Szokásos abortuszok
Szokásos abortuszok
Diagnosztika és terápia
A szokásos abortusz nem gyakori, de a gyakorlatban fontos szerepet játszik a párok magas szintű szenvedése miatt. Az érintettek gyakran korai diagnózist vagy nem túl hasznos diagnosztikai eljárásokat és terápiákat igényelnek, amelyekről az interneten olvastak. A következőkben megpróbálják bemutatni a nemzetközi társadalmak ajánlásait, és gyakorlati, értelmes ajánlást vezetni.
MICHAEL VON WOLFF
Asztal 1:
A vezető szakorvosi társaságok ajánlásai az ismételt korai abortuszok lehetséges okainak diagnosztizálására
Mennyi abortusz diagnosztikája? Epidemiológiai és életmódbeli tényezők
Anatómiai tényezők
Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság (ESHRE), 2006 (16) ■ ≥ 3 korai abortusz egymás után
a terhesség anamnézisének 20. hetéig: ■ a beteg kora? ■ Magas BMI? ■ Családfa elemzés ■ Erős alkoholfogyasztás,
Nikotin, koffein? ■ higany, ólom felszívódása,
szerves oldószerek? Nincs ajánlás
Endokrin faktorok Trombofil faktorok
■ Glükóz i.S. ■ Pajzsmirigyfunkciók elemzése Nincs ajánlás
■ Mindkét szülő kariotipizálása 2 abortusz után
■ Antifoszfolipid antitestek (lupus antikoaguláns, anticardiolipin antitestek)
Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (RCOG), 2011 (15)
■ ≥ 3 korai abortusz egymás után
Előzmények: ■ A beteg kora? ■ Magas BMI? ■ Erős alkoholfogyasztás?
■ Szonográfia ■ Ha a megállapítások nem egyértelműek: hiszteroszkópia,
esetleg laparoszkópia, 3D szonográfia ■ Nincs egyértelmű ajánlás
TSH meghatározásához és PCO diagnosztizáláshoz ■ V-faktor szenvedő mutáció ■ protrombin (II-es faktor) mutáció ■ protein S ■ az abortusz anyag kariotipizálása
a 3. abortusztól ■ Mindkét szülő kariotipizálása, ha
kiegyensúlyozatlan strukturális kromoszóma-rendellenesség az abortusz anyagában ■ antifoszfolipid antitestek (lupus antikoaguláns, anticardiolipin antitestek, anti-β2 glikoprotein antitestek) (diagnózis, ha: lupus antikoaguláns vagy anticardiolipin antitest IgG és/vagy IgM legalább 12 hét intervallumban a koncentráció> 40 g/l vagy> 99. percentilis (barlang: nagy a laboratóriumi változékonyság) Nincs ajánlás
A szakmai társaságok különböző ajánlásai Ez a bizonytalanság kifejeződik a nemzetközi szakmai társaságok, például az Európai Nőgyógyászati Endokrinológiai és Reproduktív Orvostudományi Társaság (ESHRE), valamint a Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának (RCOG) ajánlásainak különbségében az 1. táblázatban és a táblázatban. 2 látható. A szerző szempontjából ezek az ajánlások csak korlátozott segítséget nyújtanak a mindennapi gyakorlatban, mivel eltérései és pusztán bizonyítékokon alapuló tényezőkre korlátozódnak. Az ajánlásoknak inkább egy gyakorlati szempontból releváns ajánlássá kell egyesülniük, amely olyan tényezőket is tartalmaz, amelyek relevanciáját a vizsgálatok még nem igazolták, de általános logikán alapulnak, valószínűleg tisztázottak és kevés erőfeszítéssel
ésszerű kockázat-haszon aránnyal kezelhető. Egy ilyen egyesülés eredményét a 3. táblázat mutatja.
A mindennapi gyakorlathoz a szakmai szövetségek esetenként eltérő ajánlásait be kell építeni és át kell alakítani a napi gyakorlatba. A következőkben röviden bemutatjuk és kritikusan megvizsgáljuk az ajánlások alapjait az abortusz lehetséges lehetséges okaival kapcsolatban.
Életmódbeli tényezők A nikotinfogyasztás a múltban a sporadikus abortuszok arányának növekedésével járt. A legújabb tanulmányok azonban nem tudták egyértelműen bizonyítani ezt a kapcsolatot (2). Ezzel szemben az alkohol embriotoxikus, és úgy tűnik, hogy heti 5 egységet fogyaszt
2. táblázat:
A vezető szakszervezetek ajánlásai az ismételt korai abortuszok lehetséges okainak kezelésére
Az életmódbeli tényezők terápiája
Az anatómiai faktorok terápiája Az endokrin faktorok terápiája
Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság (ESHRE), 2006 (16) ■ Diéta ■ Az alkohol, a nikotin csökkentése
és koffein Nincs ajánlás ■ A progeszteron helyettesítése a
idiopátiás abortuszok
Trombofília terápiája ■ Aspirin és/vagy alacsony molekulatömeg
■ Folsav hyperhomocysteinemia esetén
Autoimmun faktorok terápiája
■ Intravénás immunglobulin másodlagos, idiopátiás abortuszok esetén
Pszichológiai tényezők terápiája ■ "Pályázati szerető gondoskodás"
Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (RCOG), 2011 (15)
Nincs ajánlás
■ Nincs egyértelmű műtéti ajánlás Nincs ajánlás (többközpontú vizsgálat eredményei várhatók [www.medscinet.net/promise]) ■ Heparin (3. szint *)
■ Genetikai tanácsadás (spontán fogantatással történő születés esélye nagyobb, mint IVF esetén implantáció előtti szűréssel) (2. szint *)
■ antifoszfolipid szindróma: alacsony dózisú aszpirin és heparin (1. szint *); (A csonttömeg nem csökken heparinnal [2. szint *]) APS terhesség alatt: magas az abortusz, preeclampsia, korai abortusz és növekedési retardáció kockázata (2. szint *)
Nincs ajánlás
* Bizonyítási szint: 1. szint: metaanalízis; 2. szint: kiváló minőségű esettanulmány-tanulmányok vagy kohorsz-tanulmányok; 3. szint: esetsor
(1 egység = 1 pohár bor [10 cl] vagy két pohár sör [25 cl]) fokozott szórványos abortuszokhoz vezet (3). Ugyanez vonatkozhat a napi 375 mg koffein tartalmú kávéfogyasztásra (= kb. 5 csésze/nap; 1 csésze = 40–120 mg koffein) (2). Retrospektív vizsgálatok összefüggést hoztak létre az elhízás, valamint a szórványos és szokásos abortuszok között. Egy tanulmány szerint az abortusz kockázata 1,3-szorosára nő, ha a BMI> 30 (4). Szokásos abortuszok esetén a 30 BMI-vel rendelkező nőknél az ismételt abortusz kockázata 50% körüli volt (5). Nem világos, hogy az elhízás mint olyan, vagy az elhízással járó policisztás petefészek-szindróma (PCOS) okozza-e a megnövekedett kockázatot.
Az alkohol hatása az abortusz valószínűségére bebizonyosodott, a nikotiné azonban nem, a koffeiné pedig megkérdőjelezhető.
Genetikai okok A szokásos abortuszt szenvedő párok 2–5% -ában az egyik partner kiegyensúlyozott szerkezeti kromoszóma-rendellenességgel rendelkezik. Ennek leszármazottai
A pároknál fokozott a kiegyensúlyozatlan kromoszóma-rendellenesség kockázata, ami összefüggésbe hozható az abortusz megnövekedett valószínűségével, de a fejlődési rendellenességekkel járó élveszületésekkel is. Egy holland tanulmány (6) kimutatta, hogy a kiegyensúlyozott transzlokációval rendelkező párok terhességének kialakulásának kockázata kiegyensúlyozatlan transzlokációval a 2. trimeszterbe csak 0,8%. Egy brit tanulmány (7) kiszámította, hogy a kariotípus meghatározásának költsége minden szokásos abortuszt szenvedő szülő számára nagyon magas. E két tanulmány alapján az RCOG csak akkor javasolta a szülők kariotipizálását, ha bizonyíték van az abortusz anyagának kiegyensúlyozatlan transzlokációjára. Az in vitro megtermékenyítésnek (IVF), ideértve az implantáció előtti szűrést, nincs értelme szokásos abortuszok esetén, az alacsony IVF-es terhességi ráta és a magas költségek miatt.
Az RCOG ajánlásai szerint az abortusz anyag kariotipizálásának jelentősége nagyobb, mint a szülőké.
3. táblázat:
A szokásos abortuszok, valamint a gyakorlat-orientált diagnosztika és terápia (≥ 3 korai abortusz egymás után) áttekintése (módosítva [17] -től)
Terápia1 és hatékonyság
abortuszok esetén ■ Noxa (stimulánsok, például nikotin,
Alkohol, drogok; Környezeti toxinok, például higany, ólom stb.)
Patomechanizmusok ■ Alacsony méh perfúzió ■ Mérgező hatások az embrióra
és a placenta
■ Noxae elkerülése ● Hatékonyság: nem számszerűsíthető
● Relevancia: nem számszerűsíthető ■ Genetikai (numerikus és strukturális-
valódi kromoszóma-rendellenességek) ● Relevancia: igazolt
■ Az abortusz anyag kariotipizálása ■ Emberi genetikai tanácsadás
a 3. abortusztól kezdve. Genetikai ■ IVF plusz implantáció előtti diagnosztika
Tanácsadás és esetleg kariotipizálás (PGD) (a hatékonyság megkérdőjelezhető, ott
ha kiegyensúlyozatlan szerkezeti
Születési arány/SS IVF nélkül kb. 60%,
Kromoszóma aberráció ■ Ha nincs genetika az abortuszból-
anyag: genetikai tanácsadás és
SS arány PGD után kb. 30% embriótranszfer után)
Mindkét szülő kariotipizálása
■ Anatómiai (fúziós rendellenességek, például méhszeptum, méh bicornis, méh duplex, komplex méh fejlődési rendellenességek; Asherman-szindróma)
● Relevancia: nagyon valószínű, a méhszeptummal történő abortusz kockázata
■ A méh perfúziójának zavara a méh septumában
■ A szinéziák decidual funkciójának megzavarása
■ Korlátozott méhfejlődés Asherman-szindrómában és komplex méh fejlődési rendellenességekben
■ Hysteroszkópia/hiszterográfia, esetleg plusz laparoszkópia, 3-D szonográfia
■ Műtéti korrekció hiszteroszkópiával ± laparoszkópia/laparotomia
● Hatásosság valószínű: SS méhszeptum műtéti korrekció nélkül: születési arány kb. 60%, korrekcióval kb. 70%,
(Pajzsmirigy diszfunkció; diszfunkció, beleértve a rendellenességeket is
PCOS inzulinrezisztenciával/a sárgatest működésének cukorbetegségével
mellitus, hyperinsulinemia és egyéb metabolikus hatások?
Egy művelet hatékonysága nagyrészt
Septum nagyon valószínű
■ A pajzsmirigy működésének korrekciója-
Teljes tesztoszteron, LH/FSH i.S., ■ Metformin az inzulinrezisztencia szempontjából
Az inzulinrezisztencia meghatározása éhgyomorra (napi 2-3-szor 500 mg/nap) (barlang: ki
kb. 08: 00-09: 00, glükóz tolerancia teszt címke használata, csak akkor használható, ha nincs
● Relevancia: a látens hypothyreosis megkérdőjelezhető, az elhízás minimális, az inzulinrezisztencia valószínű, a luteális fázis elégtelensége nem bizonyított
vagy HOMA-index (inzulin [μU/ml] x vércukorszint [mg/dl]/405). Feltehetően perifériás inzulinrezisztencia van jelen, ha HOMA> 2
egyéb abortus terápia lehetséges) ■ Progeszteron luteális fázisokban-
elégtelenség ● hatékonyság: a pajzs kijavítása-
mirigy diszfunkció kifejezett
Pajzsmirigy alulműködés és az egyik korrekciója
rosszul kontrollált diabetes mellitus
bizonyítottan növeli a
Pajzsmirigy antitestek megkérdőjelezhetőek
Haemostasis (thrombophilia) ■ Csökkent perfúzió/trombózis
Kétséges az inzulinrezisztencia ■ APC rezisztencia (rezisztencia ■ Kis molekulatömegű heparin (2500–
aktivált V faktor és 5000 anti-Xa egység sz.c.) aktivált fehérje C) vagy homo- az 1. trimeszterben, esetleg a további
vagy heterozigóta V faktor Leiden SS és legfeljebb 6 héttel a szülés után
Fehérje C és S, antitrombin III
(Antiphospoholipid szindróma, APS2; ■ csökkent perfúzió/trombózis
● Relevancia: GSP bizonyított, elszigetelt
Az APS-AK növekedése nem bizonyított
az LH szekréciójának megzavarása miatt
megkérdőjelezhető egyidejűleg progresszív ■ neuroendokrin változással
terone pótlás a
Peptidek, amelyek hatással vannak a
■ Az immunrendszer modulációja
■ Csak tanulmányi körülmények között
a szemiallogén embrió
● Hatékonyság: valószínű
■ ASA 100 plusz kis molekulatömegű heparin (2500–5000 anti-Xa egység s.c.) az 1. trimeszterben, esetleg a további SS-ben és a szülés után 6 hétig
● Hatékonyság: APS-sel igazolva ■ "Pályázati szerető gondoskodás": pl. Szonográfia
1-2 hetente, pszichológiai támogatás stb. ● Hatékonyság: megkérdőjelezhető
■ Csak tanulmányi körülmények között ● Hatékonyság: nem bizonyított
AK = Antitest, SS = Terhesség 1 A klinikai terhesség bizonyítékától számítva kb. 12 hetes terhességig 2 csak akkor tekinthető megnövekedettnek, ha 12 hétenként kétszer emelik, hogy kizárják a fertőzés miatti átmeneti növekedést