Terápiás lehetőségek cukorbetegségben és krónikus előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél - Journal
Terápiás lehetőségek cukorbetegségben és krónikus előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél
Dr. Georgiana Diţu1,5, munkavezető. univ. Dr. Anca Pantea Stoian2,5, asszisztens univ. Dr. Roxana Adriana Stoica 2.5, egyetemi docens Dr. Silviu Piţuru 2.6, Assoc. Dr. Andra Suceveanu4,7, Assoc. Dr Cornelia Niţipir, 2,8, Liliana Florina Andronache2,9, Dr Grigorina Mitrofan1,5, Prof. univ. Dr. Cristian Serafinceanu 2.5
1 „Paul Paulescu” Intézet, Bukarest, Románia, 2 „Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bukarest, Románia, 3 Elias Sürgősségi Kórház, Bukarest, Románia, 4 Orvostudományi Kar, „Ovidius” Egyetem, Konstanca, Románia, 5 Cukorbetegség, táplálkozás, Anyagcsere-betegségek, 6Szakmai szervezés és orvosi gyakorlat - Műhiba, 7Gasztroenterológia, 8Onkológia, 9Külföldi nyelvek
Beérkezett: 2018.4.3. • Közzétételre elfogadva: 2018.05.21
A 2-es típusú cukorbetegség a krónikus vesebetegségek egyik vezető oka. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek cukorbetegségének terápiás lehetőségei korlátozottak a glomeruláris szűrés csökkent sebessége és az antidiabetikus szerek társulásának ebből következő kockázatai miatt.
Ez a cikk bemutatja a 2-es típusú cukorbetegségben és krónikus vesebetegségben szenvedő betegek terápiás kezelésének szempontjait, akiknél az orális antidiabetikumok már nem voltak lehetőségek, és akik az inzulinterápia és az életmódváltás megkezdése után jelentősen javultak. anyagcsere paraméterek.
Kulcsszavak: cukorbetegség, krónikus vesebetegség, antidiabetikus terápia
ORVOSI GYAKORLAT
KLINIKAI Leckék
Terápiás lehetőségek cukorbetegségben és előrehaladott stádiumú krónikus vesebetegségben
A 2-es típusú diabetes mellitus a krónikus vesebetegségek egyik vezető oka világszerte. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a cukorbetegség kezelésének terápiás lehetőségei korlátozottak a csökkent glomeruláris szűrési sebesség és az ezt követő antidiabetikus szerek kockázatai miatt.
Ez a cikk bemutatja a 2-es típusú cukorbetegség terápiás kezelését egy olyan nőnél, akinek krónikus vesebetegségét diagnosztizálták. Az orális antidiabetikus szerek már nem voltak lehetőségek számára, és az inzulinkezelés és az életmód módosítása után a metabolikus paraméterek jelentősen javultak.
Kulcsszavak: diabetes mellitus, krónikus vesebetegség, antidiabetikus terápia
Bevezetés
Világszerte a 2-es típusú cukorbetegség (2-es típusú cukorbetegség) a krónikus vesebetegségek (CKD) egyik vezető oka (1,2). A terápiás célokat nehéz lehet elérni a csökkent glomeruláris szűrési sebesség adta korlátozott kezelési lehetőségek miatt. A legfontosabb mellékhatás a hipoglikémia. Másrészt a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kedvező glikémiás kontrollja elengedhetetlen a szövődmények (mikrovaszkuláris és makrovaszkuláris) kockázatának csökkentése és a BCR progressziójának csökkentése érdekében (3,4). Fontos korlátozások vonatkoznak a tiazolidindion, metformin, szulfonilureák, GLP-1 agonisták és SGLT2 inhibitorok alkalmazására a BCR DM-hez való kapcsolata kapcsán (5-7).
Esetleírás
62 éves, nyugdíjas (tanár), vidéki térségből származó, diabéteszes öröklődésű (apjának 2-es típusú cukorbetegsége volt), makroszóma magzatával (4100 g), akit 2008 óta evolúcióban 2-es típusú cukorbetegség ismert, jelenleg kezelik orális antidiabetikumokkal együtt a bukaresti „NC Paulescu” Intézet diabétesz klinikáján mutatták be.
A kórházi kezelés okai a következők voltak: magas glikémiás értékek, enyhe hipoglikémia reggel 10 óra körül azokon a napokon, amikor gliklazidot ad be, de az alsó végtagok "zoknijában" kétoldalúan, túlnyomóan éjszaka elhagyja a reggelit és a paresztéziákat.
A beteg nem tartja be az étrendjét, és mozgásszegény életmódot folytat. III. Fokozatú magas vérnyomás (2007), iszkémiás szívbetegség - torna angina (2013), krónikus pyelonephritis, visszatérő húgyúti fertőzések, hiperkoleszterinémiával járó diszlipidémia (2008), I. fokú elhízás, kolecisztektómia (2013).
Az utolsó ajánlott kezelési rend 100 mg metformin, 2 cp/nap, gliklazid 60 mg 2 cp/nap, atorvastatin 10 mg, 1 cp/nap és 1,5 mg, 1 cp/nap indapamid.
Asztal 1. A metabolikus egyensúlyt, a vesefunkciót és a kezelést meghatározó paraméterek értékei a beteg történetében
| Az év | |||||||
| Paraméter | 2008 | 2013 | 2015 | 2016 | |||
| Böjt vércukorszint | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Étkezés utáni vércukorszint | * Mister. | 198 | * Mister. | * Mister. | |||
| G (kg) | 89 | 84. | 89 | 93 | |||
| BMI (kg/m 2) | 31.52 | 29.76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| RFG (ml/perc) | 60 | 60 | * Mister. | Uram | |||
| Teljes koleszterinszint | 224 | 198 | * Mister. | 258 | |||
| Ajánlott terápiabonyolult | |||||||
| metformin | 2g/nap | ||||||
| gliklazid | 60mg/nap | 120 mg/nap | |||||
A klinikai vizsgálat során 168 cm magasság, súly 93 kg, BMI 32,95 kg/m2, hasi kerület 102 cm, BP = 130/75 Hgmm, AV = 86 ütés/perc, paresztézia a "zokniban", csökkent termikus és fájdalmas érzékenység az alsó végtagok szintjén kétoldalúan, egyéb változások nélkül.
A laboratóriumi biológiai vizsgálatok 236 mg/dl éhgyomri vércukorszintet, HbA1c 9,7% -ot, összkoleszterin = 245 mg/dl, LDLc = 157,6 mg/dl, triglicerideket = 287 mg/dl, HDLc = 39 mg/dl dl (10 mg/nap atorvasztatinnal kezelve), szérum kreatinin = 1,5 mg/dl, eRFG (MDRD) = 35 ml/perc/1,73 m2, vizeletalbumin/kreatinin arány = 51 mg/g krém/nap, steril vizelettenyészet.
A szemfenék vizsgálatát végeztük, amely igazolta a középső nem proliferatív diabéteszes retinopathia jelenlétét mindkét szemben.
A boka-kar index kétoldali értéke 1 volt.
A laboratóriumi elemzéseket a paraklinikai vizsgálatokkal alátámasztva ebben a betegben mikrovaszkuláris szövődmények jelenlétét találtuk: középső nonproliferatív diabéteszes retinopathia, disztális szimmetrikus érzékeny diabéteszes polineuropátia és krónikus vesebetegség G3bA2 KDIGO (RFG = 42ml/perc/1,73m2) és (diab krónikus pyelonephritis hátterében).
A bemutatott eset egy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő orális antidiabetikummal kezelt, glikémiás változékonyságú, elhízással és aterogén diszlipidémiával társuló gyenge glikémiás kontroll (HbA1c 9,2%), mikrovaszkuláris szövődményekkel (polineuropátia és diabéteszes retinopátia) mutat be (iszkémiás szívbetegség), amelyben 35 ml/perc/1,73 m2 eRFG-értéket detektáltak.
Az előrehaladott krónikus vesebetegség által komplikált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a kezelési lehetőségek viszonylag korlátozottak, és az ilyen esetek kezelése igazi kihívást jelent az orvosok számára (7, 11-13). Ezért sürgősen szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek igazolhatják az új orális és injekciós antidiabetikumok biztonságosságát előrehaladott vesebetegség esetén.
Egy másik probléma az inzulinkezelés megkezdésének klinikai tehetetlenségéből adódik. Ennek oka gyakran mind a beteg, mind az orvos. Ebben az összefüggésben a pszichológiai értékelés és tanácsadás jelentős szempont, amelynek részét kell képeznie a diabéteszes beteg integrált irányításának. Az orvos gyakran úgy dönt, hogy késlelteti az inzulinkezelés megkezdését, éppen azért, mert a beteg nem engedelmeskedik, szorong, másrészt a járóbeteg-osztályon a konzultációk ideje nem elegendő a szükséges terápiás oktatáshoz. Ezenkívül gyakran nem létezik a pszichológus, akinek a kibővített interdiszciplináris csoport tagja kell, hogy legyen.
Az ápoló és a dietetikus néhány órás oktatásban segíthet a páciensnek a vércukorszint megfelelő ellenőrzéséről, az egészséges életmód elfogadásáról és a táplálkozási beavatkozásról (9, 10). Sajnos mind az oktató, mind a dietetikus nem található a járóbeteg-osztályon, leggyakrabban még a speciális orvosi klinikákon sem, ezért az oktatás ezen aspektusai az orvos felelősségévé is válnak, aki túl kevés figyelmet fordít más elemekre. alapvető változások, amelyek gyökeresen megváltoztathatják a betegség lefolyását (10, 12, 13).
Összeférhetetlenség: nem létezik
Köszönetnyilvánítás: Minden szerző egyenlő mértékben járult hozzá ehhez a cikkhez
Bibliográfia
ORVOSI GYAKORLAT
KLINIKAI Leckék
Terápiás lehetőségek cukorbetegségben és előrehaladott stádiumú krónikus vesebetegségben
Bevezetés
Esetleírás
A beteget, egy 62 éves, nyugdíjas nőt, volt tanár a vidéki térségből, örökletes cukorbetegségben (az apának T2DM volt), makroszóma magzatával (4100 g) T2DM-t diagnosztizáltak tíz évvel a jelenlegi felvétel előtt, egészen addig, amíg orális antidiabetikumok kezelését követte. A tájékoztatott beleegyező nyilatkozat aláírása után felvették az Országos Cukorbetegség, Táplálkozási és Anyagcsere Betegségek Intézetének „NCPaulescu” cukorbetegség klinikájára, Bukarestbe, Romániába, megnövekedett glikémiás értékeket, reggel enyhe hipoglikémiát követelve (a gliklazid beadása kapcsán és reggeli kihagyás) és tipikus alsó végtagok bilaterális paresztézia, éjszakai túlsúlyban. Érdemes megemlíteni, hogy a beteg nem felelt meg a táplálkozási ajánlásoknak; mozgásszegény életmódot folytatott, és szándékosan elutasította az inzulinterápia megkezdését, ami megnehezítette az alapbetegséget. Személyes kórtörténetéből megemlítette: harmadfokú artériás hipertónia (2007), ischaemiás szívbetegség - erőfeszítéses angina (2013), krónikus pyelonephritis, visszatérő húgyúti fertőzések, hyperlipoleszterinémiával járó dyslipidaemia (2008), első fokú elhízás, kolecystectomia (2013) ).
Az utolsó ajánlott kezelési séma a metformin 100 mg 2 cps/nap, a gliklazid 60 mg 2 cps/nap, az atorvastatin 10 mg 1 cp/nap és az indapamid 1,5 mg 1 cp/nap.
Az 1. táblázat a metabolikus egyensúlyra, a vesefunkcióra és a kezelésre vonatkozó néhány paraméter diszkrét értékét mutatja be a beteg kórtörténetében.
A klinikai vizsgálat során a beteg súlya 93 kg volt, a BMI 32,95 kg/m 2, a hasi kerület 102 cm, a vérnyomás 130/75 Hgmm, a szívritmus 86 ütés/perc, „zokni” paresztézia, alacsony hő- és fájdalmas érzékenység mindkettő szintjén. alsó végtagok, további módosítások nélkül. A biológiai laboratóriumi vizsgálatok 236 mg/dl éhomi glikémiát, a HbA1c 9,7% -ot, vegyes diszlipidémiát (összkoleszterin 245 mg/dl, LDLc 157,6 mg/dl, trigliceridek 287mg/dl, HDLc 39 mg/dl) mutattak ki atorvasztatinnal kezelve. 10 mg/nap, nitrogén-visszatartó szindróma (szérum kreatinin 1,5 mg/dl, GFR (MDRD) = 35 ml/perc/1,73 m2), albumin/vizelet kreatinin arány = 51 mg/g kreatinin/nap, steril vizelet tenyészet. A szemfenék vizsgálata közepes non-proliferatív diabéteszes retinopathia jelenlétét mutatta ki mindkét szemben. A boka-kar index meghatározása kétoldalúan 1 értéket rögzített.
A laboratóriumi vizsgálati eredményeket a klinikai eredményekkel alátámasztva mikrovaszkuláris szövődményeket észleltek: közepesen nem proliferatív diabéteszes retinopathia, szimmetrikus disztális szenzoros diabéteszes polineuropátia és krónikus vesebetegség G3bA2 KDIGO (GFR = 42ml/perc/1,73m 2) vegyes etiológiájú: cukorbetegség krónikus pyelonephritis mellett
1. táblázat: A metabolikus egyensúly, a vesefunkció és a kezelés paramétereinek diszkrét értékei a páciens kórelőzményéből
| Év | |||||||
| paraméter | 2008 | 2013 | 2015 | 2016 | |||
| Böjt glikémia | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Étkezés utáni glikémia | * M.D. | 198 | * M.D. | * M.D. | |||
| W (kg) | 89 | 84. | 89 | 93 | |||
| BMI (kg/m 2) | 31.52 | 29.76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| GFR (ml/perc/1,73 négyzetméter) | 60 | 60 | * Mister. | Uram | |||
| Teljes koleszterinszint | 224 | 198 | * Mister. | 258 | |||
| Kezelés | |||||||
| metformin | 2g/nap | ||||||
| gliklazid | 60mg/nap | 120 mg/nap | |||||
* d.l. = hiányzó adatok * M.d. = hiányzó adatok
megbeszélések
A javasolt eset egy T2DM-ben szenvedő női beteget mutat be, akinek CKD-je (eGFR = 35ml/perc/1,73m 2), elhízás, aterogén diszlipidémia, mikrovaszkuláris (diabéteszes polineuropátia és retinopátia) és makrovaszkuláris szövődmények (koszorúér-betegség) társult. Orális antidiabetikumokkal kezelték, akiknél nem érte el a glikémiás kontrollt (HbA1c 9,2%).
Ennek a betegnek az optimális ajánlások olyan terápiás beavatkozást foglalnak magukban, amely a súlyos hipoglikémia elkerülése mellett biztosíthatja a HbA1c tartós csökkenését körülbelül 2% -kal (7-7,5%). Ez globálisan előnyös lenne, és a szív- és vesebiztonságot semleges/jótékony hatással lenne a lipidprofilra, a vérnyomásra és a testsúlyra, korlátozva a szövődmények kialakulását, a hiányzó/csökkentett káros hatásokat (elkerülve a súlyos hipoglikémiákat), és természetesen, amelyet a kezelés fokozott betartásának biztosítása (2. táblázat).
1. ábra Az éhomi glikémiás trend kórházi kezelés alatt az inzulinkezelés megkezdése után
A terápiás célokat a 2. táblázat foglalja össze. E célok szerint a következő ajánlásokat fogalmaztuk meg. A mozgásszegény életmód megváltoztatása legalább 150 perc/hét testmozgással, legalább három nap/hét elosztásban, két napnál nem hosszabb szünetekkel a gyakorlatok között (séta, kerékpározás és úszás).
Következtetések
Az előrehaladott krónikus vesebetegség szövődményeiben szenvedő diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében a terápiás lehetőségek viszonylag korlátozottak, és az ilyen esetek kezelése igazi kihívást jelent az orvosok számára (7, 11-13). Ezért sürgető szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek igazolhatják az új orális és injekciós antidiabetikumok biztonságosságát előrehaladott vesebetegség esetén. Egy másik probléma az inzulinkezelés megkezdésének klinikai tehetetlenségéből adódik. Gyakran a betegnek és az orvosnak is köszönhető. Ebben az összefüggésben a pszichológiai értékelés és tanácsadás jelentős szempont, amelynek részét kell képeznie a diabetes mellitusban szenvedő beteg integrált kezelésének.
Az orvos gyakran úgy dönt, hogy késlelteti az inzulinkezelés kezdetét, éppen azért, mert a beteg nem engedelmeskedik, szorong, másrészt járóbeteg alapon a konzultációk ideje nem elegendő a terápiás oktatáshoz. Ráadásul a pszichológus, akinek a kibővített interdiszciplináris csoport tagja kell, hogy legyen, gyakran nem létezik. A nővér és a dietetikus néhány órás oktatásban segíthet a páciensnek a pontos vércukorszint-ellenőrzésről, az egészséges életmód elfogadásáról és a táplálkozási beavatkozás végrehajtásáról (9–10). Sajnos mindkettő nem található meg a járóbeteg-rendelőintézetben, leggyakrabban még a speciális orvosi klinikákon sem, ezért az oktatás ezen aspektusai az orvos felelősségévé is válnak, aki ezért túl kevés figyelmet fordít más alapvető elemekre, gyökeresen megváltoztathatja a betegség alakulását (10, 13-14).
A hivatkozások megegyeznek a cikk román változatával.
Összeférhetetlenség: egyik sem
Fogadott: 2018. április 3
elfogadott: 2018. május 21
elismerés: Valamennyi szerző hozzájárulása egyenlő.