Táplálkozási terápia exokrin rendellenességek esetén - PDF ingyenes letöltés
1 exokrin táplálkozási terápia, 2016. március 03
2 Táplálkozási előzmények Ms. L. müzli fonott joghurttal és gyümölccsel, vaj, lekvár, fehér kávé --- tök krémleves, teljes kiőrlésű kenyér, vaj, sajt, eszpresszó és csokoládé --- brownie és fehér kávé --- borjúszelet, sült burgonya, spenót --- sós dió, alkoholmentes sör
3 Tartalom Ismétlés Fiziológia Emésztés Preoperatív táplálkozási terápia a Whipple műtét előtt Operáció utáni étrend felépítése Hosszú távú táplálkozási terápia gyakorlati példával
4 funkció a hasnyálmirigy endokrin - inzulintermelő exokrin emésztőenzimek (lipáz, amiláz, proteáz)
5 Élettani Emésztés Eredeti Szénhidrátok Lipidek Fehérjék Hasnyálmirigy pancreas-amilázt A pankreatikus lipáz és kolipáz, foszfolipázok, koleszterin észteráz, karboxil-észter hidroláz a hasnyálmirigy-proteázok, tripszin, kimotripszin, elasztáz, karboxipeptidáz, gyomor, nyál amiláz, gyomor-lipáz, nyál amiláz, gyomor-lipáz, a máj/maltáz, hepatikus sav, gyomorsav, heposidase, sósav amiláz ) A nyál amiláz, a ptyalin bél lipáz epesav peptidázok szénhidrátok és fehérjék többnyire hasnyálmirigy enzimek nélkül emészthetők, de a zsírok csak körülbelül 30% -a
6 Fiziológia Hasnyálmirigy enzim szekréció Étkezés után a szekréció gyorsan növekszik étkezés után: a hasnyálmirigy enzim szekréciójának hatszorosa az interdigesztív szintekhez képest Csúcs perc étkezés után Ezt követően 3-4 órán át fokozott hasnyálmirigy enzimek termelése (az interdigestív szintek 3-4-szerese) Lipáz termelés max E/perc, majd E/perc Ez a lipáztermelés egyértelműen meghaladja a hatékony követelményt Keller J, Layer P. Az emberi hasnyálmirigy exokrin válasza a tápanyagokra az egészségben és a betegségben. Jó 2005: 54 (6. kiegészítő): 1-28
7 okozza exokrin krónikus hasnyálmirigy-gyulladást és posztakut hasnyálmirigy-gyulladást kiterjedt nekrózissal Hasnyálmirigy-reszekció (teljes hasnyálmirigy-eltávolítás, Whipple-művelet, esetleg bal hasnyálmirigy-reszekció) Hasnyálmirigy váladék (pl. Rövid belekben, Zollinger-Ellison szindróma, baktériumok elszaporodása, epesav veszteség szindróma) Celiacia, diabetes mellitus kor, geriátriai betegek Helmut Friess, Christoph W. Michalski: Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség diagnosztizálása műtét után: mikor és mely betegeket kell kezelni; HPB 2009, 11 (Suppl. 3), 7 10 B. Gloor és mtsai., Exocrine Diagnosis and Therapy in General Practice. 2008
8 A nem kívánt/megmagyarázhatatlan exokrin fogyás tünetei Gasztrointesztinális görcsök Nehéz fekvés/puffadás Szél és puffadás Steatorrhea Epigasztrikus fájdalom (krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban)
9 A steatorrhoea története terjedelmes Nagyon rossz szagú/rothadt szag zsíros/olajos laza nehezen kezelhető lebegő, nehezen lemosható
10 Gyakorlati példa L. preoperatív életkor: 78 év Diagnózis: Adenocarcinoma d. Papilla vateria Lynch-szindrómában St. colorectalis carcinoma és hemicolectomia 4 évvel ezelőtt Stn. Nephrectomia és urothelialis urothelialis carcinoma részleges reszekciója 6 évvel ezelőtt St.n. Hysterectomia és adnexectomia 4 évvel ezelőtt a corpus uteri adenocarcinoma esetében 1 hét alatt tervezett whipple műtét
11 Gyakorlati példa L asszony - Táplálkozási értékelés Súly: 57 kg Magasság: 164 cm BMI: Súly progresszió: állandó Táplálkozás: Napi 2 főétkezés és 2 rágcsálnivaló A jó étvágy biztosítja a kiegyensúlyozott, egészséges étrendet Kézifogás: 23 kg (norm = 11 28 kg) Emésztés: Nincs panasz, 1-2 x napi feltűnő székletürítés
12 Tápláltsági állapot a hasnyálmirigy-műtétek előtt Súlycsökkenés hasnyálmirigyrákos járóbetegekben átlagosan a testtömeg 15% -a (64% -uknál a testsúlycsökkenés> 10%) Bozzetti és mtsai 2012 NRS mediánja 3 A hasnyálmirigy-műtétet megelőző betegek Bozzetti és mtsai% -ának súlycsökkenése> 10% Package et al 2012 Mérsékelt vagy súlyos alultápláltság a betegek 27% -ában a prognosztikus táplálkozási index szerint Kanda et al 2011
13 A műtét utáni alultápláltság következményei Mérsékelt vagy súlyos alultápláltság a PNI szerint 27% -kal több szövődmény Vékony hasfal További intraabdominális tályogok Súlycsökkenés Magasabb szövődmények aránya BMI 14 Preoperatív táplálkozási terápia Tanácsadás szükségletalapú táplálkozáshoz 5 napos preoperatív immunterápia (orális hatás naponta háromszor snackként) 1 nap műtét előtti Carboloading (cukrotartalmú italokkal) legfeljebb 2 órával az érzéstelenítés kiváltása előtt (ERAS) Súlyos alultápláltság esetén napos enterális táplálkozás Cél: jó preoperatív tápláltsági állapot! Bozzetti F, Mariani L: Hasnyálmirigy-műtéten átesett betegek perioperatív táplálkozási támogatása az ERAS korában; Nutrition 2014: Weimann A és mtsai. ESPEN irányelvek az enterális nutritióval kapcsolatban: műtét, ideértve a szervátültetést is. Clin Nutr. 2006; 25, 224-44
15 Gyakorlati példa L asszony - posztoperatív orális étrend, 3 naptól az OP teljes táplálék után à Lipáz egységek Ételbevitel: 1 hét után kb. 600 kcal, 20 g fehérje 1.) J. Bauer és mtsai, Bizonyítékokon alapuló ajánlások az optimális étrendi fehérjebevitelre idős embereknél: A PROT-AGE vizsgálati csoport álláspontja: JAMDA 14 (2013)
16 Gyakorlati példa L asszony - Táplálkozási diagnózis (P) Az (E) elégtelen energia- és fehérjebevitel (E) megváltoztatta a gyomor-bélrendszer működését, a jóllakottság és az alkalmatlanság gyors érzésével (S) táplálkozási protokoll
17 Gyakorlati példa L. asszonyi táplálkozási terápiás beavatkozásokra high nagy energiájú és fehérjében gazdag ételek adagja Tanácsadás az étel kiválasztásához Ételfogyasztás (nagy energiájú és fehérjében gazdag) 4 x 50 ml 1-2 snack Emésztési enzimek: 4-5 kapszula lipáz egységek
18 Gyakorlati példa L. asszony - Tanfolyam 2 héttel a műtét után, otthagyva a rehabilitációt Energiaellátás per os: kb kcal Fehérjebevitel per os: kb. 45 g Széklet: 1 2 x napi feltűnő Súly: 53,4 kg, - 4 kg kórházi kezelés alatt Kézifogás: 17 kg Táplálkozási problémák: Étvágytalanság, gyors és tartós jóllakottság érzése, idegenkedés a különféle ételektől
19 Gyakorlati példa L. asszony tanfolyam 6 héttel a mûtét után Súly: 44,6 kg, - 13 kg a mûtét óta = a testtömeg 23% -a Széklet: könnyû lebegõ Emésztõenzimek 3 x lipázegység Táplálkozás: 2 kis fõétkezés + 2 snack Kézifogás: 9 kg Táplálkozási diagnózis: (P) A gasztrointesztinális funkció (E) változásai miatti alultápláltság Whipple-műtét után zsíros emésztési zavarokkal, valamint inappetenciával és gyors jóllakottság érzésével, amelyet a testtömeg 23% -ának megfelelő súlycsökkenés jelez
20 Exokrin terápia 1. Hasnyálmirigy enzim szubsztitúció (kapszulák étkezés közben) 2. Nincs étrendi korlátozás (nincs zsír korlátozás) Célkitűzések Normál táplálkozási állapot Az emésztés normalizálása A hosszú távú következmények megelőzése JE Dominguez-Muños, Hasnyálmirigy exokrin elégtelenség: Diagnózis és kezelés; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) 2. kiegészítés; 12-16
21 Hosszú távú táplálkozási terápia a Whipple-műtét szerint Magyarázza el az enzimpótló terápia fontosságát Nincs étrendi korlátozás Energiasűrűség és fehérjében gazdag étrend A nap folyamán sok apró étkezés elterjedt Multivitamin ásványi készítmények (beleértve a zsírban oldódó vitaminokat, barlang: elegendő D-vitamin) Az étkezési rostok hatását tárgyalják JE Dominguez-Muños, Hasnyálmirigy exokrin elégtelenség: Diagnózis és kezelés; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) 2. kiegészítés; 12-16
22 Hasnyálmirigy enzimpótló kezelés Lenyelési idő: étkezés közben vagy közvetlenül étkezés után 1, minden étkezés alkalmával (étkezések között is). Az elkészítés módja: "bélben oldódó bevonattal" Adagolás: min lipáz egység főétkezéskor vagy lipáz egység 1 g étkezési zsírban 2 Rugalmas/változó adag kevesebb steatorrhoea tünet 3 Jó siker az EZ-n, steatorrhoea és emésztőrendszeri tünetek 3 1.) Dominguez-Muñoz JE et al. A beadási ütemterv hatása az orális hasnyálmirigy-enzim-kiegészítők terápiás hatékonyságára exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél: randomizált háromutas crossover vizsgálat. Feleségtartási díj.
23 Hány hasnyálmirigy-enzimre van szüksége ennek az étkezésnek? g zsír 1x
24 Hány hasnyálmirigy-enzimre van szüksége ennek az étkezésnek? Kb. 40 g zsír 3-4x
25 Hány hasnyálmirigy-enzimre van szüksége ennek az étkezésnek? Kb. 35 g zsír 3-szor
26 Hány hasnyálmirigy-enzimre van szüksége ennek az étkezésnek? g zsír 2-szer
27 Hány hasnyálmirigy-enzimre van szüksége ennek az étkezésnek? Nincs zsír = nincs hasnyálmirigy enzim szubsztitúció
28 A hasnyálmirigy enzimpótló terápiájának gyakorlati megvalósítása 2 kapszula lipáz egység főétkezésenként, 3-4 kapszula zsíros étkezéshez Több fogásos étkezésekhez snackenként 1 (-2) lipáz egység kapszulára osztott kapszulát kell bevenni, a gyümölcs kivételével, enzimhelyettesítés nem szükséges kinyitni
29 A hasnyálmirigy-enzim-helyettesítő terápia napi gyakorlata a hasnyálmirigy-műtét után Sikkens és mtsai 2012 A hasnyálmirigy-enzim-helyettesítő terápiát aluladják Következmény: steatorrhoea tünetek és fogyás, szükségtelen étrendi korlátozás
30 Gyakorlati példa L. asszony - Folyamat és monitorozás 6 W után OP 8 W után OP 3 M után OP 4 M után OP Súly 44,6 kg 46,0 kg 46,1 kg 48,2 kg Energiafelvétel 1100 kcal kcal Ca kcal fehérje bevitel 30 g 55 g 65 g 65 g Étkezés eloszlás 2 HMZ, 2 ZMZ 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN Enzimpótló 3 x 1 HMZ: ZMZ: 2 x 1 széklet Olajos, úszó, könnyű 1-2 x naponta feltűnő 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 fény, lebegő, pépes Ca kcal fogantyú 9 kg 11 kg 11 kg 16 kg Különleges idegenkedés a tablettáktól Változtassa meg az ivó ételt Növelje az enzimpótlást 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 Könnyű, lebegő, puha puffadás, teltségérzet
31 Hasnyálmirigy-enzim helyettesítő terápia Pangprasobchai S. Hasnyálmirigy-emésztés hasnyálmirigy-exorin elégtelenségből; Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28. (4. kiegészítés):
32 Gyakorlati példa L. asszony - Haladás és monitorozás 6 M után OP 7 M után OP 9 M után OP 10 M után OP Súly 48,8 kg 48,5 kg 50,3 kg 51,3 kg Energiafelvétel Ca kcal Ca kcal Ca kcal Ca kcal Fehérje bevitel Kb. 70 g Kb. 55 ggg étkezés eloszlás 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN enzimpótló HMZ: ZMZ: 2 x 2 bélmozgás nem feltűnő 1-2 x naponta 3 HMZ 1 ZTN 3 HMZ 2 ZMZ HMZ: HMZ: ZMZ: 2 xx napi úszás feltűnő 1-2 x napi fogantyú 18 kg 17 kg 20 kg 20 kg Speciális PPI 1 hónap óta a SIBO cukor saját kezdeményezésére leállt 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 nem feltűnő 1-2 x napi puffadás, rossz lehelet, SIBO, így QL
33 Gyakorlati példa L. asszony haladására 1 évvel a mûtét után Súly: 51 kg, + 7 kg a legkisebb súlyhoz képest Széklet: normál puffadás, rossz lehelet = szociálisan stresszes SIBO emésztõenzimek megfelelõen adagolva Táplálkozás: kb. 130% -os fedezetet igényel Tanácsok alacsony FODMAP táplálkozáshoz ( P) Nem megfelelő szénhidrátok (FODMAPS) bevitele (E) megváltozott gyomor-bélrendszeri funkcióval SIBO-val (S) puffadás, rossz lehelet, meteorizmus.
34 Gyakorlati példa L. asszony - Haladás és monitorozás 11 M után OP 13 M után OP Súly 47 kg 49,5 kg Energia bevitel Max kcal Ca kcal Fehérje bevitel Kb. 45 g 70 g Étkezés eloszlás 3 HMZ 3 HMZ, 1 ZMZ 2 ZTN Enzimhelyettesítő HMZ: ZMZ: 1 x 1-2 bélmozgás nem feltűnő feltűnő meglehetősen kemény fogantyú 17 kg 19 kg speciális puffadás, rossz lehelet, önálló KH gyenge, kedvetlen Elfogadja az emésztési problémákat, erősítő edzés
35 A terápia EPI sikere Ms. L.-ben 1. Hasnyálmirigy enzimhelyettesítés (kapszulák étkezés közben) Igen 2. Nincs étrendi korlátozás (nincs zsírkorlátozás) Igen Nem Célok Normál táplálkozási állapot Az emésztés normalizálása A hosszú távú következmények megelőzése Fel és le Igen, többnyire Igen JE Dominguez-Muños, Hasnyálmirigy exokrin elégtelenség: Diagnózis és kezelés; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) 2. kiegészítés; 12-16
36 EPI-vel felszívódó malabszorpció és hosszú távú hatások Energia, elsősorban zsír Zsírban oldódó A, D, E, K vitaminok B 12 vitamin a duodenumban lévő alacsony PH miatt, Kalcium, cink, réz, vas Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés Hosszú távú hatások: oxalát urolithiasis Hosszú távú hatások: osteopathia, osteoporosis
37 Köszönöm a figyelmet?