Trombocitaellenes agyi érrendszeri események - Online ZFA

Egy 75 éves cukorbeteg páciensnek, akinek ismert makro- és mikroangiopathiával járó inzulinra van szüksége, de pitvarfibrilláció és szívbillentyű-betegség nélkül, 2 kisebb stroke-ot szenvedett, miközben az utóbbi két évben tiklopidinnel gátolta a vérlemezke-aggregációt. Ezt a beteget orálisan kell antikoagulálni?

trombocitaellenes

Nem, mert a stroke kockázata ugyanaz marad (kevesebb iszkémiás, de több vérzéses stroke), és megnő a vérzés általános kockázata (balesetek, gyomor-bélrendszeri vérzések, sürgősségi műtéti beavatkozások): a kár egyértelműen nagyobb, mint a haszon. Az orális antikoaguláns kezelés szintén csökkentheti az életminőséget.

Javasolt azonban ismételten keresni az agyi ischaemia kardioembóliás okait (a szív trombusai). Ha a szívbetegség az embolikus ischaemia új oka a betegben, orális antikoagulációt javasolnak.

háttér

A stroke-ok, azaz a vaszkuláris okok nélküli, egyéb okok nélküli, gyorsan előforduló neurológiai fokális vagy globális hiány az esetek 80–85% -ában az agyszövet akut ischaemiájának, az esetek 15–20% -ában pedig agyi vérzésnek köszönhető. Az előbbieknek körülbelül 25% -a átmeneti ischaemiás roham (TIA), amelyekben a klinikai hiány értelemszerűen legkésőbb 24 óra múlva visszahúzódott [1].

A neurológiai rendellenességek (különösen az intracerebrális vérzés, de a subduralis haematoma, az agydaganatok, az arteriovenózus rendellenességek vagy az aneurysma) nem iszkémiás okainak kizárása után az ischaemia okainak keresése elengedhetetlen a racionális másodlagos profilaxis céljából. Az ischaemia lehet embolikus (pitvari trombusok pitvarfibrillációban, nyitott foramen ovale, veleszületett vagy szerzett szelephibák, mechanikus mesterséges szelepek, intraventrikuláris trombusok) vagy arterioscleroticusak a makroangiopátia (carotis stenosis, extracranialis agyi ellátó artériák boncolása és cerebrális cerebrális cerebrális vaszkuláris érrendszer (agyi mikroangiopathia magas vérnyomás, cukorbetegség, hiperkoleszterinémia és dohányzás esetén).

Keresési kifejezések/keresési lekérdezés (PICO = Népesség, Intervenció, Összehasonlítás, Eredmény)

Idősebb (75 éves), ismert makro- és mikroangiopátiában szenvedő cukorbeteg betegeknél, akik visszatérő TIA-ban vagy agyvérzésben szenvednek a thrombocyta-aggregáció gátlása alatt, de nincs pitvarfibrilláció és szívbillentyű-betegség (P), orális antikoagulációval (I) szemben a tiklopidinnel (th ) növeli a várható élettartamot, csökkenti az agyi érrendszeri események arányát és javítja az életminőséget (O)?

Keresési stratégia

Tiszta iránymutató kutatást végeztek. Megtaláltuk a kérdésre vonatkozó megfelelő állításokat olaszul (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida), németül (DEGAM, Német Általános Orvostudományi Társaság; AWMF, Tudományos Orvosi Társaságok Munkacsoportja), Skót (SIGN, Skót Intercollegiate Guidelines Network), USA (NCG, National Guideline Clearinghouse; Rockville, USA), kanadai (CMA Infobase, Canadian Medical Association), ausztrál (NHMRC, National Health and Medical Research Council Australia), Új-Zéland (NZGG, New Zealand Guidelines Group) és finn (The Finnish Medical Society Duodecim) Útmutató adatbázisok.

Kerestünk a német NVL-ben (National Care Guidelines), a brit NICE-ban (National Institute for Health and Clinical Excellence) és az USA USTFPS-ben (United States Task Force Preventive Services) is, de nem találtunk releváns állításokat kérdésünkre.

Eredmények

  • Kardioembóliás eredetű agyi ischaemia esetén az orális antikoaguláció fölénye a vérlemezke-aggregáció gátlásával szemben nem vitatott (I. bizonyítási szint, A ajánlási fokozat) [1–7].
  • Nem cardioemboli eredetű agyi ischaemia esetén az orális antikoaguláció a thrombocyta-aggregáció gátlásához képest csökkentheti a tiszta ischaemiás fekélyek kockázatát, de ezt az előnyt teljes mértékben ellensúlyozza az agyi vérzések megnövekedett száma [2]. A thrombocyta-aggregáció gátlása helyett orális antikoaguláció nem javasolt ezekben az esetekben (I. bizonyítási szint, A. ajánlási fokozat) [1–7].
  • Ha új iszkémiás események lépnek fel a thrombocyta-aggregáció gátlása közben, újra kell értékelni a patofiziológiát és a kiújulás kockázatát. Ha van embólia szívforrás, orális antikoagulációt kell végezni [2, 8]. Egyes orvosok orális antikoagulációt kezdeményeznek a visszatérő ischaemiás agyi események miatt, miközben gátolják a vérlemezke-aggregációt, még akkor is, ha nem mutatható ki cardioemboliás ok. Erre azonban jelenleg nincsenek megbízható, bizonyítékokon alapuló adatok (IV. Bizonyítási szint, nincs ajánlás) [5, 9].
  • Azt, hogy a dilatált kardiomiopátia és a bal kamra nagymértékben csökkentett ejekciós frakciója is minősíthető-e kardiogén embólia forrásoknak, jelenleg vizsgálják [2, 7]; de egyelőre nem jelenti az orális antikoaguláció abszolút indikációját.
  • Akár mellkasi aorta plakkjaival [1], akár az agyat ellátó extracranialis artériák bizonyított boncolásával [2, 5], vagy a TIA-k és a súlyos carotis stenosis szekvenciáinak crescendo szekvenciája a thrombarte riectomia előtt [5], az orális antikoagulációnak előnyei vannak a thrombocyta aggregáció gátlásához képest még nem világos (IV. bizonyítási szint).

megjegyzés

Erős adatbázis áll rendelkezésre, ezért egyértelmű ajánlás, hogy a thrombocyta-aggregáció gátlását és thrombocyta-aggregációt alkalmazzák a nem cardioemboli eredetű visszatérő agyi ischaemia esetén egyik sem végezzen orális antikoagulációt. Az iszkémiás tiszta sultsok kockázatának csökkentésének kis előnyét nemcsak az agyi vérzések megnövekedett száma, hanem a balesetek, a gyomor-bélrendszeri vérzések vagy a szükséges sürgősségi műtéti beavatkozások esetén bekövetkező megnövekedett halálozási kockázat még azt is jelenti, hogy a kár egyértelműen meghaladja az előnyöket. Az orális antikoagulációval járó romlott életminőség szintén nem jelentéktelen: állandó vérvizsgálatok és orvoslátogatások, félelem a fokozott vérzési kockázattól, ellenjavallatok és kölcsönhatások különböző más gyógyszerekkel, K-vitamin-szabályozott étrend.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy ismételten megvizsgálja az ischaemia okát visszatérő agyi események esetén: a betegek többsége polimorbid, és pitvarfibrilláció, szerzett szelephibák vagy egyéb embolia kockázatával járó egyéb rendellenességek bármikor visszatérhetnek.

1. Hensler S, Hoidn S, Jork K. Stroke, DEGAM 8. számú iránymutatás, S3 iránymutatás. Állapot: 2006, utolsó frissítés: 2010/2010 DEGAM, www.degam-leitlinien.de (hozzáférés: 2010. március 28.)

2. A Német Neurológiai Társaság irányelvei a Német Stroke Társasággal (DSG) együtt. Az agyi ischaemia elsődleges és másodlagos megelőzése. Iránymutatások a diagnózishoz és a neurológiai terápiához 2008. évi 4. átdolgozott kiadás, 654. o., Georg Thieme Verlag Stuttgart. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-075.htm (hozzáférés: 2010. március 28.)

3. SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore della Sanitá), Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana. Diagnózis e cura dell’ictus. Linea guida regionális. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ictus.pdf (hozzáférés: 2010. március 28.)

4. Skót Intercollegiate Guidelines Network. A stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegek kezelése: Felmérés, kivizsgálás, azonnali kezelés és másodlagos megelőzés. Számú iránymutatás 108., 2008. december. Www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf (hozzáférés: 2010. március 28.)

5. Az új-zélandi Stroke Alapítvány és az Új-Zéland irányelvek csoportja. Élet a stroke után: Új-Zéland iránymutatása a stroke kezelésére. A legjobb gyakorlat bizonyítékokon alapuló iránymutatása. 2003. november. Www.nzgg.org.nz/guidelines/0037/ACF291F.pdf (hozzáférés: 2010. március 28.)

6. Ausztrál Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC). Klinikai irányelvek az akut stroke kezelésére. National Stroke Foundation 2007. www.nhmrc.gov.au/_files_ nhmrc/file/publications/synopses/cp109.pdf (hozzáférés: 2010. március 28.)

7. American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) Írásbizottság a stroke és a tranziens ischaemiás támadásban szenvedő betegek stroke megelőzésére. Iránymutatások a stroke megelőzéséhez ischaemiás stroke-ban vagy átmeneti ischaemiás rohamban szenvedő betegeknél. Stroke 2008 május; 39 (5): 1647-52. Frissítés az AHA/ASA ajánlásokról a stroke megelőzésére stroke-ban és átmeneti ischaemiás rohamban szenvedő betegeknél. Stroke 2006. február; 37 (2): 577–617 (2008. májusában közzétett kiegészítés).

8. Iránymutatások és jegyzőkönyvek tanácsadó bizottsága (Victoria, Brit Columbia, Kanada). Agyvérzés és átmeneti iszkémiás támadás - kezelés és megelőzés. 2009. április 29. CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines (CPGs) Record Id: 10079; www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/stroke.pdf (hozzáférés: 2010. március 28.)

9. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. EbM irányelvek, bizonyítékokon alapuló orvoslás klinikák és gyakorlatok számára. 4. kiadás, 2008, Verlagshaus der Ärzte GmbH