPSS) vagy műtéti (pl. Portocaval) sönt.
  • Bonyolult vérzés (visszatérő vérzés, amelyet a gyermek B vagy C stádiumának cirrhosisában nehéz kezelni): oktreotid vagy terlipresszin + antibiotikumok.

Az újravérzés megelőzése nyelőcső-varikációkban

  • Nyelőcső varicealis ligáció: A nyelőcső varicealis vérzése után az endoszkópos ligációs kezelés jobb megelőző hatást mutatott, mint a propranolol az újbóli vérzés szempontjából. 25 hónapon át tartó 121 beteg átlagos nyomon követése után 23 beteg a Ligarur csoportban és 35 beteg a nadolol és izoszorbid dinitrát csoportban újból vérzett. 6) Gasztroenterológia. 2002. szeptember; 123 (3): 728-34
  • TIPSS: A transzjugularis portoszisztémás stent sönt (TIPSS) az újravérzés elleni megelőzés szempontjából jobb az endoszkópos ligációs kezelésnél. Egy 190 betegen végzett vizsgálatban, amelynek átlagos követési ideje 20,7 hónap volt a TIPS-csoportban és 18,7 hónap a ligációs csoportban, a TIPS-csoportban 11 betegnél volt visszatérő vérzés, szemben a ligációs csoportban 31 betegnél. A TIPS csoport a túlélés szempontjából is szignifikánsan jobban teljesített (1 év után 92%, szemben 79%, 2 év után 89%, szemben 64,9%). 7) Világ J gasztroenterol. 2012. december 28.; 18 (48): 7341-7. Egy újabb kínai tanulmány hasonló eredményre jut a másodlagos profilaxis tekintetében. 8) J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017. augusztus; 37 (4): 475-485. doi: 10.1007/s11596-017-1760-6. Epub… Folytassa az olvasást
  • Operatív portoszisztémás sönt: egy Cochrane-értékelés szerint úgy tűnik, hogy valamivel magasabb a sikeraránya, mint a TIPSS-nek. 9) Cochrane Database Syst Rev. 2018. október 31.; 10 (10): CD001023. doi: 10.1002/14651858.CD001023.pub3. PMID:… Folytassa az olvasást

→ Honlapunkon a facebook-on keresztül értesítjük a hírekről!

Hivatkozások

Az oldal szerzője Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (lásd a jogi nyilatkozatot).