Thieme E-folyóiratok - zsigeri sebészet absztrakt
Publikációs előzmények
Megjelenés dátuma:
2007. december 20. (online)
1. kérdés: Egy 60 éves beteg bemutatkozik önnek, és szeretné, ha egy vastagbélrák-szűrést animációs televíziós kampány keretében végeznének. A családi kórtörténet gyengéd, a beteg tünetmentes. Hogyan nézhet ki ez az elővigyázatosság?
A megelőzést 50 éves kortól kell kezdeni. A szűréshez jelenleg ajánlott a kolonoszkópia, a sigmoid videoszkópia és az okkult vér székletvizsgálata, más néven FOBT. A kolonoszkópia felülmúlja a többi módszert. Ha csak egy Sigmo videomásolat mellett döntenek, ezt össze kell kapcsolni egy éves FOBT-val. A FOBT önmagában egy lehetőség, ha a tükrözés elutasításra kerül, és ezt évente el kell végezni. További lehetőségek a virtuális CT/MRI kolonográfia és az immunológiai alapú szűrési módszerek. Ez utóbbiak jelenleg is tesztelés alatt állnak, vagy főleg pénzügyi okokból nem érvényesültek jelentős fölény nélkül.
2. kérdés: A páciens kolonoszkópiát hajt végre, amely egy 2 cm átmérőjű széles alapú polipot tár fel a felszálló vastagbélben, amelyet nem lehet teljesen eltávolítani. A szövettan feltárja a tubuláris adenoma egyes részeit.
Milyen további intézkedéseket javasol a betegnek, és ezt hogyan igazolja?
A karcinómák körülbelül 90% -a adenomákból származik. Mivel minden adenoma esetében fennáll a degeneráció veszélye, a szövettanra való hivatkozással toto-t kell kivágni. A degeneráció valószínűsége többek között. méretétől és szövettani típusától függően. A legalacsonyabb a degeneráció valószínűsége például 1 cm alatti csőszerű adenomákkal, itt 0,4% körüli, a legnagyobb a villás adenómákkal, amelyeknél ülő növekedési forma van és 4 cm-nél nagyobbak - ebben az esetben akár 70% felett.
Normális esetben az endoszkópos nyálkahártya-reszekció elegendő az eltávolításhoz, ha teljes eltávolítás lehetséges, különben az adenomát egészséges egyénekben makroszkóposan lokálisan kell kimetszeni kolotomiával, vagy szegmensreszekcióval kell eltávolítani.
a) a vastagbélrák kialakulásának egyéb kockázati tényezői és
b) néhány adat az epidemiológiáról, a lokalizációról és a szövettanról!
4. kérdés: Melyek a vastagbélrák a) tünetei és b) szövődményei
A tünetek nem specifikusak, és csak későn veszik észre őket, gyakran a diagnózis idején már nyirokcsomók vagy távoli áttétek vannak jelen. Meg kell említeni a vérszegénységet, a székletben lévő vért vagy a végbél vérzését, a széklet szabálytalanságait, a tenesmákat, az ileus állapotokat (nagyon későn) és a B-tüneteket, például a teljesítmény kanyarodását vagy a fogyást. A szövődmények lehetnek ileus, vérzés és ritkábban a bél perforációja vagy a fistula kialakulása.
5. kérdés: Röviden ismertesse a vastagbélrák UICC-stádiumát!
Az I. szakasz a tumor korlátozásának felel meg a submucosa (T1) vagy a muscularis propria (T2) nyirokcsomó-áttétek nélkül. A II. Szakasz a T3-ról a T4-re terjed, vagyis a bélfalon túl, nyirokcsomó-áttétek nélkül is. Ezenkívül a pT3 kategóriát pT3a-ra, b-re, c-re és d-re osztják, az infláció mm-ben mért mélységétől függően. A III. Szakasz egy vagy több nyirokcsomó áttét jelenlétét, a IV. Szakasz távoli áttétek jelenlétét írja le.
6. kérdés: Milyen diagnosztikát végez a vastagbélrák reszekciója előtt?
A kórtörténet és a klinikai vizsgálat mellett biopsziával végzett kolonoszkópiának is rendelkezésre kell állnia pre-terápiás úton; Továbbá el kell végezni a has ultrahangját, valamint a mellkas röntgenfelvételét két síkban, és meg kell határozni a CEA-t. Ha a megállapítások nem egyértelműek, a has spirális CT-jét vagy MRI-t lehet elvégezni.
7. kérdés: Hogyan nézne ki a vastagbélrák elsődleges kezelési terve?
Vastagbél karcinóma esetén ezzel szemben z. Például a végbélrák esetében még nem hoztak létre neoadjuváns terápiás megközelítést, ezért először a helyi radikalizmusra kell törekedni. Ez vonatkozik a lokálisan előrehaladott daganatokra és távoli áttétekre is. Diffúz peritoneális carcinosis esetén egyedi döntést kell hozni. Kiemelt metasztatikus máj és határozottan tünetmentes primer daganat esetén kerülni kell az elsődleges daganat azonnali műtétjét a megnövekedett posztoperatív mortalitás és a sürgős szisztematikus kemoterápia idővesztesége miatt az elsődleges kemoterápia érdekében. Legkésőbb három kemoterápiás ciklus után azonban újra meg kell vitatni az elsődleges daganat műtéti indikációját.
8. kérdés: Írja le a vastagbélrák lokális és limfogén terjedését és ennek következményeit a műtétre. Hogyan néz ki ez a végbélrák esetén?
A vastagbél karcinómák túlnyomórészt körkörösen növekednek, és kezdetben metasztázisokat képeznek a perikolikus nyirokcsomókba. Ha 2 cm biztonsági távolság elegendő lenne az intramuralis tumor növekedésétől, akkor a regionális nyirokelvezetési terület túlmutat ezen a területen. A nyirokcsomó áttétek az ellátó artéria mentén terjednek. Ezért a bél reszekciójának mértékét az ellátó edények reszekciója határozza meg. Ha egy elsődleges daganat két központi ér között fekszik, mindkettőt központilag el kell távolítani a kétirányú nyirokelvezetés miatt. A reszekció mértéke a leszakadt edények ellátási területén alapul.
A végbélben a végbél artéria felső részéből származó nyirokelvezetés dominál. és az alsó mesenterialis artéria. Vezeték a végbél alsó részéből az Aa-n keresztül. A para-aorta nyirokcsomókhoz tartozó iliacae internae vita tárgyát képezi. A végbélrák biztonsági tartalékaként 5 cm-es biztonsági tartalékot, részleges mesorectalis kivágással kell a végbél felső harmadában lévő daganatoknál, és szövettani fokozattól függően legalább 2 cm-t alkalmazni a középső és az alsó harmadban lévő daganatoknál, itt a teljes mesorectalis excízióval (TME).
9. kérdés: Hogyan látja a laparoszkópia alkalmazását a vastagbélrák műtétjében?
Ugyanazokat a kritériumokat kell alkalmazni a laparoszkópos daganatok reszekciójára, mint a nyílt daganat reszekciójára. A nagy vizsgálatok legújabb metaanalízisei nem mutatnak lényeges különbségeket a nyitott és a laparoszkópos technika között a prognózis tekintetében, feltéve, hogy a betegpopulációt ennek megfelelően választják ki.
10. kérdés: Mit tud mondani a vastagbélrák prognózisáról?
A vastagbélrák 5 éves túlélési aránya nagymértékben függ a tumor stádiumától. Összesen 50-60%. A szövettani kórkép meghatározó. Az I. szakaszban ez jelenleg körülbelül 90-100%, a II. Szakaszban körülbelül 60-90%, a III. Szakaszban körülbelül 30-80% és a IV. Szakaszban körülbelül 15-20%. Összességében a máj áttét nélküli vastagbélrák R0-reszekciója után az 5 éves túlélési arány körülbelül 85%. Ezek a számok erősen központfüggőek.
11. kérdés: Milyen legyen a vastagbélrák utáni utókezelés és milyen tapasztalatok alapján?
A vastagbélrák kiújulásának 85% -a a műtétet követő első 5 évben jelentkezik. Az utókezelést ezért következetesen ebben az időszakban kell elvégezni.
Bár az I. és az R0 stádiumú reszekcióban a nyomon követés nem ajánlott, tekintettel az alacsony kiújulási arányra és a kedvező prognózisra, szem előtt kell tartani, hogy a metakronos másodlagos rák az összes korábban megbetegedett beteg 2-3% -ában fordul elő. Helyi kivágás után az I. szakaszban utókezelés is ajánlott, mivel a helyi kiújulás kockázata megnő. A IV. Szakaszhoz nincsenek nyomonkövetési ajánlások.
A nyomon követés fizikai vizsgálatból és anamnézisből áll, a CEA meghatározásával és a hasi ultrahanggal 6 havonta, legalább 2 évig, majd éves időközönként. A kolonoszkópia (esetleg sigmoid videoszkópia és rektoszkópia) 6 hónap és 3 év után ajánlott. A has számítógépes tomográfiáját, az endoszonográfiát (végbélrák esetén) és a hagyományos mellkas röntgensugarakat egyenként alkalmazzák.
11. kérdés: Hogyan látja a CEA jelentőségét a vastagbélrák daganatjelzőjeként az utókezelés összefüggésében?
A carcinoembryonic antigén CEA nem használható szűrővizsgálatokra, és nem tumorspecifikus. Az utókezelés részeként azonban ajánlott, hogy a CEA-t legalább 2 évig 6 havonta határozzák meg. Ha a CEA értéke megemelkedik a műtét után, ez további diagnosztikát igényel. Összességében azonban a CEA értelme az utógondozásban korlátozott. Tehát állítsa be a z értéket. B. Az összes kolorektális daganat 30% -a nem mentes a CEA-tól, és néhány normál preoperatív értékű beteg még a CEA növekedését is mutatja a posztoperatív módon. A CEA értékét növelheti dohányzás, májcirrózis és gyomor-bél traktus vagy a tüdő gyulladásos betegségei is.
Ennek ellenére néhány tanulmányban túlélési előny volt tapasztalható, amikor a CEA-t utókezelésben alkalmazták.
12. kérdés: Röviden vázolja az eljárást a vastagbélrák műtéte után, a tumor stádiumától függően?
Gyógyítóan reszekált I. és II. Stádiumú vastagbélrákos betegeknél az adjuváns kemoterápia általában nem javallt, néhány kivételtől eltekintve, mint pl. B. pT4 tumorok, G3 differenciálódás és sürgősségi műveletek után. A III. Szakaszban kemoterápiát kell végrehajtani. A IV. Szakaszban, azaz amikor távoli áttétek vannak, pl. B. A májmetasztázisokat legkésőbb 3 ciklus után egy elsődleges palliatív kemoterápia után ellenőrizni kell, hogy időközbeni remisszió esetén nem lehetséges-e metasztázisos reszekció egészséges egyéneknél. Ilyen fejlemény az esetek kb. 15% -ában várható.
Prof. Dr. med. Dr. H. c. W. Hohenberger
Sebészeti Klinika és Poliklinika · A Friedrich-Alexander Egyetem Erlangen-Nürnberg Egyetemi Klinikája