Thieme E-folyóiratok - DMW - német orvosi heti összefoglaló
Publikációs előzmények
Megjelenés dátuma:
2001. november 22. (online)
Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületben való beavatkozáshoz való hozzáállás (ez nem vonatkozik a fibromuscularis veseartéria-szűkületre) figyelemre méltó változáson ment keresztül az elmúlt években. Új beavatkozási módszerek, nevezetesen a veseartériák dilatációja stenteléssel vagy anélkül, valamint új diagnosztikai eljárások, kezdetben captopril szcintigráfia, később spirális CT és MRI angiográfia után az optimizmus szelleme támadt. A jelzés minden bizonnyal helytelenül és kritikátlanul tág volt. Néhány ellenőrzött vizsgálat ([1], [2]) eredményei megfordították az ingát, és a kezdetben túlzott optimizmus átadta helyét egy bizonyos terápiás nihilizmusnak. Az a véleményünk, hogy nem kell minden beavatkozást elvégezni minden bizonyított arterioscleroticus veseartéria-szűkület esetén, de józan klinikai ész mellett racionális indikációk kidolgozása is lehetséges, még akkor is, ha igaz, hogy nincsenek kontrollált prospektív eredmények.
A műtéti beavatkozás mellett az utóbbi években széles körben elterjedt a perkután transluminalis renalis artéria dilatáció (PTNA) stenteléssel. Műszakilag nagy százalékban sikeres ([3], [4]). Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület a generalizált arterioszklerózis részleges aspektusa, amely a vesékben nyilvánul meg. Újabb tanulmányok szerint azonban a progresszió aránya lényegesen alacsonyabb, mint korábban jelezték. Ezenkívül sajnos egyáltalán nem állnak rendelkezésre ellenőrzött adatok a non-invazív terápiák, különösen a lipidszint-csökkentés, a vérnyomás-szabályozás, a thrombocyta-gátlók stb. Hatásáról a veseartér szűkületének előrehaladására.
Két jelzést kell megvitatni az invazív eljárások esetében:
Terápia-refrakter magas vérnyomás és károsodott vesefunkció.
A holland DRASTIC tanulmány [1] kimutatta, hogy a PTNA (de az esetek többségében stent nélküli) nem kontrollálta a vérnyomást lényegesen jobban, mint a gyógyszeres kezelés a terápiás-refrakter hipertóniában szenvedő betegeknél. Három vérnyomáscsökkentő gyógyszer beadása után bekövetkezett normalizáció hiányában a magas vérnyomást terápiás-refrakternek minősítették. A jelzést azonban nagyon széles körűvé tették, vagyis szűkületet, amelynek lumenszűkülete legalább 50% volt. Az a tény, hogy a beavatkozásnak van értelme egyedi esetekben, azt a megfigyelést bizonyítja, hogy egyes esetekben a vérnyomás normalizálása csak azoknál a betegeknél volt elérhető, akiknek PTNA-ja volt. Mivel a vese hemodinamikájának jelentős károsodása elégtelen perfúzióval csak 70% -ot meghaladó lumen szűkület esetén következik be, úgy gondoljuk, hogy a javallatot csak súlyos veseartéria-szűkületben (szoros szűkület) szenvedő betegeknél kell korlátozni. A szűkület mértékének igazolásához a szűkületen keresztüli nyomásmérés vagy az MRT-angiográfiás áramlási profil mérése alkalmas.
1. táblázat: Perkután transzluminális renalis artéria dilatáció (PTNA) indikációi. Jelentős magas vérnyomás, refrakter az antihipertenzív többszörös terápiára, megerősített magas fokú (> 70% lumen szűkülettel) veseartéria-szűkület vagy bilaterális veseartér-szűkület, a kreatinin dokumentált gyors növekedésével vagy a tüdőödéma kritikus epizódjaival, különösen 60 évesnél fiatalabb betegeknél, ateroszklerotikus megnyilvánulás nélkül más vaszkuláris provinusokban valamint a duplex szonográfiai rezisztencia indexhez L80 (6)
A veseműködés fenntartására irányuló beavatkozás jelzése még kevésbé egyértelmű. A veseműködés károsodása általában csak kétoldalú szűkület esetén várható. Ezenkívül a legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy ha szűkület határozottan fennáll, akkor a csökkent vesefunkciót gyakran további veseelégtelenség okozza, amely a PTNA számára nem elérhető (pl. Koleszterinembólia, proteinuriaval járó glomeruláris károsodás, endotheliális diszfunkció) ([5]). Egy új, még publikálatlan utrechti tanulmány mutat rá utat, amely szerint a vesefunkció javulása csak akkor látható, ha a beavatkozást megelőző 12 hónapban egyértelmű kreatininszint-növekedést dokumentáltak.
Kétségtelen, hogy a beavatkozás indikációját úgynevezett "flash pulmonalis ödéma", azaz kritikus tüdőödéma jelenlétében adják meg, amely általában éjszaka bal oldali szívelégtelenség nélkül, a túlzott renin hatására jelentkezik éjszaka.
Az invazív eljárás indikációjának megállapításakor két szempontot kell figyelembe venni, amelyek a PTNA ellen szólhatnak: (a) A mellékhatások kockázata (például koleszterinembólia, a disszekció magas kockázata) és (b) korlátozott várható élettartam az érrendszeri más tartományokban az arterioszklerotikus szövődmények következtében. A PTNA általam ésszerűnek tűnő indikációkat az [1. táblázat] foglalja össze.