Táplálkozás veseelégtelenség esetén A mediterrán étrend számos előnyt kínál a vesebetegek számára is
Kuhlmann, Martin K.
A vesebetegeknek szóló diétás ajánlások már nem korlátozódnak a progresszió leállítására. A kardiovaszkuláris kockázatok minimalizálása szintén cél.
Krónikus vesebetegségben (CKD) a potenciálisan toxikus anyagcsere-termékek felhalmozódása döntő szerepet játszik. Ezért a vesebetegségek mindig is a táplálkozási orvoslás klasszikus területei voltak. Amikor a dialízis helyei csak korlátozott mértékben voltak elérhetők, szigorú étrendi követelményeket vezettek be a halálos urdémia késleltetése érdekében. Az akkoriban megfogalmazott „burgonya és tojás étrend” vagy „svéd étrend” fogalmak már nem felelnek meg a mai orvosi helyzetnek. A modern táplálkozási ötletek egyrészt a vesebetegség progressziójának gátlására, másrészt a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére, az étrenddel összefüggő szövődmények elkerülésére és a táplálkozás jó állapotának fenntartására összpontosítanak.
A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek étrendi ajánlásainak ezért figyelembe kell venniük mind a betegség stádiumát (CKD 1–5), mind a veseelégtelenség metabolikus következményeit, például a hiperfoszfatémiát, a hiperkalémiát és az alultápláltságot (1. táblázat). A hiperfoszfatémia minden bizonnyal a legfontosabb módosítható kockázati tényező a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásában. Ennek eredményeként szakaszspecifikus táplálkozási ajánlások születnek (2. táblázat).
Az étrendi sókorlátozás az összes táplálkozási koncepció alapja a krónikus vesebetegség különböző stádiumaiban. A korai szakaszban ajánlott, amikor a vesefunkció még nincs korlátozva (1). Ennek az intézkedésnek az a célja, hogy kedvezően befolyásolja az artériás hipertóniát; Alacsony nátriumtartalmú étrend esetén a gyógyszeralapú RAS blokád antihipertenzív és antiproteinurikus hatása egyaránt szinergikusan fokozható. A vizelettel történő 24 órás nátrium-kiválasztás durván jelzi az étrendi sóbevitelt. A napi 100 mmol Na kiválasztása 6 g asztali sónak felel meg.
Veseelégtelenséget alkalmaznak, ha a GFR 60 ml/perc alá csökken. Ezekben a szakaszokban a progresszió gátlása a legfontosabb, a vérnyomás csökkentése az étkezési fehérje szintjére 0,6–0,8 g/testtömeg-kg/nap, amely mennyiség a WHO szerint megfelel a semleges nitrogénmérleg minimális követelményének nem befolyásolja negatívan a testösszetételt (1).
Ennek a táplálkozási koncepciónak a hatásmechanizmusa a glomeruláris fej dinamikája által közvetített intraglomeruláris nyomás csökkenésének tulajdonítható. Ez aztán közvetett módon csökkenti a proteinuriát is. Ezenkívül az alacsony fehérjetartalmú étrend csökkenti az oxidatív stresszt, javítja a lipidprofilt és alacsonyabb foszfátterhelést jelent (2). Még ennél is erősebb fehérjeszűkítést (0,3 g/kg/nap aminosav-keto-analógokkal kiegészítve) nem hajtottak végre a progresszió gátlására, mivel ez a koncepció jelentősen megnövekedett halálozási kockázattal társult a hosszú távú követés során (3).
Az energiaellátás szempontjából nincs különösebb befolyás a progresszió sebességére, ezért az ajánlások az egészséges vesék napi szükségletén alapulnak. A fizikai aktivitás szintjétől függően ez 25–40 kcal/kg/nap lehet. Az egészséges vese esetében a vitaminigény változatlan, a kálium, kalcium és foszfor bevitelét vagy az ital mennyiségét illetően nincsenek külön korlátozások (1).
A CKD 4. és 5. szakaszában a spontán fehérjebevitel csökken, és fennáll a nem kívánt zsír- és izomtömeg-veszteség veszélye. A progresszió gátlása mellett az előtérben van a megfelelő táplálkozási állapot fenntartása. Ha megnő az alultápláltság kialakulásának kockázata, a fehérjebevitelt legalább 0,8–1,0 g/kg/napra kell növelni, az energia- és vitaminbevitelre vonatkozó ajánlások nem változnak (1).
A hiperkalémia vagy hiperfoszfatémia laboratóriumi-kémiai kimutatásának elsősorban táplálkozási tanácsadáshoz kell vezetnie a túlzott kálium- vagy foszfátbevitel elkerülése céljából. Az acidózis ellensúlyozható, ha előnyben részesítjük a növényi ételeket, amelyek metabolizálódva alapelemeket termelnek (4, 5, 6). Ha hajlamos a túlhidrációra, akkor a sót és az elfogyasztott víz mennyiségét egyénileg kell beállítani a vizelethajtó kezelés során.
Kerülje a katabolizmust és az alultápláltságot dializált betegeknél
A vesepótló terápia megkezdésével és a katabolikus mechanizmusok ezzel kapcsolatos stimulációjával a tápanyagigény drasztikusan megváltozik. A dialízisben szenvedő betegeknél fokozott fehérjebevitelre van szükség, legalább 1,2 g/testtömeg-kg/nap, 30–35 kcal/kg energiafogyasztással. Az aminosavak veszteségét a dializátum révén (10–15 g/hét HD esetén, néha lényegesen nagyobb peritonealis dialízis esetén) szintén pótolni kell. Ezenkívül a PD összefüggésében fontos figyelembe venni a glükóztartalmú dializátumon keresztüli energiaellátást is (1). Mivel a dialízis során a vízben oldódó vitaminok eliminálódnak, a normál dózis kétszeresét kell pótolni (7). Az étrend okozta hiperkalémia elkerülése érdekében a betegeket tájékoztatják a különféle ételek káliumtartalmáról és a kálium-expozíció csökkentésének módjairól.
A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése szempontjából a kalcium-foszfát egyensúly ellenőrzése a legfontosabb. A cél a szérum foszfátszint normalizálása korlátozott kalcium-expozíció mellett. Az étrendi foszforterhelés szorosan korrelál az étel fehérjetartalmával (8). Mivel a megnövekedett fehérjeszükséglet szükségszerűen együtt jár a megnövekedett foszforbevitellel, a hiperfoszfatémia aligha kezelhető önmagában a diéta módosításával.
Ezért el kell juttatni a beteghez, hogy a növényi eredetű élelmiszerekben található foszfor biohasznosulása lényegesen alacsonyabb, mint az állati eredetű élelmiszerekben, és hogy a biotermékek sokkal kevesebb foszfáttartalmú adalékot tartalmaznak (9). Ezenkívül meg kell kezdeni a gyomor-bélrendszer foszfát felszívódásának csökkentésére szolgáló gyógyszeres intézkedéseket (foszfátkötők).
A dialízisben szenvedő betegeknél jelentősen megnő az alultápláltság kialakulásának kockázata, ami a megnövekedett mortalitással jár. Az alultápláltság kezelésének célja az okok elsődleges kiküszöbölése és intenzív táplálkozási tanácsadás, a fehérje és a kalória korai pótlása során, étel- és táplálkozási bár formájában. Terápiában rezisztens esetekben orvosilag megfelelő az ideiglenes enterális táplálás PEG csövön keresztül (10).
A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek étrendi ajánlásai összetettek. Számos korlátozást (fehérje, foszfát, só) és tilalmat (kálium) tartalmaznak, ami vonzóvá teszi őket, és jelentősen csökkenti az elfogadást és a tapadást. Az étkezési fehérje korlátozás szintén nincs hatással a betegek kardiovaszkuláris mortalitására, amelynek végső soron a fő célnak kell lennie.
Új, vonzó alternatíva a mediterrán elveken alapuló étrend, amelynek különféle tanulmányokban egyértelműen pozitív hatása van a kardiovaszkuláris rizikójú betegek túlélésére (11, 12), többek között CKD-s betegeknél (13).
A mediterrán étrend szinte ideálisan teljesíti a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 3–5. Biológiailag értékes fehérjékkel és csökkent foszforszennyezéssel rendelkező növényi eredetű élelmiszerek nagy hányadán alapul. Ide tartoznak a regionális eredetű, nyers vagy csak minimálisan feldolgozott gyümölcsök és zöldségek, valamint a gabonafélékből készült termékek, például a kenyér és a tészta. Ez növeli a rostok, fitokemikáliák és antioxidánsok bevitelét, ami viszont pozitív hatással lehet az oxidatív stresszre, a krónikus gyulladásra és a túlélésre (14, 15).
Az állati eredetű ételeket csak kis mennyiségben fogyasztják, a tejtermékeket csak naponta, a halakat és a baromfit pedig hetente néhányszor. A vörös hús, például a sertés-, marha-, borjú- és bárányhús, amelyet a jelenlegi adatok szerint különösen "károsnak" lehet tekinteni a vesebetegek számára (16), valamint a foszforban és sósban gazdag kolbász havonta csak néhányszor szerepel az étlapon. Az olívaolaj előnyös használata nagyobb mennyiségű egyszeresen telítetlen zsírsav ellátását biztosítja, amelyek kardioprotektívnek számítanak, és helyettesítik a vajat és szinte az összes többi zsírt. Ezenkívül a só fogyasztása jelentősen csökken a gyógynövények és fűszerek bőséges használata révén. Mediterrán étrend mellett mérsékelt fehérjeszűkítés, átlagosan 0,6–0,8 g/kg/nap értékre, problémamentesen elérhető, ha a húst tudatosan kerüljük heti 2-3 napon keresztül.
A mediterrán konyha vonzó és ízletes alternatívákat kínál nagy mennyiségben. Azonban az ilyen típusú étrenden végzett összes vizsgálat nem volt képes bizonyítani a progresszió hatékony gátlását krónikus vesebetegségekben, így nagyobb, randomizált, vese- és kardiovaszkuláris végpontokkal végzett vizsgálatok nagyon kívánatosak (17).
Prof. Dr. med. Martin K. Kuhlmann
Belgyógyász - nefrológia vezető,
Vivantes Klinika Friedrichshainban
Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.