Télen köhögés és köpet - gondoljunk csak a poratkákra! • háziorvos online
A házi poratkaallergia az allergiás panaszok három legfontosabb kiváltó tényezője, valamint a korai virágzók és a fűfélék allergiája. Mivel a tünetek jellemzően a fűtési szezon elején jelentkeznek, könnyen összetéveszthetők légúti fertőzésekkel. Konkrét kérdésekkel azonban a háziorvos könnyedén megerősítheti a házi poratka allergia gyanúját.
Az egész éves, örökös asztma mellett az orvosoknak mindig átmeneti, időszakos asztmára is gondolniuk kell. Sajnos ezt túl gyakran figyelmen kívül hagyják, ami minden bizonnyal a csak bizonyos ideig jelentkező tüneteknek köszönhető. A betegeknek ekkor feleslegesen kell szenvedniük. Fennáll annak a kockázata is, hogy az egész éves asztma lassan elterjed, és visszafordíthatatlan, hosszú távú károsodás alakul ki.
Az allergiás betegség "legegyszerűbb" diagnózisát fűvel állapítják meg. Senki más, hasonló tünetekkel járó betegség nem takarja el a diagnosztikai perspektívát. Más a helyzet a korai virágzókkal, de a házi poratkák iránti allergiával is. Azok a betegek, akik gyakran a légzőszervi fertőzésekkel járnak egyszerre a gyakorlatban, megbotlik a helyes diagnózis felé vezető úton.
Egy másik probléma: Az asztma legtöbb esetben a tipikus légszomj hiányzik, és csak a köhögésre való késztetés jelzi ezt. A köhögés és a kevés köpet azonban nem elegendő az asztma felvetésére. A diagnózist azért is nehezítik, mert a házi poratkákra allergiás emberek általában csak meglehetősen szelíd tüneteket tapasztalnak. A légzési problémákról az orvos egyszerűen túl ritkán gondol allergiára. Ehelyett a betegnek gyakran tévesen antibiotikumot adnak, hisz bakteriális fertőzésben szenved. Mivel az allergiás folyamat során kialakuló nyálka gyakran sárga színű, ez a hamis feltételezés még mindig támogatott. Ha az első antibiotikummal végzett terápia nem működik, akkor következik egy második, sőt talán egy harmadik is. Ezért mindig vegye figyelembe a köhögést és a köpetet elsősorban az asztma összefüggéseként, és csak akkor, ha baktériumokkal kapcsolatos, ha az allergiás okot biztonságosan kizárták!
Itt emlékeznünk kell az asztma triádjára: a nyálkahártya duzzanata, hiper- és/vagy dyscrinia és bronchospasmus. A köpet anamnesztikus differenciálása hasznos lehet. Az "allergiás" köpet mennyisége általában kicsi és olyan kemény, mint a borgumi.
Az orvos néhány kérdés feltevésével könnyen megerősítheti a házi poratka allergia gyanúját:
Mikor kezdődnek a panaszok?
Jellemzően a fűtési szezon kezdetével kezdődnek.
Mikor jelentkeznek köhögés és/vagy légszomj (nyikorgó légzéskor)?
Természetesen a tünetek egész napra kiterjedhetnek, de előfordulásuk különösen jellemző éjszaka az ágyban, különösen a kora reggeli órákban, valamint a fizikai aktivitás alatt és után.
Reggel "fülledt" orral ébredjen?
A számtalan házi poratkával és az ágyban porított salakanyagával való szoros kapcsolat táplálja az allergiás gyulladást.
A tünetek 1000 méteres tengerszint feletti magasságban (ÉN) elmúlnak vagy javulnak?
A panaszok számának csökkenése vagy az eltűnés 1000 méteres tengerszint feletti magasságban szinte bizonyítéknak tekinthető. Itt a száraz levegő tönkreteszi a házi poratkák megélhetését.
Néhány esetben ezt egyértelművé kell tenni:
Érzékeny légutak
A 68 éves K. asszony az "influenza elleni oltásról" és a "tüdőgyulladás" elleni oltásról folytatott beszélgetés során kijelentette, hogy gyermekkora óta érzékeny légutakban szenvedett. A téli hónapok mindig társulnak számukra panaszokkal. Ezt a fertőzésekre való hajlamot annak tulajdonította, hogy gyermekkorában mindig fűtetlen szobában aludt. A kilégzett nedvesség jégként kondenzálódott az ablaküveg belsejében, amikor nagyon hideg volt.
A feltételezett fertőzésre való hajlam minden bizonnyal ritkább, mint az enyhe asztma, ezért nem szabad túl gyorsan elfogadni! A házporatka-allergia gyanúját a beteg számos kérdésre adott válasza alátámasztotta. Az inhalációs dohányzással és az asztmával kapcsolatos kérdésre nemleges választ adtak, míg az allergiára vonatkozó kérdésre igenlő választ adtak. Sajnos az allergia teszt eredményét nem sikerült meghatározni. Néhány további kérdés további bizonyítékokat tárhatott fel.
Az orvos megerősítheti a diagnózist egy tüdőfunkciós vizsgálattal, beleértve a broncholízis tesztet is a téli hónapokban, lehetőleg összehasonlítva egy másik szezonban végzett vizsgálattal és/vagy a panaszidőszak alatti FeNo méréssel. Az évelő asztma itt is jelen lehet, a hideg évszakra összpontosítva, amely csak kisebb tünetekhez vezet. Sem az orvos, sem a beteg nem ismeri fel ilyennek, ami azt jelenti, hogy a betegség akadálytalanul előrehaladhat. Kétség esetén az inhalációs kortizon (ICS) terápiás kísérlete megerősítheti a gyanút, és mindenekelőtt javíthatja a fertőzésre való hajlamot.
Hajlam a fertőzésre
Sok évvel ezelőtt S. úr nem a légzőszervi megbetegedések vagy a légi problémák miatt mutatkozott be, hanem a fertőzésre való hajlam miatt. - Ha a társaságomban valaki köhög, hörghurutom van! - magyarázta. A tüdőfunkció és az allergiás vizsgálatok nem nyújtottak megbízható információt. Kipróbálás alapján megkezdték az ICS-terápiát, amelyet sikertelenség esetén újra le kell állítani. A két hónappal későbbi ellenőrzésen a beteg kijelentette, hogy "a társaságban mindenki köhög, csak én!"
Újra és újra előfordul, hogy az allergiás teszt negatívnak bizonyul, és nincs bizonyíték a gyanúra. A terápiás kísérlet ilyen esetekben indokolt és segíthet.
Védekező gyengeség a stressz miatt
Karácsony előtt H. asszony mindig megbetegedett egy légúti fertőzésben, amely rendszeresen az ágyhoz szorította. Ezt a fertőzést gyenge immunrendszernek tulajdonította a munkahelyi túlmunka és az ebből fakadó fizikai kimerültség miatt.
Az anamnézis allergiát mutatott ki a házi poratkákra, ami eddig nem vezetett releváns panaszokhoz, ezért a terápiát nem tartották szükségesnek. A fertőzés iránti hajlam itt igazolta. A tüdőfunkció vizsgálata és a FeNO mérése nem feltűnő eredményeket adott.
Az ICS-szel végzett terápiás kísérlet a hideg évszakra megerősítette a fertőzésre való hajlam helyes feltételezését a házi poratka allergiában. A következő években nem voltak fertőzések.
Az allergia kiterjesztése a diagnózis figyelmen kívül hagyásával?
Az 1960-ban született L. úr egy csere során fertőzéssel jelentkezett. Azt mondta, hajlamos a légúti fertőzésekre.
A kórtörténet és a vizsgálat nem mutatott a fertőzés tipikus jeleit. Fej- és testfájdalmak hiányoztak. A torokgyűrű normális volt, és az orr légzése csak kissé akadályozott. A fülhallgatózás utáni köhögési és zihálási vágy azonban szúrta a fülünket. Mivel a zihálás, mint tipikus másodlagos légzési zaj, "csak" hallható az allergiában szenvedőknél és a dohányosoknál!
A beteg az allergiával kapcsolatos kérdésre nemleges választ adott. Különleges kérdésre azonban jelezni tudta, hogy az orrlégzés egész évben akadályozott, különösen reggel, amikor felkel. A "keresztellenőrzés" - a panaszok eltűnése 800-1000 méter felett a tengerszint felett. NN. - sajnos nem tudta megerősíteni a feltételezett diagnózist. A beteg nem emlékszik ilyen tartózkodásra.
A tüdőfunkciós vizsgálat a beteg gyenge együttműködése miatt nem volt alkalmazható, az évek során felsorolt diagnózisok megerősítik a periódusos asztma gyanúját a hideg évszakban.
Az 1997 - 2014-es években szinte évente ugyanazon évszakban rendszeresen előfordulnak ismétlődések, amelyeket ismételten obstruktív tanfolyam kísér. Az első években ezek az incidensek főleg a hideg évszakban fordulnak elő, de aztán egyre inkább a kora nyári hónapokban is (1. ábra). Ezeket a "légúti fertőzéseket" főleg antibiotikummal kezelték, hörgőtágító inhalációjával vagy anélkül, önmagában vagy ICS-sel és mukolitikus szerekkel kombinálva.
Az ICS plusz LABA (hosszú hatású béta agonista) terápiájának kísérlete az enyhe allergiás asztma feltételezett diagnózisával azonnal a tünetek mentességéhez vezetett.
Sajnos az allergiás asztma rendellenességeit itt nem ismerték fel. A "fertőzések felhalmozódása" az év azonos időszakában mindig allergiára utalhat!
Hiányzó fertőzés jelei a köhögési ingerrel és a sípolással az auskultáció során, időszakos vagy akár egész éves asztmára utalhatnak. Az anamnézis itt alátámasztja a gyanút. Eleinte a tünetek csak a hideg hónapokban jelennek meg, jelezve a házi poratka allergiáját. Később a fű kivirágzásakor is jelen vannak, és félelmet keltenek abban, hogy itt kialakulhat az allergia kiterjedése.
Talán az asztma korrekt terápiája gyulladáscsökkentő inhalációs terápiával és deszenzitizálással megakadályozhatta annak terjedését. És ebben az esetben is a terápiás kísérlet megerősíti a gyanút.
Hiányzó vagy elégtelen információ? Rossz betartás?
Az 1947-ben született S. úr a téli hónapokban körülbelül tíz éve köhögött és tüsszentett. Nem tudta megadni a diagnózis után felállított diagnózist, legyen szó asztmáról vagy COPD-ről. Enyhe panaszok esetén DA-n keresztül kell belélegeznie a szalbutamolt (SABA), intenzívebb panaszok esetén pedig lemezen keresztül a szalmeterol/flutikazon kombinációját.
A nagyapa asztmás volt, az apa allergiás. Könnyű volt a poratka asztmára gyanakodni. Az elmúlt tíz év téli hónapjaiban fellépő köhögés és tüsszentés mellett, amelyek jellemzően szeptemberben kezdődnek, mindig reggel az orrlégzés zavartságával ébred. Konkrét kérdésre megerősíthető, hogy a panaszok a téli vakáció során lényegesen jobbak voltak, sőt hosszabb tartózkodás alatt teljesen eltűntek.
Ebben az esetben szinte biztosan allergiás a periódusos asztmával rendelkező házi poratka a téli hónapokban. A biztonság kedvéért a gyanút allergiás vizsgálattal kell megerősíteni.
terápia
A házi poratka allergia akut terápiája az ICS belélegzéséből áll a téli hónapok idejére. Rendszeres és helyes belégzéssel szinte biztosan nem lesz szükség a SABA (szalbutamol) kezelésére.
Ha az ICS és a LABA kombinációjára van szükség, akkor a formoterolt lehet előnyben részesíteni LABA-ként a szalmeterol helyett. A gyors hatású formoterol az egyetlen LABA, amely a RABA-hoz (gyors hatású béta-agonistához) tartozik, így az ICS és a RABA kombinációja szükség esetén inhalálható is.
A SABA további előírása az akut/igény szerinti terápiára ebben a feltételben elhagyható, és egyszerűsíti a terápiát. Fontos továbbá a beteg és a partner ágyának bekerítése! A matracok és az ágyneműk takarói engedik a nedvesség átjutását, de megakadályozzák, hogy a beteg kapcsolatba kerüljön a házi poratka ürülékével. Ezek a fedezetek orvoslásként és segélyként felírhatók az egészségbiztosítók költségére.
Desensibilizáció
Az idős korban figyelembe veendő rizikófaktorok esetében a deszenzitizálás idősebb betegeknél is ígéretesen elvégezhető.
Aki először köhögéssel és köpet nélkül köhögve gondol egy potenciálisan allergiás diatézisre, és csak akkor gondol a fertőzésre, ha ezt kizárták, nagyszámú sikertapasztalatot szerezhet a betegeknél a gyakorlatban!
Összeférhetetlenség: A szerző tanácsadásért és előadásokért díjat kapott az Aerocrine, a Bayer, a Berlin-Chemie és a Novartis részéről.
Megjelent: A háziorvos, 2017; 39 (20) 60-64. Oldal